周舉 陽運(yùn)康 張利萍 孫遠(yuǎn)林 向飛帆 楊琨

胸鎖關(guān)節(jié)脫位臨床相對(duì)少見，通常由高能量間接暴力導(dǎo)致[1]，可分為前脫位和后脫位，以前脫位占多數(shù)[2]。對(duì)于胸鎖關(guān)節(jié)前脫位，既往多數(shù)醫(yī)生傾向于保守治療，近年隨著研究的深入，手術(shù)治療逐漸得到臨床醫(yī)生支持。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在有效內(nèi)固定基礎(chǔ)上同時(shí)修復(fù)關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶有利于胸鎖關(guān)節(jié)功能的最大恢復(fù)，并可減少并發(fā)癥發(fā)生[3]。

為了更好地完成內(nèi)固定，我們依據(jù)中國(guó)人胸鎖關(guān)節(jié)解剖標(biāo)本所測(cè)參數(shù)，設(shè)計(jì)并研制了一款新型胸鎖關(guān)節(jié)解剖鎖定鋼板。該鋼板由胸骨柄部、胸鎖關(guān)節(jié)連接部和鎖骨柄部組成(圖1a、圖1b)。鋼板整體厚2.0 mm、寬10.0 mm，并予圓角處理(圖1c、圖1d)。胸骨柄部下方可見1鎖定孔，其螺紋與鋼板呈110 °夾角；上方跨過頸靜脈切跡，弧形折返于胸骨柄后方，并于弧形處留有1鎖定孔，其螺紋與鋼板呈5 °夾角(圖1c)。在冠狀面上，胸鎖關(guān)節(jié)連接部與胸骨柄部的夾角為50 °，與鎖骨柄部的夾角為165 °(圖1d)。鎖骨柄部呈斜型，與胸骨柄部相比在矢狀面上稍后傾，以利于貼附鎖骨。鎖骨柄部包含數(shù)個(gè)加壓鎖定結(jié)合孔，可根據(jù)需要設(shè)計(jì)為4孔、5孔及6孔(圖1a)。針對(duì)解剖變異大者，亦可專門定制滿足要求的鋼板。該鋼板已獲得國(guó)家外觀專利(專利號(hào)：ZL 2016 3 0242227.7)、實(shí)用新型專利[4](專利號(hào)：ZL 2016 2 0541788.1)及發(fā)明專利(專利號(hào)：CN107693102A)。該鋼板材料為鈦合金，由常州華森醫(yī)療器械有限公司定制生產(chǎn)，見圖2。

圖1 胸鎖關(guān)節(jié)解剖鎖定鋼板設(shè)計(jì)圖及主要參數(shù) a. 冠狀面 b. 側(cè)面 c. 側(cè)面 d. 冠狀面

圖2 胸鎖關(guān)節(jié)解剖鎖定鋼板實(shí)物圖

本研究擬采用此胸鎖關(guān)節(jié)解剖鎖定鋼板并聯(lián)合韌帶重建應(yīng)用于胸鎖關(guān)節(jié)前脫位患者，觀察其治療效果，為治療該類疾病提供新方法。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～60歲；②經(jīng)X線攝片及CT三維重建確診為閉合性胸鎖關(guān)節(jié)前脫位；③新鮮胸鎖關(guān)節(jié)前脫位，受傷至手術(shù)時(shí)間不超過2周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胸鎖關(guān)節(jié)前脫位由腫瘤、感染等非創(chuàng)傷原因?qū)е抡?；②合并血?dú)庑丶把苌窠?jīng)損傷者；③存在手術(shù)禁忌證及拒絕手術(shù)者。

