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摘要 目的：探究腹腔鏡小兒腹股溝斜疝高位結扎術中應用直針一次穿入疝囊高位結扎的效果。方法：收治腹股溝斜疝患兒行腹腔鏡下直針一次穿入疝囊高位結扎術62例。記錄患兒手術時間、切口長度、術中出血量、血管損傷情況及住院時間。隨訪3個月，記錄并發(fā)癥發(fā)生和復發(fā)情況。結果：62例患兒均順利完成手術，單側手術時間（8.91±1.03）min，雙側手術時間（12.68±2.15）min，手術切口長度（0.43±0.12）cm，術中平均出血量（2.14±O.11）mL，術中血管損傷1例（1.61%），平均住院時間（2.86±1.05）d。隨訪3個月，無切口感染、血腫、皮下異物感、陰囊水腫等并發(fā)癥出現(xiàn)，復發(fā)率1.61%（1/62）。結論：腹腔鏡下直針一次穿入疝囊高位結扎術具有手術時間短、出血量少、住院時間短等優(yōu)勢，且并發(fā)癥少、復發(fā)率低。

關鍵詞 腹腔鏡;小兒腹股溝斜疝;疝囊高位結扎術;直針

小兒腹股溝斜疝是由胚胎期腹膜鞘狀突未閉引起的一種先天性疾病，疝囊高位結扎術是治療該疾病的基本方法。由于腹腔鏡技術在臨床的發(fā)展和應用，腹腔鏡小兒腹股溝斜疝高位結扎術逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)疝囊高位結扎術，取得良好成效[1]。但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，該手術使用的鉤針將2次穿入腹腔，可能引起切口感染和局部線頭反應等并發(fā)癥。自2016年1月起，本院采取改良后的腹腔鏡下直針一次穿入疝囊高位結扎術，取得良好療效的同時也避免了傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2016年1月-2017年1月收治行腹腔鏡下直針一次穿入疝囊高位結扎術的小兒腹股溝斜疝患兒62例。納入標準：由B超確診腹股溝斜疝，均符合手術要求;陰囊或腹股溝區(qū)可復性包塊，且術前無嵌頓;患兒家屬知情同意。排除標準：合并呼吸道感染等疾病者;合并先天性心臟病或免疫低下者;合并先天性畸形患兒。62例患者中，男34例，女28例;年齡（3 .41±2.06）歲;病程（11.37±3.42）個月;單側疝35例，雙側疝27例。

手術方法：62例患兒予以腹腔鏡下直針一次穿入疝囊高位結扎術。①患兒取平臥位，行氣管插管全身麻醉。②緊貼臍上緣作一弧形切口，插入氣腹針，建立8 - 11 mmHg的氣腹壓。③置入0.5cm腹腔鏡套管針（trocar）和0.5 cm小兒腹腔鏡（30。）。④臍左旁做- 0.3 cm的橫行104中國社區(qū)醫(yī)師201 9年第35卷第1期切口，置入0.3 cm trocar和操作鉗。⑤檢查內(nèi)環(huán)口大小及與周圍組織的關系，檢查對側有無隱性疝。⑥在內(nèi)環(huán)口體表投影處做1.5 mm切口，刺入帶7號線的直針，線頭短端約為長端一半。⑦在操作鉗配合下，避開血管進入內(nèi)環(huán)口12：00位置，并于腹膜外潛行。⑧到達內(nèi)環(huán)下方6：00處，將直針刺破腹膜進入腹腔約2cm，后退1 cm。⑨腹腔鏡下見直針兩側松弛的線呈W形，拉動皮膚外長端絲線，顯示短端絲線，操作鉗將短線拉進腹腔。⑩將腹腔外絲線拉直與直針平行，退出直針至內(nèi)環(huán)口12：00位置，再自上而下穿行至內(nèi)環(huán)口下方6：00，從同一切口進入腹腔。確定長線端，將長線稍拉進腹腔使之與直針形成半圓形，將短線套進半圓形中。將腹腔外絲線拉直與平行，退出腹腔將短線帶出。將陰囊內(nèi)積氣擠進腹腔內(nèi)，收緊絲線關閉內(nèi)環(huán)口，打結并將線結埋于皮下。解除氣腹，縫合傷口1針，使用醫(yī)用膠粘貼3處小切口以預防大網(wǎng)膜鼓出。

觀察指標：記錄患兒手術時間、切口長度、術中出血量、血管損傷情況及住院時間。隨訪3個月，記錄并發(fā)癥發(fā)生和復發(fā)情況。

結果

手術結果觀察：62例患兒均順利完成腹腔鏡下直針一次穿入疝囊高位結扎術，術中發(fā)現(xiàn)對側隱性疝21例（33.870-/0）。單側手術時間（8.91±1.03）min，雙側手術時間（12.68±2.15）min。手術切口長度（0.43±0.12）cm，術中平均出血量（2.14±O.ll）mL，術中血管損傷1例（1.61%），平均住院時間（2.86±1.05）d。

