陳柳含，張洋洋，李先安

中南大學湘雅醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院骨軟組織腫瘤科，湖南 長沙 410013

惡性黑色素瘤（malignant melanoma，MM）來源于神經嵴黑色素細胞，是常見的皮膚和黏膜腫瘤。MM惡性程度高，早期可有淋巴結轉移，預后差。不同種族之間發(fā)病率、病因和臨床特征等均存在明顯差異[1]。MM在高加索人中較為常見，中國的發(fā)病率相對較低，但近年來呈現快速增長的趨勢，年增長率為3%～5%。在亞洲人中，原發(fā)于皮膚的MM占50%～70%，最常見的原發(fā)部位為肢端，即足底、足趾、手指末端及甲下等部位。肢端黑色素瘤（acral melanoma，AM）作為一種獨特的亞型，可能更具有侵襲性，預后更差[2]。目前對于AM仍缺乏大數據的臨床研究，因此，本文對中南大學湘雅醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院收治的322例AM患者的臨床資料、治療方法、療效及預后因素進行總結分析，旨在為AM的診療提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性收集2010年1月—2017年12月中南大學湘雅醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院收治的322例AM患者的姓名、性別、年齡、出生地、職業(yè)、既往史、腫瘤部位、病程、住院日、腫瘤局部情況、實驗室檢查結果、治療方式、治療效果、隨訪資料并進行歸納分析。322例患者中211例患者獲得隨訪，獲訪率為65.5%。

1.2 治療方式及原則

Ⅰ期患者主要行手術治療，Ⅱ～Ⅲ期患者接受以手術治療及術后大劑量干擾素為主的綜合治療，Ⅳ期患者接受以達卡巴嗪（dacarbazine，DTIC）化療為主的全身治療。

接受手術治療的患者均行原發(fā)灶的擴大切除，切緣均≥2 cm并經病理學檢查證實無癌組織殘留。足趾甲下病灶、足趾末端病灶、手指甲下病灶、手指末端病灶、指間病灶及趾（指）根部病灶行截趾（指）。足底原發(fā)病灶擴大切除后根據創(chuàng)面情況酌情選擇植皮、足底內側動脈皮瓣、隱神經營養(yǎng)血管皮瓣、腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣或股前外側游離皮瓣進行修復。局部晚期，病變范圍較廣，已侵犯重要血管、神經等組織難以單純擴大切除且修復困難時選擇截肢。

對于臨床可疑淋巴結，術前穿刺活檢證實為轉移者，直接行區(qū)域淋巴結清掃；對于臨床發(fā)現或影像學發(fā)現的淋巴結，術前無法證實為轉移癌的患者于術中行淋巴結活檢，陽性則行淋巴結清掃。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學處理。t檢驗或Fisher精確檢驗分析比較樣本均值間的差異，χ2檢驗（Fisher精確檢驗）分析兩樣本率的差異，采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，單因素生存率比較用Log-rank檢驗，COX回歸分析影響生存的獨立危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 臨床資料分析結果

2010年1月—2017年12月中南大學湘雅醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院收治的MM患者583例，其中AM患者322例（55.2%），年收治的AM患者為28～47例，2013、2014年收治人數達高峰，近2年回落（圖1）。322例患者均經病理學檢查證實為AM。病變位于足底227例（70.5%）、足趾（包括足趾末端及足趾甲下）54例（16.8%）、手指（手指末端及手指甲下）34例（10.6%）、趾（指）間及手掌7例（2.2%）。根據美國癌癥聯合會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第8版分期，Ⅰ期患者20例（6.0%），Ⅱ期148例（46.0%），Ⅲ期90例（27.9%），Ⅳ期45例（14.0%），分期不明19例（5.9%）；男女比例為1.3∶1.0，年齡16～89歲，中位年齡58歲，患者多為農民（66%）及工人（12%），分布于湖南省13個地級市，無明顯地域差異，但大部分患者（60%）長期居住于農村并長期務農或務工。病變均表現為逐漸增大的不規(guī)則藍-黑色斑塊、結節(jié)或深褐色、紅色、藍黑色腫塊，就診時大部分患者病灶已有明顯潰瘍，伴滲液甚至惡臭（表1）。37例（11.5%）患者出現腫塊及黑斑前局部皮膚有明確的外傷史（釘子或竹刺扎傷，非清潔重物砸傷及非清潔異物割傷等），7例（2.2%）患者出現腫塊及黑斑前局部有長期皮膚病史，66例（20.5%）患者原有黑痣（黑斑）及腫塊，自行予以激光祛痣、銳器切割、反復扣撓、不明藥物外敷后出現短期內迅速增大，伴有破潰、滲液及淋巴結腫大；5例（1.5%）患者合并其他非皮膚惡性腫瘤。22例明確基因檢測結果的患者中，4例（18.2%）檢測到KIT基因突變，2例（9.1%）為BRAF基因突變，其余均為野生型。