所有納入患者均對(duì)治療知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 入選患者情況

根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，于2015年1月至2018年1月選取西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科10例患者作為研究對(duì)象。其中男性7例，女性3例，年齡為(42.20±8.08)歲；受傷類型：高墜傷3例，車禍傷4例，壓砸傷3例；受傷側(cè)別：左側(cè)5例，右側(cè)5例?；颊吲R床表現(xiàn)為胸鎖關(guān)節(jié)處前凸畸形，可捫及一實(shí)性包塊；均為閉合性損傷，存在局部腫脹、疼痛，壓痛明顯，患肢活動(dòng)受限。所有患者Allman分型均為Ⅱ型，受傷至手術(shù)時(shí)間為(5.30±2.36)d。手術(shù)前以Rockwood評(píng)分[5]評(píng)價(jià)患者肩功能情況，評(píng)分為(5.30±1.16)分。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)方法

患者術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)均正常，能耐受手術(shù)，無絕對(duì)手術(shù)禁忌證，術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗菌藥。

全麻滿意后，患者取沙灘椅位，肩背部稍墊高，術(shù)區(qū)消毒鋪巾。于患側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)處作一斜型切口，逐層切開皮膚、皮下組織及筋膜，由淺入深，直至充分顯露胸鎖關(guān)節(jié)及周圍結(jié)構(gòu)。骨膜剝離器剝離鎖骨內(nèi)側(cè)端及胸骨柄骨膜，清除脫位關(guān)節(jié)內(nèi)血凝塊及破碎組織，探查關(guān)節(jié)盤、關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶受損情況。術(shù)中探查見：胸鎖關(guān)節(jié)脫位，鎖骨胸骨端移位于胸骨前上方；關(guān)節(jié)盤部分受損，胸鎖關(guān)節(jié)囊破裂，胸鎖前韌帶斷裂，胸鎖乳突肌胸骨頭部分損傷。術(shù)者修復(fù)關(guān)節(jié)盤，直視下撬撥復(fù)位脫位的關(guān)節(jié)，予以復(fù)位鉗及克氏針臨時(shí)固定。若胸鎖前韌帶斷裂或部分?jǐn)嗔?，則予肌腱線縫合修復(fù)；若胸鎖前韌帶止點(diǎn)撕脫，則需使用鉚釘或拉力螺釘固定韌帶止點(diǎn)以重建韌帶。選取強(qiáng)生公司5.0鉚釘擰入鎖骨近端，修復(fù)破損關(guān)節(jié)囊及胸鎖前韌帶，并將部分胸鎖乳突肌、關(guān)節(jié)囊縫合以強(qiáng)化。于關(guān)節(jié)前方放置胸鎖關(guān)節(jié)解剖鎖定鋼板，使其胸骨柄部與鎖骨柄部分別與胸骨柄及鎖骨骨面貼附；于鋼板干上鉆孔、測(cè)深，擰入1枚拉力螺釘，余同上擰入5枚鎖定螺釘。拔除克氏針，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)確認(rèn)胸鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，檢查后未見撞擊、卡壓及彈響。“C”臂X線機(jī)透視下見胸鎖關(guān)節(jié)復(fù)位滿意，兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)對(duì)稱，鋼板和螺釘位置良好。給予大量生理鹽水沖洗切口，逐層關(guān)閉切口，無菌敷料包扎。

1.4 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后24 h均常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物，前臂吊帶懸吊固定3周。術(shù)后6 h即可適當(dāng)活動(dòng)肘及腕關(guān)節(jié)，術(shù)后1周適當(dāng)行患肩被動(dòng)活動(dòng)，3周左右開始主動(dòng)鍛煉，6周后可基本恢復(fù)正?；顒?dòng)，3個(gè)月內(nèi)避免挑抬重物。

術(shù)后囑患者門診隨訪，隨訪時(shí)間9～15個(gè)月。隨訪時(shí)記錄患者肩功能的Rockwood評(píng)分及有無并發(fā)癥發(fā)生，并復(fù)查X線平片，觀察內(nèi)固定效果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用單因素方差分析進(jìn)行多組比較，組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利接受手術(shù)，術(shù)中復(fù)位滿意，鋼板、螺釘及鉚釘位置良好，未見血管神經(jīng)損傷?；颊咝g(shù)后包快消失，局部無凸起，疼痛明顯減輕。

