劉城 溫玉 王燕

【摘 要】目的：研究局部枸櫞酸抗凝和全身肝素化抗凝應(yīng)用在膿毒癥急性腎損傷患者CRRT（連續(xù)性腎臟代替治療）治療中的作用。方法：選取我院2017年2月至2018年9月收治80例膿毒癥急性腎損傷患者作為研究對象，按照抗凝治療方法的不同分為對照組（全身肝素化抗凝治療）和研究組（局部枸櫞酸抗凝治療），比較兩組患者治療前后腎功能和凝血相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果：治療后，研究組的腎功能改善指標(biāo)優(yōu)于對照組，研究組活化部分凝血酶原時間和凝血酶原時間均低于對照組，血小板計數(shù)多于對照組。結(jié)論：在膿毒癥急性腎損傷患者CRRT治療中，應(yīng)用局部枸櫞酸抗凝治療效果優(yōu)于全身肝素化抗凝，能有效地改變患者的腎功能，減少血液的流失，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】局部枸櫞酸抗凝;全身肝素抗凝;膿毒癥急性腎損傷;CRRT治療

【中圖分類號】R459.5【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）06-03--01

膿毒癥是創(chuàng)傷、燒傷、休克、感染等臨床急危重患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1]，也是引起膿毒性休克和多器官功能障礙綜合征的重要原因。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，連續(xù)性腎臟替代治療成為臨床重癥學(xué)科常用的治療手段，CRRT治療的重要過程是抗凝，臨床上常用的抗凝方法有局部枸櫞酸抗凝和全身肝素抗凝等，在最佳抗凝狀態(tài)下，使濾器延長使用壽命，減少血液的流失，且減低患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。本文將局部枸櫞酸抗凝和全身肝素抗凝在膿毒癥急性腎損傷患者CCRT治療中的臨床效果進行研究，現(xiàn)有關(guān)情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年2月至2018年9月收治80例膿毒癥急性腎損傷患者分為兩組，每組各40例，對照組男性21例，女性19例，年齡44至80歲，平均年齡（62.3±5.6）歲;研究組男性24例，女性16例，年齡43至79歲，平均年齡（61.9±5.4）歲，兩組患者性別和年齡等一般情況不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組和研究組均使用CRRT進行治療，將費森尤斯AV600S聚砜膜高通透析器作為使用濾器，采用頸內(nèi)靜脈或股靜脈作為血管通路，后稀釋方式輸入置換液，3000ml/h置換流量，置患者的溫度控制在37℃，血液的流速在150ml/min至180ml/min。對照組使用CRRT治療80次，治療過程中采用全身肝素抗凝，選用肝素鈉或低分子肝素鈣注射液，第一次使用抗生素的含量為1000～3000，抗生素維持量為4～12（kg.h）;研究組使用CRRT治療90次，治療過程中采用局部枸櫞酸抗凝，枸櫞酸鈉溶液作為抗凝血，枸櫞酸鈉泵速度開始使用時，依據(jù)血流速度設(shè)置為1.1至1.5倍，枸櫞酸輸入速度180-200ml/min，使用青山利康成品的血液濾過基礎(chǔ)置換液（4000ml），依據(jù)患者血氣分析及電解質(zhì)的情況進行增多或減少碳酸氫鈉和氯化鉀的劑量，根據(jù)濾器后游鈣水平調(diào)整枸櫞酸的輸入速度，目標(biāo)值濾前控制在0.25mmol/h至0.5mmol/h，濾后鈣控制在1.0-1.2mmol/L。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者治療前后腎功能和凝血相關(guān)指標(biāo)。腎功能指標(biāo)包括血尿素氮、血肌酐;凝血功能指標(biāo)包含活化部分凝血酶原時間、血小板計數(shù)和凝血酶原時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

利用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS20.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計并加強分析，用（）表示計量資料，組間差異用t進行檢驗，用（%）表示計數(shù)資料，組間比較用X2檢驗，P<0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)

經(jīng)研究，治療前，對照組和研究組腎功能指標(biāo)比較不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），經(jīng)過治療后，研究組的血肌酐和血尿素氮水平均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者凝血功能相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

膿毒癥急性腎損傷病死率高，根據(jù)病變部位和病因的不同，可分為腎前性、腎性和腎后性三大類[2]，臨床癥狀為尿量減少、液體平衡紊亂和氮質(zhì)血癥等，嚴(yán)重影響著人們的日常生活和學(xué)習(xí)。連續(xù)性腎臟代替治療是治療重癥患者的重要方法，廣泛應(yīng)用于膿毒癥急性腎損傷治療中。連續(xù)性腎臟代替治療采用每天24小時或接近24小時的一種長時間，利用對流或吸附等原理，連續(xù)性的體外血液凈化療法致以代替受損的腎功能[3]，使致病性生物分子和代謝產(chǎn)物進行清除，調(diào)節(jié)體液的酸堿和電解質(zhì)平衡，從而發(fā)揮腎器官的功能。連續(xù)性腎臟代替治療屬于一種外循環(huán)技術(shù)，要進行抗凝治療，常用的全身肝素抗凝在患者體內(nèi)代謝快，價格比較低，但會導(dǎo)致患者血小板損失，增大患者大出血的風(fēng)險。而局部枸櫞酸抗凝作為一種新的抗凝方式，可以減低患者出血的風(fēng)險，提高手術(shù)的成功率，使濾器的使用壽命延長。

在本次研究中，兩組患者在進行治療前的比較沒有明顯變化，不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，研究組的腎功能改善指標(biāo)優(yōu)于對照組，證明了連續(xù)性腎臟代替治療使用局部枸櫞酸抗凝有較好的臨床效果;在凝血功能的相關(guān)指標(biāo)中，治療后，研究組活化部分凝血酶原時間和凝血酶原時間均低于對照組，血小板計數(shù)多于對照組，說明局部枸櫞酸抗凝能減低出血風(fēng)險，使血小板的損傷變小。

綜上所述，在CRRT治療膿毒癥急性腎損傷患者，應(yīng)用局部枸櫞酸抗凝能有效地改變患者的腎功能，減少血液的流失，值得臨床推廣。

參考文獻

袁瑞， 帥維正， 李大偉， et al. 全身肝素抗凝與局部枸櫞酸抗凝對意外低體溫癥犬連續(xù)血液濾過復(fù)溫的影響[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志， 2016， 41（10）：813-818.

鄭鵬， 包磊， 王建江， et al. 濾過液血漿游離鈣濃度評價CRRT患者局部枸櫞酸鈉抗凝的可行性分析[J]. 江蘇醫(yī)藥， 2018， 44（10）：45-48.

林玉珍， 林銀花， 張麗珊， et al. ICU膿毒血癥患者接受連續(xù)腎臟替代治療中抗凝劑使用后凝血功能的變化及護理[J]. 嶺南現(xiàn)代臨床外科， 2016， 16（2）：242-245.