圖1 2010—2017年中南大學湘雅醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院收治的AM患者數Fig.1 Number of AM patients admitted in the Affiliated Cancer Hospital of Xiangya School of Medicine,Central South University from 2010 to 2017

表1 腫瘤局部情況分析Tab.1 Tumor local situation analysis

2.2 乳酸脫氫酶（lactic dehydrogenase，LDH）、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、腫瘤標志物與AM的關系

322例患者中，選擇無肝臟疾病、轉氨酶正常、既往未行化療、無全身感染、無其他惡性腫瘤的患者第1次入院抽血行LDH檢測者共306例，ESR檢測者共238例，腫瘤標志物檢測者共128例。腫瘤標志物檢測者中6例患者出現神經元特異性烯醇化酶輕度升高，其余患者該項檢測均無明顯臨床意義。

為分析LDH及ESR在Ⅰ～Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ期患者中的分布情況，明確LDH及ESR能否協(xié)助判斷AM病情進展及對預后的影響。以LDH和ESR為指標，將患者分為有遠處轉移和無遠處轉移2組，繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線（圖2），曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.67（LDH）和0.56（ESR）。Fisher精確檢驗得出Ⅳ期患者LDH均值及ESR均值相比Ⅰ～Ⅱ及Ⅲ期患者明顯升高（表2），并發(fā)現LDH≥281 U/L的患者生存率明顯降低（P＜0.05），而ESR對患者預后無明顯影響。LDH≥281 U/L可作為AM疾病進展的參考指標。

圖2 LDH及ESR判斷遠處轉移患者的ROC曲線Fig.2 The ROC curve of patients with distant metastasis determined by LDH and ESR

表2 各期患者中LDH及ESR均值Tab.2 LDH and ESR in patients with different stages

2.3 治療方式及療效分析

Ⅰ～Ⅲ期無明顯手術禁忌者均建議患者接受手術治療。其中，接受規(guī)范手術治療患者共255例，拒絕手術治療或存在明顯手術禁忌患者12例，發(fā)現手術治療患者預后明顯優(yōu)于未行手術者。

截肢或截趾（指）手術患者72例，原發(fā)灶擴大切除加植皮患者65例，原發(fā)灶擴大切除加帶蒂皮瓣或游離皮瓣修復患者92例，88例患者行淋巴結清掃，其中77例行腹股溝淋巴結清掃，術后常見并發(fā)癥為皮瓣壞死及感染（表3）。植皮患者大部分（51%）皮片可Ⅰ期存活、傷口甲級愈合，術后外形功能良好。足底病灶擴大切除后個體化選擇足底內側動脈皮瓣、隱神經營養(yǎng)血管皮瓣、腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣及股前外側游離皮瓣修復，并分析（行隱神經營養(yǎng)血管皮瓣及股前外側游離皮瓣修復患者相對較少，未納入此項分析）得出行足底內側動脈皮瓣修復患者術后皮瓣壞死感染率低于腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣修復的患者（P=0.04，表4）；接受手術患者于術后3個月內傷口均愈合拆線，6個月內均能正常穿鞋行走，術后足部并發(fā)癥主要表現為局部麻木、疼痛或活動后腫脹，但日常生活均能自理，可從事輕體力勞動，獲訪患者均對足部外形及功能恢復滿意。

表3 各類手術方式術后傷口壞死感染情況總結Tab.3 Summary of wound necrosis and infection after various surgical procedures

表4 兩組皮瓣壞死感染情況分析Tab.4 Analysis of necrosis and infection of skin flap in two groups