患者全部進(jìn)入隨訪，隨訪時(shí)間為(12.05±1.19)個(gè)月，末次隨訪時(shí)均未去除內(nèi)固定，復(fù)查X線片示脫位復(fù)位滿意。所有患者均未出現(xiàn)鋼板失效、胸鎖關(guān)節(jié)再脫位、胸鎖關(guān)節(jié)疼痛及包塊等并發(fā)癥，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)良好。

術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪時(shí)患者肩關(guān)節(jié)Rockwood評(píng)分分別為(5.30±1.16)分、(8.20±0.79)分、(10.30±1.06)分、(13.40±1.26)分和(13.50±1.18)分(F=101.05，P<0.001)。與術(shù)前比較，術(shù)后3 d Rockwood評(píng)分明顯改善(t=6.539，P<0.001)；術(shù)后1個(gè)月評(píng)分較術(shù)后3 d有所改善(t=5.028，P<0.001)；而術(shù)后6個(gè)月較術(shù)后1個(gè)月明顯改善(t=5.942，P<0.001)；末次隨訪時(shí)與術(shù)后6個(gè)月比較評(píng)分無差異(t=0.183，P=0.857)。末次隨訪時(shí)患者肩功能評(píng)分優(yōu)8例，良2例，優(yōu)良率為100%。

典型病例：患者女，48歲，因高處墜落致左肩部及胸部疼痛伴活動(dòng)受限4 h入院。入院體格檢查見左胸鎖關(guān)節(jié)處前凸畸形，局部腫脹、疼痛，未見皮膚破損，關(guān)節(jié)間隙壓痛明顯，患肢活動(dòng)受限，左胸部按壓疼痛。術(shù)前Rockwood評(píng)分為5分，Allman分型Ⅱ型。入院后胸部X線攝片檢查及胸部CT三維重建提示“左側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)前脫位及左側(cè)肋骨多處骨折”。結(jié)合患者外傷史、體格檢查及影像學(xué)資料，診斷考慮為：①左側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)前脫位；②左側(cè)肋骨多發(fā)骨折。胸外科會(huì)診后建議肋骨骨折行保守治療。傷后第6天，患者于全麻下行左側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)前脫位切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、韌帶修復(fù)術(shù)及關(guān)節(jié)囊重建術(shù)?；颊呤中g(shù)順利完成，術(shù)后按時(shí)隨訪，末次隨訪時(shí)患者Rockwood評(píng)分為15分。見圖3。

圖3典型病例臨床及影像學(xué)圖片 a. 術(shù)前外觀，箭頭所示為左胸鎖關(guān)節(jié)處前凸畸形 b. 術(shù)前CT三維重建 c. 術(shù)前X線正位片示胸鎖關(guān)節(jié)脫位(箭頭處) d. 術(shù)中安置胸鎖關(guān)節(jié)解剖鎖定鋼板 e. 術(shù)中“C”臂X線機(jī)透視示脫位糾正，鋼板位置良好 f. 術(shù)后6個(gè)月X線正位片示鋼板位置良好，無松動(dòng)及斷裂 g. 術(shù)后6個(gè)月患者外觀未見明顯突起及包塊 h. 術(shù)后6個(gè)月患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好

3 討論

3.1 胸鎖關(guān)節(jié)及周圍韌帶解剖特點(diǎn)

胸鎖關(guān)節(jié)是唯一具有連接上肢與軀干作用的多軸關(guān)節(jié)，由鎖骨胸骨端、胸骨柄鎖切跡和第1肋軟骨上表面3部分組成[6]。相關(guān)研究顯示，胸鎖關(guān)節(jié)的兩側(cè)關(guān)節(jié)面并不完全匹配，形成外高內(nèi)低并向前稍突出的傾斜關(guān)節(jié)，加之胸鎖關(guān)節(jié)具有微動(dòng)特性，因而關(guān)節(jié)自身穩(wěn)定性不足[7]。但是，胸鎖關(guān)節(jié)有較堅(jiān)韌的關(guān)節(jié)囊及強(qiáng)大的周圍韌帶，這些結(jié)構(gòu)增強(qiáng)了關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，因而胸鎖關(guān)節(jié)脫位臨床較為少見。