隨訪結果觀察：術后3個月對患兒進行隨訪，無切口感染、血腫、皮下異物感、陰囊水腫等并發(fā)癥出現(xiàn);患兒出現(xiàn)復發(fā)1例（1.61%）。

討論

疝囊高位結扎術是治療小兒腹股溝斜疝的基礎手術方案。常規(guī)手術從外環(huán)口分離疝囊壁，易觸碰血管造成損傷，且分離提睪肌的過程不可避免會造成組織損傷，出現(xiàn)陰囊腫脹等術后并發(fā)癥。李輝等學者的研究發(fā)現(xiàn)[2]，行常規(guī)疝囊高位結扎術可能導致醫(yī)源性隱睪，需引起重視。隨著腹腔鏡在小兒外科的熟練應用，腹腔鏡下行疝囊高位結扎術逐漸取代常規(guī)手術，是小兒外科常見的術式之一 [3]。由于腹腔鏡下手術采取內(nèi)環(huán)口處腹膜外結扎疝囊，不需分離提睪肌，可盡量減少血管破壞。術后也無醫(yī)源性隱睪、陰囊腫脹等并發(fā)癥發(fā)生，不僅可減少手術操作步驟，也可提高手術安全性[4]。腹腔鏡手術可在結扎前對對側腹股溝疝進行探查，同時處理兩側病灶，可節(jié)省再次手術的時間和費用。本研究也發(fā)現(xiàn)了對側隱性疝21例，并及時予以處理。由于患兒創(chuàng)傷小、術中出血量少、并發(fā)癥少，術后恢復較快，可節(jié)省住院時間和費用。

腹腔鏡下行疝囊高位結扎術雖有以上優(yōu)點，但在臨床實踐中仍然發(fā)現(xiàn)存在切口感染等并發(fā)癥。周立軍等學者的研究顯示[5]，內(nèi)環(huán)口打結處出現(xiàn)的線結排斥反應可導致傷口感染或皮下異物感。我院以往行腹腔鏡手術時，采取完全退出直針，鉤針重新穿入腹腔的手術方式，導致腹壁被穿過2次。腹壁再次穿刺一方面增加感染和損傷的風險，另一方面也可引起局部疼痛，增加患兒術后不適感[6]。本研究中所有患兒均未出現(xiàn)術后疼痛和傷口感染，表明直針一次穿刺安全性更高。另外，鉤針重新進入腹壁的通道與直針不完全相同，導致結扎時將腹膜外至皮下脂肪之間的部分組織也一同結扎。由于線結不能埋于腹膜外肌肉下，易導致線結反應，使患兒產(chǎn)生異物感，不利于術后盡快復原[7]。本研究采取的直針一次穿入有效解決了上述問題，患兒未出現(xiàn)線結反應、切口感染、皮下異物感等并發(fā)癥。此次研究發(fā)現(xiàn)患兒復發(fā)1例，可能與手術者操作不熟練有關。

綜上所述，腹腔鏡下直針一次穿入疝囊高位結扎術具有手術時間短、出血量少、住院時間短等優(yōu)勢，且并發(fā)癥少、復發(fā)率低，是安全高效的手術方案。

參考文獻

[1]王新星，李帥，湯紹濤，等.單純經(jīng)臍腹腔鏡下疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝斜疝[J].臨床小兒外科雜志，2016，15（4）：348-350.

[2]李輝，黃河.經(jīng)臍單部位雙孔腹腔鏡小兒疝囊高位結扎術的療效（附102例報告）[J].中國內(nèi)鏡雜志，2017，23（7）：104-108.

[3]郭朝暉，羅宏宇，戴玉容，等.兩孔一針法腹腔鏡小兒斜疝疝囊高位結扎術與傳統(tǒng)術式比較[J]中華疝和腹壁外科雜志（電子版）.2017.11（3）：225-228.

[4]侯崇智，馮雪，施偉棟，等.腹腔鏡疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝嵌頓斜疝163例[J].中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2016，10（5）：379-380.

[5]周立軍，李功俊，沈剛，等.兩種經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術治療小兒腹股溝斜疝的對比研究[J].腹腔鏡外科雜志，2017，22（9）：696-699.

[6]溫秀萍，葉安，羅堅煒，等.腹腔鏡下直針一次穿人治療小兒腹股溝斜疝70例[J].中國微刨外科雜志，2015，15 （3）：266-268.

[7]惠遠見，周勤慧，狄茂軍，等.單孔腹腔鏡疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝斜疝的療效[J]中華實用兒科臨床雜志，2015，30（17）：1353-1354.