吳冬曉，胡翠環(huán)

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，湖北 武漢 430030）

0 引言

隨著我國(guó)老齡化加快、家庭結(jié)構(gòu)變化、疾病譜改變及醫(yī)療體制的改革，開(kāi)展經(jīng)濟(jì)、有效、方便、綜合的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)已成為現(xiàn)代中國(guó)健康服務(wù)的發(fā)展趨勢(shì)。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等11 個(gè)部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，到2020 年，建立以機(jī)構(gòu)為支撐、社區(qū)為平臺(tái)、居家為基礎(chǔ)的護(hù)理服務(wù)體系[1]。社區(qū)護(hù)理將成為我國(guó)護(hù)理服務(wù)體系的核心，作為一個(gè)平臺(tái)連接家居護(hù)理、通過(guò)分級(jí)診療連接醫(yī)院治療。筆者有幸赴曼徹斯特大學(xué)學(xué)習(xí)一月，在此期間，對(duì)英國(guó)社區(qū)護(hù)理管理體系及社區(qū)護(hù)士職責(zé)分工有所了解，并從中獲得一些有益于我國(guó)社區(qū)護(hù)理發(fā)展的啟示。

1 社區(qū)護(hù)理簡(jiǎn)述

社區(qū)護(hù)理（Communit y heal t h nur sing）起源于西方，根據(jù)1980 年美國(guó)護(hù)理協(xié)會(huì)的解釋，社區(qū)護(hù)理是一種專門(mén)和完整的實(shí)務(wù)工作，它綜合公共衛(wèi)生學(xué)與專業(yè)護(hù)理學(xué)的理論，應(yīng)用于促進(jìn)與維持群眾的健康。它的服務(wù)不限于一個(gè)特別的年齡群或診斷，而是提供連續(xù)性、非片斷性的服務(wù)，其主要職責(zé)是視人口群體為一整體，直接提供護(hù)理給個(gè)體、家庭或團(tuán)體，以使全民達(dá)到健康的目標(biāo)[2]。社區(qū)護(hù)理以健康為中心，以社區(qū)人群為對(duì)象，以需求為導(dǎo)向，以促進(jìn)和維護(hù)社區(qū)人群健康為目標(biāo)。其實(shí)施的主體是社區(qū)護(hù)士為主的多元化全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。社區(qū)護(hù)士具有高度的獨(dú)立性和自主性，從生物、心理、社會(huì)三方面為個(gè)人、家庭、社區(qū)提供全方位的服務(wù)。

2 英國(guó)社區(qū)護(hù)理現(xiàn)狀

2.1 社區(qū)護(hù)理管理體系

英國(guó)1948年建立了國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系(Nat ional Heal t h Service，NHS），歷經(jīng)改革，發(fā)展成為以初級(jí)保健信托（Pr imar y Care Tr ust，PCT）為基礎(chǔ)的全球規(guī)模最大的公費(fèi)健康服務(wù)體系，曾被全球權(quán)威評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)Common weal t h Fund 評(píng)為全世界最優(yōu)秀的醫(yī)療系統(tǒng)。

NHS 分為全科醫(yī)生主導(dǎo)的初級(jí)保健和以醫(yī)院醫(yī)生為主的二級(jí)保健兩個(gè)層次。英國(guó)城鄉(xiāng)的每一個(gè)社區(qū)都建立全科診所，與地區(qū)性公立醫(yī)院一起，構(gòu)成一個(gè)覆蓋全英的“家庭 -初級(jí)保健（全科醫(yī)生GP）-院外治療（一般專家）-院內(nèi)治療（?？茖＜遥贬t(yī)療保健系統(tǒng)[3]。全科診所通過(guò)與政府簽訂合同的方式為居民開(kāi)展電話咨詢、家庭訪問(wèn)、建立檔案以及健康體檢和轉(zhuǎn)診等初級(jí)醫(yī)療服務(wù)。全科醫(yī)生作為健康守門(mén)人，為居民提供預(yù)防性的健康服務(wù)，居民健康問(wèn)題的90%以上由社區(qū)醫(yī)院處理，除急診外，醫(yī)院治療需要全科醫(yī)師轉(zhuǎn)診[4]。通過(guò)分級(jí)轉(zhuǎn)診，只有約10%的服務(wù)轉(zhuǎn)到醫(yī)院系統(tǒng)，其運(yùn)作體系如圖1 所示。

2.2 英國(guó)社區(qū)護(hù)士的職責(zé)分工

英國(guó)的社區(qū)服務(wù)工作主要由診所或者PCT 雇傭的社區(qū)護(hù)士來(lái)完成，各種類(lèi)型護(hù)士的要求見(jiàn)表1[5]。社區(qū)護(hù)士的考核由英國(guó)護(hù)士和助產(chǎn)士協(xié)會(huì)（NMC）每3 年進(jìn)行重新注冊(cè)，并且需要提交三年的工作經(jīng)歷及知識(shí)技能更新的證據(jù)材料。在NMC 的考核體系下，英國(guó)社區(qū)護(hù)士整體文化水平較高，工作經(jīng)驗(yàn)豐富，護(hù)理分工明確，工作職能細(xì)化，很多工作獨(dú)立于全科醫(yī)生完成，如表1。