胸鎖關(guān)節(jié)周圍韌帶包括胸鎖前韌帶、胸鎖后韌帶、鎖間韌帶和肋鎖韌帶[8]。其中，胸鎖前、后韌帶及鎖骨間韌帶均參與關(guān)節(jié)囊形成。胸鎖前、后韌帶由內(nèi)下向外上分別斜跨胸鎖關(guān)節(jié)，增加了關(guān)節(jié)囊的穩(wěn)定性。最新研究顯示，胸鎖后韌帶較前韌帶更為堅(jiān)韌，在預(yù)防胸鎖關(guān)節(jié)脫位中起主要作用[9]。肋鎖韌帶是由前、后2束纖維交叉組成的菱形韌帶，起于第1肋骨前內(nèi)側(cè)，止于外上方的鎖骨內(nèi)側(cè)端，具有防止鎖骨過度抬高及旋轉(zhuǎn)的作用[10]。鎖間韌帶覆蓋頸靜脈切跡，韌帶兩側(cè)均參與胸鎖關(guān)節(jié)囊形成，并連接雙側(cè)鎖骨內(nèi)側(cè)端，可避免鎖骨過度上抬。

胸鎖關(guān)節(jié)腔內(nèi)含關(guān)節(jié)盤，其下緣附于第1肋軟骨，可阻止鎖骨向內(nèi)上方脫位。關(guān)節(jié)盤使關(guān)節(jié)頭和關(guān)節(jié)窩相適應(yīng)，在相鄰關(guān)節(jié)面間起過渡、緩沖和穩(wěn)定的作用[11]。隨著對(duì)關(guān)節(jié)盤研究不斷深入，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，術(shù)中應(yīng)盡可能保護(hù)和修復(fù)破裂的關(guān)節(jié)盤以增加術(shù)后胸鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

3.2 胸鎖關(guān)節(jié)前脫位的治療

對(duì)于胸鎖關(guān)節(jié)前脫位的治療臨床醫(yī)生尚未達(dá)成共識(shí)。手法復(fù)位較為容易，因此早期以保守治療為主，但復(fù)位后存在固定困難，受損韌帶及關(guān)節(jié)囊無法修復(fù)，后期并發(fā)癥多等問題。一些學(xué)者認(rèn)為，部分AllmanⅡ級(jí)和Ⅲ級(jí)胸鎖關(guān)節(jié)脫位可考慮手術(shù)治療[12]，且首選切開復(fù)位內(nèi)固定，并于術(shù)中進(jìn)一步修復(fù)關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶[13]。

胸鎖關(guān)節(jié)脫位內(nèi)固定中應(yīng)用的器械種類繁多，均可達(dá)到一定的治療效果，但仍存在諸多不足，如：①克氏針張力帶固定術(shù)的固定效果遜于鋼板，易引起克氏針?biāo)蓜?dòng)、退針、游走等并發(fā)癥[14]；②鎖骨鉤鋼板存在抗旋轉(zhuǎn)性差、取出困難、鉤端易損傷胸骨后重要組織的缺點(diǎn)[15]；③胸鎖鉤鋼板手術(shù)復(fù)雜，安置或取出內(nèi)固定均較困難，且術(shù)中需極小心方可避免損傷胸骨柄后方組織[16]；④橈骨遠(yuǎn)端斜“T”型鋼板限制胸鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)性，且術(shù)中預(yù)彎處理可改變鋼板的力學(xué)性能[17]。

3.3 胸鎖關(guān)節(jié)解剖鎖定鋼板的優(yōu)點(diǎn)

