張蕾　符浩　王全玉　楊瑩　朱會敏　丁里

隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷發(fā)展，對重癥腦血管病的研究也越來越深入。重癥腦血管病患者基礎(chǔ)代謝率高、能量消耗大，機(jī)體應(yīng)激強(qiáng)烈，內(nèi)分泌嚴(yán)重紊亂，兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素及其他分解激素水平明顯升高，易并發(fā)胃腸功能及代謝紊亂、蛋白質(zhì)分解加速、免疫功能下降、應(yīng)激性高血糖等狀況[1]。同時患者因內(nèi)臟低灌注，交感神經(jīng)激活，兒茶酚胺增多，胃黏膜血管強(qiáng)烈持續(xù)收縮，應(yīng)激引起垂體一腎上腺軸釋放大量糖皮質(zhì)激素，使得胃運動減弱，胃酸排出延遲，影響胃黏膜愈合，從而易并發(fā)應(yīng)激性潰瘍[2]。早期、充分的營養(yǎng)支持對提升重癥腦血管病患者機(jī)體營養(yǎng)狀況、增強(qiáng)免疫功能、有效避免感染具有重要作用。重癥腦血管病患者常常合并腦干功能異常而出現(xiàn)吞咽困難、意識障礙、高誤吸風(fēng)險，臨床上常需鼻飼喂養(yǎng)。目前“首選腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)不足腸外補(bǔ)”的觀點已達(dá)成共識，兩種營養(yǎng)支持方式都能補(bǔ)充機(jī)體能量和氮源，糾正負(fù)氮平衡，利于創(chuàng)傷修復(fù)，促進(jìn)患者恢復(fù)。腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)而言，有其優(yōu)勢：①可改善和維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，維持腸道機(jī)械屏障、化學(xué)屏障、生物屏障和免疫屏障功能，防止細(xì)菌易位的發(fā)生;②營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送至肝，使代謝更加符合生理，有利于肝的蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié);③刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)膽囊收縮和胃腸蠕動，減少肝、膽并發(fā)癥的發(fā)生;④在同樣熱量和氮水平的治療下，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)病人體重的增長和氮潴留均優(yōu)于腸外營養(yǎng);⑤促進(jìn)腸蠕動的恢復(fù);⑥技術(shù)操作與監(jiān)測簡單，并發(fā)癥少，費用低[3]。但部分重癥腦血管病患者由于胃腸功能紊亂，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)、需聯(lián)用或換用腸外營養(yǎng)，腸外營養(yǎng)多需留置深靜脈導(dǎo)管，目前尚無腸外營養(yǎng)輸注通路導(dǎo)管感染的報道。大量研究已證實，中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervoussystem，CNS）與胃腸道的雙向活動在腸道運動、吸收、分泌等中起有重要作用，有觀點認(rèn)為腸道菌群可能作為一種內(nèi)分泌組織，在應(yīng)激反應(yīng)中起關(guān)鍵的調(diào)控作用[4]。抑酸治療可改變胃內(nèi)酸堿環(huán)境、導(dǎo)致細(xì)菌移位，質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑是醫(yī)院獲得性肺炎的危險因素，不推薦常規(guī)預(yù)防使用[5]。

重癥腦血管病患者具有較高的感染風(fēng)險，且由于其機(jī)體免疫力低下、侵襲性操作多、加之廣譜抗菌藥物的使用，屬于多重耐藥菌易感人群[6]，重癥腦血管病患者面臨的感染主要包括肺部感染、尿路感染、腸道感染和深靜脈導(dǎo)管感染，有報道稱神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）感染病種分布以導(dǎo)管相關(guān)感染為主，包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管留置及血管內(nèi)留置導(dǎo)管相關(guān)感染等[7]。也有報道稱NICU感染以肺部感染及尿路感染最多見[8-9]。腸外營養(yǎng)支持相關(guān)深靜脈導(dǎo)管的感染發(fā)生亦有報道[10]。有研究顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)能降低肺內(nèi)感染和肺內(nèi)二重感染發(fā)生率，且肺內(nèi)感染持續(xù)時間明顯縮短、患者因肺內(nèi)感染病死率明顯降低[12]。但由于患者存在意識障礙、長期臥床以及咳嗽反射、吞咽反射減弱或消失，長期留置的鼻胃管、鼻腸管可能導(dǎo)致或加重患者的微誤吸以及細(xì)菌移位，進(jìn)而誘發(fā)或加重肺部感染[13]?，F(xiàn)有研究表明，神經(jīng)疾病并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎的前5位病原菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌舊。也有研究顯示，NICU泌尿系感染常見的病原菌以大腸埃希菌為主[14]。由于胃內(nèi)的酸性環(huán)境和小腸內(nèi)的弱堿性環(huán)境，致病菌具有其特殊性。我們前期開展了部分研究，結(jié)果顯示：神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房常見的感染病原菌依次為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌[15]，目前尚缺乏系統(tǒng)的研究提示營養(yǎng)支持相關(guān)導(dǎo)管有無感染發(fā)生，感染病原菌分布如何，是否也存在多重耐藥菌的參與，其感染特點與其他部位的感染是否存在差異，其感染的病原菌與其他部位感染（尤其是肺部感染）的病原菌是否存在同源性等。研究上述問題，對于區(qū)分在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室發(fā)生的感染是特異性還是和一般院內(nèi)感染無差異、NICU的感染是否需要特殊治療以及相關(guān)感染是否具有特殊的耐藥譜都具有重要意義，可指導(dǎo)臨床選用抗生素、減少濫用抗生素，減少治療費用、改善患者預(yù)后。

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