Ⅱ～Ⅲ期行手術治療的患者中，151例患者術后接受大劑量干擾素治療，7例患者術前行新輔助化療，術后輔以大劑量干擾素治療，32例患者行術后輔助化療。獲訪患者中，36例規(guī)律完成大劑量干擾素治療，25例拒絕干擾素治療或于治療早期中斷并停止，比較二者遠期生存率無明顯差異。20例患者出現了術后局部復發(fā)（截至隨訪結束未出現遠處轉移），62例出現遠處轉移（出現轉移時有或沒有局部復發(fā)），通過t檢驗得出，未行術后輔助治療患者術后出現遠處轉移的時間（術后3～36個月，平均11個月）短于術后規(guī)律治療患者（術后1～72個月，平均20個月，P＜0.05），但復發(fā)時間無明顯差異（表5）。這提示術后規(guī)范的全身輔助治療可延長患者出現遠處轉移的時間。

Ⅳ期獲訪患者中，18例患者規(guī)律化療，10例患者未行化療，生存分析得出接受化療患者遠期生存率明顯高于未行化療患者。

2.4 預后因素分析

獲訪患者211例，死亡58例，死亡率為27%。隨訪時間6～96個月，1、2和5年生存率分別為95%、85%和66%（圖3）。采用Log-rank檢驗進行單因素分析，結果顯示，無遠處轉移、接受手術及全身輔助化療治療、腫瘤位于甲下或指（趾）末端、病程＞1年、LDH＜281 U/L、無衛(wèi)星病灶、年齡＜70歲的患者的遠期生存率高于出現遠處轉移、未接受手術及輔助化療、腫瘤位于足底、病程≤1年、LDH≥281 U/L、有衛(wèi)星病灶、年齡≥70歲的患者，而性別、ESR、術后干擾素輔助治療對患者生存率的影響差異無統(tǒng)計學意義（圖4，表6）。以性別、年齡、腫瘤部位、病程、衛(wèi)星病灶、LDH、ESR、Ki-67標記指數為預后影響因素進行多因素分析顯示，腫瘤部位、病程、LDH、Ki-67標記指數為患者預后的獨立危險因素（表7）。

表5 術后規(guī)律治療及術后未行輔助治療患者復發(fā)及轉移時間分布Tab.5 Time to recurrence and metastasis in patients with regular postoperative treatment and no postoperative adjuvant therapy

圖3 總體生存曲線Fig.3 Analysis for overall survival

圖4 獲訪患者按各單因素比較繪制生存曲線Fig.4 Survival curves drawn according to the comparison of single factors

表6 獲訪患者一般情況總結及單因素生存分析Tab.6 General clinical characteristics of patients with follow-up and single factor survival analysis

表7 AM患者的多因素COX回歸分析Tab.7 Multivariate COX regression analyses of survival factors in patients with AM

3 討 論

在中國，MM主要發(fā)生在肢端，病因尚不明確，但有臨床研究表明，不當的物理刺激（刀割、鹽水、冷凍、激光等）是引起中國AM的重要因素，且大多數患者是在Ⅱ～Ⅲ期確診[3]，本研究情況與之符合。本研究中的大部分患者為農民及工人，發(fā)病年齡集中在40～60歲，發(fā)病與物理刺激及炎癥刺激密切相關，但近2年中南大學湘雅醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院收治的AM患者數有下降趨勢。這提示生存壞境的改善可能會對AM發(fā)病有所影響，但這仍需要更大樣本數的研究證實。

