李青 吳志堅(jiān) 雷瑜 何宗亮 白亞

【中圖分類號】R197.3【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1672-3783（2019）06-03--01

放棄出院，是指患者本人或其家屬明確要求放棄治療出院，且自愿承擔(dān)由此帶來的風(fēng)險，醫(yī)方表示準(zhǔn)許并為患者辦理了相關(guān)出院手續(xù)的情況。放棄出院是各級醫(yī)院及臨床醫(yī)生都可能會面臨的現(xiàn)實(shí)問題，體現(xiàn)著復(fù)雜的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)院管理、社會倫理、經(jīng)濟(jì)等多方面的綜合因素。放棄出院使患者的正常診療過程提前終止，可能造成病情反復(fù)，延緩康復(fù)，甚至死亡，為此分析放棄出院患者的病例臨床特點(diǎn)，對其病歷內(nèi)涵質(zhì)量進(jìn)行分析與思考，具有現(xiàn)實(shí)意義[1]。多年來，病歷質(zhì)控是醫(yī)療質(zhì)量管理的必備內(nèi)容，以往病歷質(zhì)控的重點(diǎn)在死亡病歷、投訴糾紛病歷、CD型病歷、項(xiàng)目病歷，而放棄出院病歷沒有被重點(diǎn)關(guān)注，為此，以“放棄出院患者的病歷內(nèi)涵質(zhì)量”為切入點(diǎn)，收集某院放棄出院的全部病歷，研究分析放棄出院病例的臨床特點(diǎn)，特別是通過探討放棄出院患者中止治療的原因，針對不足，提出對策，將醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)、環(huán)境、醫(yī)患溝通、宣教各方面的質(zhì)量內(nèi)涵聯(lián)系在一起，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 通過醫(yī)院信息系統(tǒng)，將放棄出院人數(shù)列為重點(diǎn)監(jiān)控的醫(yī)療數(shù)據(jù)之一，收集2017 年1 月1 日至2018年8 月31 日放棄出院病例共651例。

1.2 方法 根據(jù)患者標(biāo)識號（ID號）和住院次數(shù)在《病案質(zhì)量管理》軟件中調(diào)取病歷內(nèi)容， 查閱出院記錄中記載的患者出院原因， 選擇醫(yī)生認(rèn)為病情需要繼續(xù)住院治療而患者或家屬要求出院的患者進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

2017 年1月1 日至2018年8月31日放棄出院患者數(shù)為651例， 占同期出院患者的0.32%，均為患者或家屬要求出院或自動放棄離院， 其中經(jīng)治療患者，好轉(zhuǎn)率28.4%，未愈率42.9%、無效率15.3%，其他28.7%。

2.2 住院時間 共651例，住院時間24 小時入出院的143例（22%）， 1 天～ 3天出院的127例（19.5 %）， 4 天～ 7 天出院142例（21.8%）， 8 天～ 14 天出院113例（17.4%）， 15 ～30天出院83例（12.7%），30天以上出院43例（6.6%）

2.3 代理放棄治療簽署人? 所有患者放棄治療簽署人均為代理人，都不是患者本人。

2.4 全院放棄出院患者病種的分布 見表1

2.5 放棄出院后患者處置構(gòu)比 見表2

2.6 放棄出院患者醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì) 見表3

2.7 放棄出院中止治療的原因 見表4

2.8 放棄出院病歷書寫存在的問題 見表5

3 存在的問題

3.1 管理難題

在臨床工作中，醫(yī)生面對患方選擇放棄治療病例的處置，有時是個難題。在《侵權(quán)責(zé)任法》和相關(guān)衛(wèi)生法規(guī)中，都有保護(hù)患方的知情權(quán)、選擇權(quán)和決定權(quán)的規(guī)定。醫(yī)生拒絕患方放棄治療，也得不到法律的支持。放棄治療出院要得到倫理允許，有學(xué)者提出要遵循四條原則[2]：1.恪守科學(xué)認(rèn)定原則。需要經(jīng)過兩名以上的主任醫(yī)生做出明確診斷，認(rèn)為按照現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)發(fā)展水平，堅(jiān)持治療已經(jīng)沒有臨床治療意義，只能導(dǎo)致衛(wèi)生資源的浪費(fèi)和給患者帶來巨大的痛苦;2.尊重患方自主原則;3.堅(jiān)持恰當(dāng)干涉原則。醫(yī)生對患方所作出的不利于患者正常治療、護(hù)理的錯誤決策，有權(quán)干涉、制止;對患者出現(xiàn)有害于他人和社會健康權(quán)益的行為，有權(quán)按相關(guān)規(guī)定加以制止和糾正;4.遵循必要程序準(zhǔn)則。

3.2 醫(yī)療行為

3.2.1 現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)水平是患者放棄出院的主要原因

放棄出院患者為651人次，其中84.2%的患者因病情危重、現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)水平有限放棄出院， 說明醫(yī)療技術(shù)水平是患者選擇醫(yī)院的重要依據(jù)，醫(yī)院在發(fā)展學(xué)科建設(shè)、專家人才培養(yǎng)等方面應(yīng)努力打造出自己的品牌，提供精湛的醫(yī)療、護(hù)理技術(shù)， 加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)和?？平ㄔO(shè)， 提高醫(yī)院整體的診療水平，打造醫(yī)院品牌，以優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療技術(shù)留住患者。