圖1 社區(qū)護(hù)理管理體系簡(jiǎn)圖

表1 英國(guó)社區(qū)護(hù)士職責(zé)及要求

3 英國(guó)社區(qū)護(hù)理的現(xiàn)狀對(duì)我國(guó)的啟示

3.1 國(guó)內(nèi)社區(qū)護(hù)理醫(yī)療資源有待平衡

英國(guó)在城鄉(xiāng)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)全科診所全覆蓋，我國(guó)國(guó)內(nèi)目前城市社區(qū)基本覆蓋，農(nóng)村到2020 年有望實(shí)現(xiàn)社區(qū)綜合服務(wù)設(shè)施50%。2017 年中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)公布2017 年全國(guó)范圍內(nèi)28 個(gè)省份的百?gòu)?qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共計(jì)203 家[6]，主要百?gòu)?qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要集中在北京、上海、浙江、江蘇等較為發(fā)達(dá)的省份?？梢?jiàn)，我國(guó)社區(qū)護(hù)理發(fā)展與地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況密切相關(guān)，也因此導(dǎo)致社區(qū)護(hù)理資源存在不夠平衡的現(xiàn)象，距滿足動(dòng)態(tài)的、高度分散的醫(yī)療需求仍有距離。

3.2 全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)數(shù)量質(zhì)量與社區(qū)護(hù)理需求有待對(duì)等

英國(guó)全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生只是分工不同，前者擁有大規(guī)模的病人資源，而后者掌握著高精尖的操作技術(shù)。全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供英國(guó)90%左右的醫(yī)療服務(wù)，每名全科醫(yī)生服務(wù)約1500 名居民[7-8]，如此大范圍的服務(wù)覆蓋面有賴于對(duì)于社區(qū)醫(yī)生和護(hù)士職責(zé)的明確界定。國(guó)內(nèi)社區(qū)服務(wù)工作主要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)，以國(guó)內(nèi)社區(qū)護(hù)理質(zhì)量較高的北京市為例[9]，2015 年北京市每名全科醫(yī)生服務(wù)人數(shù)1808 人、全科醫(yī)生與醫(yī)院醫(yī)生之比為14.11%、初級(jí)診療比僅為33.6%，相較于北京市2171 萬(wàn)人的人口基數(shù)，說(shuō)明北京市全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)人數(shù)嚴(yán)重不足，且醫(yī)生、護(hù)士資源仍集中在大型醫(yī)院，社區(qū)護(hù)士在待遇、培訓(xùn)、晉升等方面均低于醫(yī)院護(hù)士，導(dǎo)致社區(qū)護(hù)理能力不能滿足社區(qū)居民需求。

3.3 國(guó)內(nèi)社區(qū)護(hù)士考察標(biāo)準(zhǔn)有待完善

NMC 每三年就技能學(xué)習(xí)和工作情況對(duì)英國(guó)社區(qū)護(hù)士進(jìn)行重新注冊(cè)考核。我國(guó)目前對(duì)社區(qū)護(hù)士的考核體現(xiàn)在每月由社區(qū)護(hù)士所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的社區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制管理小組對(duì)社區(qū)護(hù)士一個(gè)月的工作質(zhì)量進(jìn)行考察，考察結(jié)果與社區(qū)護(hù)士工資掛鉤?？疾旒?xì)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)主要由每個(gè)醫(yī)院內(nèi)部根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況制定，全國(guó)范圍內(nèi)并沒(méi)有較詳細(xì)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。每月考察若不達(dá)標(biāo)，將會(huì)影響社區(qū)護(hù)士所得收入或在本醫(yī)院繼續(xù)就職情況，而并不涉及執(zhí)業(yè)資格能否繼續(xù)保有。就上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)士管理標(biāo)化工作量績(jī)效分配法[10]來(lái)看，上海市社區(qū)護(hù)士每月績(jī)效考察內(nèi)容主要為基本護(hù)理操作、免疫接種、不同病種患者管理、居家護(hù)理等的次數(shù)多少，并給予每個(gè)考察項(xiàng)目不同標(biāo)化值，社區(qū)護(hù)士的繼續(xù)學(xué)習(xí)、技能更新以及在工作質(zhì)量方面的量化標(biāo)準(zhǔn)涉及較少。績(jī)效考核能刺激社區(qū)護(hù)士的工作效率和積極性，但對(duì)于社區(qū)護(hù)士的繼續(xù)學(xué)習(xí)和自我完善方面的督促暫有空缺。