LDH是由A、B兩種亞基組成的四聚體酶，已在多種腫瘤細胞中檢測到明顯升高。研究表明，LDH可能在MM中起到促腫瘤作用[4]，這與HIF-1α、LDH-A過表達，LDH-B表達下調及LDH同工酶譜向增加催化組織環(huán)境酸化方向變化均有關。亦有研究證實，BRAF基因突變的Ⅳ期患者，LDH的升高是其獨立的預后危險因素[5]。LDH在MM中作為具有價值的生物標志物，已被納入指南。但AM為一個獨立的亞型，LDH的作用及對預后的影響還有待更進一步的研究。本研究中，50%的Ⅳ期患者LDH結果高于正常值，33%的患者LDH顯著高于281 U/L，Ⅰ～Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ期患者的LDH分布存在差異，且LDH≥281 U/L的患者生存率明顯降低。本研究認為LDH可能是一個新的生物學靶點，對AM的治療起到相應的作用。病理性ESR升高常見于急性炎癥及高球蛋白血癥、組織損傷及惡性腫瘤的活動期及快速增長期。本研究中，患者的ESR分布存在差異，Ⅳ期患者的ESR均值顯著高于Ⅰ～Ⅲ期患者，這可能預示這部分Ⅳ期患者腫瘤的快速增殖，但Ⅰ～Ⅲ期亦有ESR顯著升高的患者，尤其是原發(fā)腫瘤較大，破潰滲液明顯，合并局部炎癥時，也可表現出ESR的升高，故ESR的高低對預后沒有明顯的影響，尚不能認為ESR對AM進展的判斷及治療有相關意義。

AM的治療是以手術為基礎的綜合治療，切除原發(fā)灶能減輕腫瘤負擔，爭取更長的生存時間和更好的生存質量。拒絕手術或存在明顯手術禁忌而未行手術的患者，在短期內就出現了疾病進展，5年生存率僅有30%。手術最常見的并發(fā)癥是術后傷口問題。腹股溝淋巴結處于大腿根部，接近會陰區(qū)，且此處皮膚較薄，術后沒有足夠的軟組織覆蓋，術后傷口感染、裂開、不愈合等問題常見，本研究結果顯示，近50%的腹股溝淋巴結清掃術后患者需行Ⅱ期清創(chuàng)縫合且傷口愈合慢，傷口并發(fā)癥多。在規(guī)范、適宜的手術操作基礎上有效預防術后并發(fā)癥也是一大挑戰(zhàn)。研究表明，股前外側肌皮瓣填充術后創(chuàng)面可減少術后傷口裂開及傷口感染[6]，但對于腹股溝淋巴結的清掃尚存在爭議，相關結果還有待進一步研究。肢端皮膚同樣有以下特點：血運相對較差，位置特殊，皮膚皺褶多，容易積聚細菌，導致術后容易出現皮瓣壞死及感染。術中合理的皮瓣設計及選擇，術后皮瓣血運的觀察、及時減張?zhí)幚砜蓽p少部分皮瓣的壞死及傷口感染。同時本研究總結了術后傷口感染常見的致病菌，為臨床抗生素的選擇提出了經驗性指導。

游離植皮常用于修復基底較平、血運較好的創(chuàng)面，重建方式較為容易，成活率相對較高，一般情況欠佳的患者可優(yōu)先選擇植皮進行創(chuàng)面的修復。足底內側動脈皮瓣、腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣及隱神經營養(yǎng)血管皮瓣均帶蒂旋轉至軟組織缺損區(qū)覆蓋創(chuàng)面，蒂部血管容易因旋轉受壓，導致血供障礙，皮瓣壞死。近10余年來，隨著顯微技術的不斷發(fā)展，股前外側游離皮瓣在臨床上的運用十分廣泛[7-9]。股前外側游離皮瓣血管蒂長，穿支穩(wěn)定，皮瓣血運可靠，成活質量好，理論上股前外側游離皮瓣術后皮瓣壞死感染率應該略低于帶蒂皮瓣，但本研究中僅有9例患者行股前外側游離皮瓣，1例發(fā)生皮瓣危象，1例發(fā)生傷口感染，其中原因還需大樣本數據進一步分析。但本研究發(fā)現足底內側動脈皮瓣相比腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣術后皮瓣壞死感染率較低，差異有統(tǒng)計學意義。分析足底內側動脈皮瓣優(yōu)勢如下：① 皮瓣相對較小，血供相對均勻；② 血管蒂游離較短，皮瓣血供相對較好；③ 操作簡單，皮瓣最接近原足底皮膚組織，且手術創(chuàng)面相對較小，手術中對血管及血管蒂的操作刺激較少，減少了術后血管痙攣。但切取范圍有限，可覆蓋的缺損位置有限且供區(qū)皮膚無法直接縫合，仍需游離植皮覆蓋創(chuàng)面。故在臨床中應個體化分析患者情況，選擇合適的修復方式。

