缺血性腦血管病(ICVD)是神經系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，具有易復發(fā)，易致殘和死亡等特點[1]，是導致人類死亡的三大主要疾病之一[2]。對缺血性腦血管病病人行血管重建術能改善局部腦血流供應，其中顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術(STA-MCA)是其中較為常用的術式之一[3]。手術前后全面、準確評估病人的腦血流情況對于疾病的治療和預后非常重要。CT灌注成像(CTP)是評價腦血流動力學的影像學技術之一，具有便捷、定量等特點。既往研究僅涉及運用CTP對手術前后的腦血流情況進行評價，而全腦CT灌注聯合4D-CT血管成像對手術前后腦血流情況的評價則罕見報道。本研究選取25例行顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術的病人，對手術前后的一站式動態(tài)容積CTA-CTP數據進行分析，探討其應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年10月—2018年10月在我院就診并行顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術的病人25例，其中男15例，女10例，年齡45～72(58.65±11.68)歲。臨床表現包括單側肢體無力、言語不清、理解能力下降、偏身感覺障礙、記憶力下降等癥狀。所有研究對象均在術前及術后1周內行Force開源CT一站式動態(tài)容積CTA-CTP檢查。所有病人均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 應用西門子第3代雙源CT(SOMATOM Definition Force；Siemens healthcare，Forchheim，Germany)容積螺旋穿梭114 mm掃描模式，掃描參數：管電壓80 kV，管電流40 mAs，球管旋轉時間為0.25 s/rot，矩陣512×512，視野35 cm，迭代重建(ASIR)30%，掃描層厚5 mm。雙筒高壓注射器以5 mL/s流率經肘前靜脈18～20 G 留置針注射碘海醇(370 mg L/mL)40 mL，隨后按同樣流率注射生理鹽水40 mL；注射對比劑后6 s開始連續(xù)動態(tài)掃描26次，掃描時間39.39 s。掃描范圍從顱底到頭頂，掃描范圍114 mm，有效輻射劑量為1.88 msv。

1.3 圖像處理 將原始數據傳至SiemensSyngo.via工作站進行處理。灌注參數圖由灌注軟件自動生成，包括：腦血流量圖(cerebral blood flow，CBF)、腦血容量圖(cerebral blood volume，CBV)、平均通過時間(mean transit time，MTT)、灌注時間(time to drain，TTD)、起始時間(time to start，TTS)以及達峰反應時間(TMax)。每個灌注參數圖由320幅層厚為0.5 mm的圖像組成，可以對灌注參數圖及4D CTA圖像做任意平面的重建，包括VR、MIP、MPR。分別在兩側大腦半球大腦前動脈供血區(qū)(額葉)，大腦中動脈供血區(qū)(部分額葉、顳葉、島葉、基底節(jié)區(qū))畫出ROI，并獲取各ROI的CBF、CBV、MTT、TTD、TTS、TMax。4D CTA觀察內容：顱內血管側支代償情況；擬行搭橋手術的顳淺動脈部位、走行及直徑；擬行搭橋區(qū)域大腦中動脈皮層分支情況；搭橋手術后吻合口通暢情況等。

2 結 果

2.1 全腦CT灌注參數值比較 所有病人均得到滿意的灌注圖像，全腦CTP檢查結果術前患側ROI的灌注參數值CBF較健側明顯減少(P<0.01)，MTT、TTD、TTS、TMax均較健側明顯延長(P<0.01)，CBV側與健側差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

術后患側病變區(qū)CBF較術前明顯升高(P<0.01)，MTT、TTD、TTS、TMax均較術前明顯降低(P<0.01)，CBV與術前相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表1 術前CTP所測患側與健側各灌注參數值的比較(±s)

表2 手術前后CTP病變區(qū)各灌注參數值的比較(±s)

2.2 4D-CTA灌注圖像分析 術前4D-CTA顯示6例單側頸內動脈閉塞，大腦中動脈主干(M1段)狹窄14例，閉塞11例，25例顳淺動脈的走行情況及管徑大小均顯示清晰，且走行及管徑大小未見明顯異常。術后4D-CTA顯示22例病人橋血管顯影良好，血管吻合口通暢，搭橋區(qū)域大腦中動脈皮層分支顯影良好(見圖1)。3例血管吻合口顯示不清。

病人，女，52歲，臨床診斷為右側頸內動脈閉塞，行右側顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術。圖1a～1f為術前頭部CTP檢查所見：右側顳頂葉及基底節(jié)區(qū)CBF較對側降低，CBV大致正常，MTT、TTD、TTS、TMax均明顯延長；圖2a～2f為術后頭部CTP檢查所見：與術前相比，病灶范圍縮小，CBF升高，MTT、TTD、TTS、TMax均縮短，CBV未見明顯變化；圖3a～3c為術后4D-CTA顯示：橋血管吻合口通暢，搭橋區(qū)域大腦中動脈皮層分支顯影良好(箭頭所指)