我們研制的胸鎖關(guān)節(jié)解剖鎖定鋼板具有以下優(yōu)點(diǎn)：①易于貼附，無需預(yù)彎塑形，可直接安置固定；②預(yù)留多種鋼板模型，可根據(jù)患者情況及受傷類型選擇或定制相應(yīng)鋼板；③切口較小，不需過分暴露，可減少軟組織損傷；④操作方便，可減輕患者術(shù)中損傷及縮短手術(shù)時(shí)間，有利于關(guān)節(jié)囊和周圍韌帶修復(fù)及早期功能鍛煉；⑤該鋼板從多角度、多平面進(jìn)行螺釘固定，可實(shí)現(xiàn)三維立體固定，針對(duì)一些骨質(zhì)疏松患者也有較好的固定效果；⑥鎖定螺釘無需穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì)，可避免損傷胸骨后方重要器官，較其他術(shù)式更為安全。

3.4 胸鎖韌帶的修復(fù)與重建

胸鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性主要依賴于周圍韌帶，因此胸鎖韌帶的修復(fù)與重建十分重要。目前，胸鎖韌帶重建常采用縫線、自體肌腱或人工肌腱等材料。有學(xué)者報(bào)道，對(duì)3例患者分別于鎖骨內(nèi)側(cè)端與胸骨柄單皮質(zhì)鉆孔，采用縫線固定，均獲得滿意療效[18]。自體肌腱移植重建的供體主要取自掌長(zhǎng)肌肌腱、胸鎖乳突肌肌腱、股薄肌肌腱和半腱肌肌腱。Bak等[19]將自體掌長(zhǎng)肌肌腱用帶線錨釘連接至胸骨柄，然后穿過鎖骨和胸骨的皮質(zhì)骨隧道重建胸鎖關(guān)節(jié)，獲得較好療效。但是，單純自體肌腱移植重建固定的可靠性低于鋼板內(nèi)固定，不利于患者早期的功能恢復(fù)，且切取自體肌腱可能使供區(qū)功能受損。人工韌帶重建胸鎖關(guān)節(jié)是以后發(fā)展趨勢(shì)之一，但目前應(yīng)用仍相對(duì)較少。

本研究中患者胸鎖關(guān)節(jié)前脫位均為AllmanⅡ型，主要表現(xiàn)為胸鎖前韌帶損傷。如果存在胸鎖前韌帶斷裂或部分?jǐn)嗔眩瑒t需采用肌腱線縫合修復(fù)；若胸鎖前韌帶止點(diǎn)撕脫，則需使用鉚釘或拉力螺釘固定韌帶止點(diǎn)以重建韌帶。

3.5 對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的分析

隨著對(duì)關(guān)節(jié)盤、關(guān)節(jié)囊和周圍韌帶維持胸鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性作用的認(rèn)識(shí)不斷深入，多數(shù)學(xué)者主張術(shù)中盡可能一期修復(fù)。本研究采用胸鎖關(guān)節(jié)解剖鎖定鋼板內(nèi)固定，并行相應(yīng)韌帶修復(fù)重建，10例患者均得到較好恢復(fù)。術(shù)后3 d，患者肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分即得到明顯改善；隨著時(shí)間延長(zhǎng)，肩關(guān)節(jié)功能持續(xù)改善，于術(shù)后6個(gè)月時(shí)，10例患者肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均達(dá)到優(yōu)良；末次隨訪時(shí)，患者肩功能情況趨于穩(wěn)定。術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生。這些結(jié)果表明本研究采取的手術(shù)方法具有優(yōu)越性。

綜上，盡管本研究樣本量偏少，隨訪時(shí)間偏短，但從隨訪結(jié)果看，胸鎖關(guān)節(jié)解剖鎖定鋼板聯(lián)合韌帶重建治療胸鎖關(guān)節(jié)前脫位可達(dá)到復(fù)位滿意、固定牢靠、并發(fā)癥少、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好的效果，可作為處理胸鎖關(guān)節(jié)前脫位的新方法。