目前已有諸多研究[10-12]表明，腫瘤分期、腫瘤厚度、有無潰瘍、有絲分裂率是影響AM預后的因素，且已知分期晚、腫瘤厚、合并潰瘍的患者預后較差，本研究中大部分患者就診時就已合并腫瘤潰瘍，分期集中在Ⅱ～Ⅲ期，且大部分患者有絲分裂率尚不明確，故未將以上因素再進行預后分析。

Ki-67是識別增殖期細胞內核抗原的一種單克隆抗體，Ki-67標記指數用作細胞增殖的標志物。Ki-67所識別的抗原在細胞增殖的各期（G1、S、G2和M）中均有表達，但在細胞靜止期（G0期）不表達。在病理報告中的指數高低與許多腫瘤分化程度、浸潤、轉移及預后密切相關，在AM中，Ki-67標記指數也可作為判斷預后的一個參考指標。

單因素生存分析發(fā)現，合并衛(wèi)星病灶的患者相對于無衛(wèi)星灶的患者預后較差，但通過COX回歸分析，尚未發(fā)現其與預后相關。關于衛(wèi)星病灶的報道較少，存在衛(wèi)星病灶的患者病變通常在足底，雖然衛(wèi)星病灶對AM預后的影響尚不明確，但衛(wèi)星病灶的評估已被納入分期標準，亦作為病理學診斷的一項重要內容，（微）衛(wèi)星病灶的出現可能與腫瘤的遷移、浸潤有關，目前還有待進一步證實。本研究發(fā)現，足底AM患者預后較差。有文獻表明，足底MM可能代表著一個特殊亞群，需要特殊的診療[13]。對于足底MM的發(fā)生、發(fā)展、治療及預后還需進一步的探索。

在明確發(fā)病時間的201例患者中，140例患者存在長達1～40年的黑色斑塊或腫塊，其大小、形狀均無明顯變化，亦無破潰滲液、無瘙癢疼痛，卻在就診前數月出現突然增大（有或沒有明顯誘因），伴破潰瘙癢，甚至合并腹股溝區(qū)或腋窩腫塊。61例患者病程僅有數月，發(fā)現腫塊后就有明顯增大及破潰滲液。且兩類患者生存率差異有統(tǒng)計學意義。近年來也有類似報道指出，就診前腫瘤病程是AM患者預后的獨立危險因素[2]。本研究發(fā)現，對腫瘤變化前后的情況進一步對比探究可作為研究AM的新思路。

DTIC在MM化療中的地位是得到認可的，自1972年以來，便作為經美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration，FDA）批準的用于進展期MM的唯一化療藥物。截至2019年，Ⅱ～Ⅲ期患者術后輔助大劑量干擾素為國際認可的方案，該治療可能提高患者的無病生存期，但對總生存率的提高并不明確[7]，本研究對Ⅱ～Ⅲ期輔助大劑量干擾素治療及未行干擾素治療的患者進行生存分析，尚不能認為大劑量干擾素能提高患者的遠期生存率。近年來，隨著基因檢測技術水平的提高及對免疫治療的探索，靶向治療及免疫治療已逐步應用于中國臨床，有研究表明，非肢端皮膚黑色素瘤多伴有BRAF基因突變，而AM的BRAF基因突變僅占17%，很少有PTEN基因、NRAS基因突變，而KIT基因突變占15%～40%[14-16]。此外，nivolumab在黑色素瘤中的療效已經得到認可[17-18]，但仍缺乏中國AM患者的客觀數據評估，故關于靶向治療及免疫治療也還需長時間的療效觀察及探索，再者，本研究為回顧性研究，所涉及的年限較長，治療方案不統(tǒng)一，隨訪資料欠完整，故未對輔助治療的方式及療效進行更深入的分析，但本研究仍可證實，術后規(guī)范化全身性輔助治療可延長患者出現遠處轉移的時間，且化療可提高晚期AM患者的遠期生存率。

綜上所述，本研究分析了AM的臨床特征、治療及預后情況，認為AM作為MM的一類特殊群體，預后相對較差，尤其是足底病變，雖然積極的手術干預及全身輔助治療可顯著改善患者預后，但更需要AM患者爭取早期診斷、規(guī)范治療。此外，如何延長患者生存時間并提高其生存質量還有待進一步探索。