圖1典型病例4D-CTA灌注圖像

3 討 論

ICVD主要是由顱內外動脈狹窄或閉塞等因素造成的，對于頸內動脈系統(tǒng)狹窄或閉塞引起的ICVD，一般認為均應接受規(guī)范內科治療[4-5]，如果其治療效果不佳，且存在血流動力學障礙時可考慮行外科手術干預[6-7]。2009年Garrett等[8]對1985年—2007年國際上所發(fā)表的關于顱外-顱內動脈旁路移植治療閉塞性腦血管病文獻分析，得出由動脈粥樣硬化引起的閉塞性腦血管病病人，如果合并有嚴重的腦血流動力學障礙，將有可能從搭橋手術中獲益。因此評價病人是否存在腦血流動力學障礙，是實施顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術的關鍵所在。

正電子發(fā)射體層成像(position emission tomography，PET)、磁共振灌注成像(perfusion-weighted imaging，PWI)、數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)和經顱多普勒(trans-cranial Doppler，TCD)等檢查方法均可用來評價腦血流動力學[9-11]。Force開源CT是德國西門子公司2015年推出全球首創(chuàng)的最先進的CT設備，也稱“雙源Turbo Flash超炫速CT”，即第三代雙源CT，實現超大范圍80 cm功能成像，只需要50%常規(guī)劑量，既可完成一站式全器官灌注掃描和動態(tài)CTA(4D-CTA)圖像，能更安全而全面地獲取形態(tài)學和功能學信息。張麗紅等[12]在研究中CTP有效輻射劑量為5.89 msv。本研究中有效輻射劑量為1.88 msv，較前者明顯降低。

腦CTP常用的評價腦血流動力學的指標有6個，分別是CBF、CBV、MTT、TTD、TTS、TMax。根據文獻報道，TTD定位為MMT+TTS，較其他的血流灌注參數敏感性更高，能夠更好地評估腦缺血異常灌注的范圍。MTT測量血液流經腦實質的時間，是灌注壓的指標；TMax反應對比劑到達組織的峰值時間，MTT、TTD和TMax的延長反映了血流灌注路徑的延長和血流緩慢。頸內動脈系統(tǒng)狹窄或閉塞時，灌注區(qū)腦血流下降，缺血遠端腦血管擴張，血流速度減慢，此時CBF下降，MTT、TTD、TTS及TMax延長，CBV正常或上升，這種不匹配的情況反映了腦缺血后腦組織的自身調節(jié)功能和側支循環(huán)代償，顯示了這一區(qū)域腦組織經過及時合理的治療可以恢復正常的可逆性潛質。通過患側顳淺動脈-大腦中動脈搭橋手術，增加了病變區(qū)的CBF，加快了血流速度，MTT、TTD及達峰時間(TTP)明顯縮短[13]。4D-CTA不僅可以觀察顱內動脈系統(tǒng)的狹窄或閉塞情況，還可以了解顱外動脈，特別是顳淺動脈的管徑及走行情況，為手術做好充分準備；術后可以觀察吻合口通暢情況。

侯曉鵬等[14]對18例存在顱內或顱外一側頸動脈閉塞、大腦中動脈主干閉塞或高度狹窄，不宜行血管內支架置入術的病人行顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術，并應用CTP評價搭橋術的療效，發(fā)現術后患側腦血流量明顯較術前升高，平均通過時間明顯減少，峰值時間也減少。Langner等[15]聯合應用腦CTP及CTA對搭橋病人手術前后進行評價，手術前患側rTTP較健側明顯升高而rCBF較健側明顯降低，手術后rTTP及rCBF與健側基本相同。本組25例病人術前患側MTT、TTD、TTS、TMax均較健側延長，而CBF較健側明顯降低，提示腦組織處于明顯缺血狀態(tài)，搭橋術后患側MTT、TTD、TTS、TMax均明顯下降，而CBF明顯升高，說明顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術后，患側腦血流得到改善，局部血流速度增快，血流通過腦組織毛細血管時間減少，血流平均通過時間、灌注時間、起始時間以及達峰反應時間均縮短。其次，研究中發(fā)現CBV在手術前后及健側與患側對比差異無統(tǒng)計學意義，推測是由于術前患側存在一定程度的側支循環(huán)代償以及CBV反映血流動力學改變的敏感性差所致。

Miteff等[16]首先提出了CTA能夠提供CTP以外的側支循環(huán)狀態(tài)信息。Langner等[15]研究中發(fā)現CTA能清晰地顯示吻合口通暢情況。但是以往的CTA由于時間分辨率較低，且不能全腦覆蓋，對于側支血流評估不夠完整。在本研究中，Force開源CT全腦覆蓋的4D CTA-CTP一站式掃描技術，能夠觀察從動脈期到靜脈期的任何時相的血管情況，對頸內動脈及顱內血管的狹窄程度做出準確的判斷并了解有無側支循環(huán)，以及顳淺動脈的管徑及走行情況，術后可以觀察血管吻合口通暢情況。同時無需額外的對比劑和輻射劑量。

全腦CT灌注聯合4D-CTA一站式掃描對擬行顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術的病人不僅可以了解術前的腦血流動力學情況，還可通過定量分析手術前后腦灌注參數的變化，了解術后血管吻合口的通暢情況，從而準確判斷病人的預后。