3.2.2 放棄出院患者的病情多較為復(fù)雜和嚴(yán)重

此類患者起病急、病情重，醫(yī)生在接診第一時間應(yīng)當(dāng)全力診治患者，在病情穩(wěn)定后向患方詳盡交代病情。當(dāng)患方選擇放棄治療出院時，醫(yī)生態(tài)度審慎，醫(yī)生要把患者的疾病發(fā)展、治療預(yù)后的各種情況的可能性，向患方詳細(xì)介紹，反復(fù)評估病情，?？萍膊≌埾嚓P(guān)科室會診，醫(yī)生判斷患者病情，需要繼續(xù)住院治療而患者或家屬要求出院，上級醫(yī)生參與患方溝通，確認(rèn)患方完全知情，患方要規(guī)范簽署相關(guān)的醫(yī)療文件，同時要求醫(yī)院做好危重住院患者及家屬的健康教育和醫(yī)患溝通工作，使患方對疾病病程有一個正確的認(rèn)識，符合出院的條件時再出院，從而降低患者自動出院率。

3.2.3 放棄出院患者的住院時間短

放棄出院者中有63.3%的人住院時間在7 天以內(nèi)， 這就提示醫(yī)生與患者及家屬的溝通工作要從入院即開始， 介紹的內(nèi)容除了治療藥物和檢查外，還應(yīng)包括疾病知識和康復(fù)指導(dǎo)， 使患者及家屬了解相關(guān)知識， 更好的配合治療。

3.2.4 其他原因

3.2.4.1 患方因經(jīng)濟(jì)困難、醫(yī)療費(fèi)用較高，對治療缺乏信心等原因，要求放棄出院占4.76%

有文獻(xiàn)報(bào)道，在我國，患方選擇放棄治療的常見原因是無力承擔(dān)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。但隨著我國社會醫(yī)療保險的廣泛覆蓋，民眾醫(yī)療保障的提高，因醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重而放棄治療的患者將減少。

3.2.4.2 放棄出院回家終老是當(dāng)?shù)夭糠治Ｖ鼗颊叩泥l(xiāng)村民俗、傳統(tǒng)習(xí)慣。當(dāng)?shù)赜兴烙卩l(xiāng)外、不能回家安葬的習(xí)俗，受當(dāng)?shù)剞r(nóng)村傳統(tǒng)習(xí)俗的影響， 部分年老、危重患者自覺病情危重、療效甚微，不愿死在醫(yī)院內(nèi)，或其家屬因患者病情無法醫(yī)治而自愿要求放棄出院、回家終老，因而放棄治療是否完全符合患者本人的意愿，易引發(fā)爭議[4]。針對這種情況， 在尊重患方選擇的前提下，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)協(xié)助指導(dǎo)患者家屬做好臨終關(guān)懷， 盡可能減少患者的痛苦， 讓其平靜安詳?shù)碾x開人世。但對有治療希望而家屬自愿放棄出院回家者， 醫(yī)方應(yīng)給予勸阻。

3.2.5 醫(yī)患溝通欠缺占1.23%

隨著現(xiàn)有醫(yī)療環(huán)境的原因、醫(yī)患關(guān)系緊張，加之患方對本身疾病和診療方案、效果及預(yù)后缺乏一定的了解或存在一定的顧慮， 如果醫(yī)護(hù)人員缺乏耐心細(xì)致解釋，就容易使患方產(chǎn)生不信任感， 出現(xiàn)以各種理由要求出院。這就要求醫(yī)生要把患者的疾病發(fā)展、治療預(yù)后的各種情況的可能性，向患方詳細(xì)介紹，反復(fù)評估病情，?？萍膊≌埾嚓P(guān)科室會診，判定是否符合放棄治療標(biāo)準(zhǔn)，上級醫(yī)生參與患方溝通，確認(rèn)患方完全知情，患方要規(guī)范簽署相關(guān)的醫(yī)療文件[5]。

綜上所述，針對放棄出院的患者， 醫(yī)院通過加強(qiáng)健康教育和醫(yī)患溝通，合理用藥、合理檢查、合理收費(fèi)，降低平均住院日，減輕患者的負(fù)擔(dān)，創(chuàng)建自己獨(dú)特的服務(wù)文化，走品牌經(jīng)營之路，不斷提高服務(wù)質(zhì)量和相信醫(yī)院的實(shí)力，達(dá)到減少放棄出院的目標(biāo)，同時建議完善社會救助機(jī)制，包括政府的救助體系和社會慈善捐助，使部分有希望診治、經(jīng)濟(jì)困難的病人能得到及時救治，建立放棄出院服務(wù)水平，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)， 使患者相信醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)，患者的管理檔案制度，加強(qiáng)院內(nèi)核心制度管理，重視出院病情的觀察、判斷與治療，加強(qiáng)病情的溝通、解釋，知情簽字，盡量隨訪每位放棄出院患者，做好出院后的康復(fù)指導(dǎo)及后續(xù)處理等。總之，只有不斷提高醫(yī)療質(zhì)量， 改善服務(wù)態(tài)度， 改善醫(yī)院環(huán)境， 創(chuàng)造醫(yī)院品牌， 樹立醫(yī)院良好形象， 才是最終降低患者放棄出院的重要措施。

參考文獻(xiàn)

黃仁彬，吳志堅(jiān).要求出院放棄治療患者的病歷分析[J].醫(yī)療質(zhì)量管理體系建設(shè)與實(shí)踐，2018：743-748

陳曉陽.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：161-167

酒金霞.腦癱患兒放棄治療的原因分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，11（3）：81-82

肖健，嚴(yán)金海.關(guān)于代理放棄治療倫理依據(jù)的探析：由天津肛閉女嬰事件引發(fā)的思考[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：人文社會醫(yī)學(xué)版，2011，32（1）：27-28

許子彬，陸燕華.急診死亡病例放棄治療原因分析及臨床實(shí)踐[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：2013.10（34）：44-49