侯嚴可，李雪華，葛志紅

（漯河市第二人民醫(yī)院美容整形科，河南 漯河，462000）

退行性下瞼內(nèi)翻伴眼瞼松弛是中老年人群常見的眼部疾病，是因瞼緣向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)致使睫毛和眼球接觸引起的刺激癥狀，主要表現(xiàn)為畏光、刺激感、異物感、流淚等，若不接受規(guī)范治療，嚴重時可損傷角膜，降低患者視力，給患者日常生活帶來嚴重影響[1-2]。眼輪匝肌縮短術(shù)是治療該疾病較為有效的一種方式，其主要通過矯正下瞼，加強下瞼水平向張力及下瞼板下緣張力，維持瞼緣生理結(jié)構(gòu)，從而改善患者臨床癥狀[3-4]。鑒于此，本研究將探討退行性下瞼內(nèi)翻伴眼瞼松弛采用改良式眼輪匝肌縮短術(shù)治療的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月至2018年2月本院收治的98例（107眼）退行性下瞼內(nèi)翻伴眼瞼松患者，按擲硬幣法分為兩組。對照組49例（52眼），其中女30例，男19例；年齡42-80歲，平均年齡（61.35±5.22）歲；病程3-11個月，平均病程（6.85±2.11）個月。試驗組49例（55眼），其中女28例，男21例；年齡43-79歲，平均年齡（62.01±4.89）歲；病程3-12個月，平均病程（6.90±2.15）個月。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可對比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 入選標(biāo)準

納入標(biāo)準: 均符合《眼科臨床指南》[5]中退行性下瞼內(nèi)翻診斷標(biāo)準，經(jīng)下瞼復(fù)位、牽拉試驗確診伴有眼瞼松弛；知情研究內(nèi)容，簽署同意書；無手術(shù)禁忌證；無精神系統(tǒng)疾病。

排除標(biāo)準: 合并其他眼部疾?。话橛兄匾K器功能不全；既往有瞼內(nèi)翻手術(shù)史。

1.3 方 法

試驗組采用改良式眼輪匝肌縮短術(shù)：患者取平臥位，消毒鋪巾后，提醒患者注視著額頭方向，在距下瞼緣2mm的下淚小點外側(cè)用亞甲藍做一條平行于瞼緣的標(biāo)記線，直至外眥向外下方5 mm。瞼緣處皮下使用羅哌卡因行局部浸潤麻醉后，剪刀沿著畫線處將皮膚組織及眼輪匝肌剪開，電切刀銳性分離瞼板前長約15mm、寬約6mm的眼輪匝肌條，使眶隔及瞼板下緣顯露，繼續(xù)向下分離至眶下緣，顯露脂肪組織。將眶隔橫行剪開，使內(nèi)中外脂肪團暴露，彎血管鉗夾住并剪除適量脂肪，燒灼止血，眶隔用6-0號可吸收線縫合，將眶隔組織適當(dāng)去除。隨后采用兩把蚊式血管鉗鉗夾眼輪匝肌并依據(jù)眼輪匝肌條松弛程度將其向中央偏外側(cè)折疊縮短，預(yù)計需要縮短輪匝肌條長度，用6-0號可吸收線雙針套環(huán)縫扎重疊的輪匝肌條，進針點為瞼板下緣4mm處，經(jīng)下瞼縮肌及眶隔潛行至瞼板下緣后出針，并在肌肉面進行結(jié)扎，此時眼輪匝肌條局部下移，縮短?？s短后的眼輪匝肌條采用同樣的褥式縫合法將其整體向下移動，并固定在瞼板下緣與瞼縮肌之間，共4針。囑咐患者看向頭頂方向，皮瓣外上角用鑷子夾住，根據(jù)瞼緣與皮膚的投影用亞甲藍標(biāo)記畫線，將皮膚適量減除，保證瞼緣位置正常，切口用7-0號尼龍線縫合。對照組采用單純眼輪匝肌縮短術(shù)：患者取平臥位，消毒鋪巾后，提醒患者注視著額頭方向，在距下瞼緣2mm的下淚小點外側(cè)用亞甲藍做一條平行于瞼緣的標(biāo)記線，局部麻醉后，沿著標(biāo)記線將眼瞼皮膚切開，分離并處理皮下組織，使眼輪匝肌充分顯露，游離出5-6mm的眼輪匝肌束，將瞼板前眼輪匝肌束及眼瞼下緣剪除，去除多余眼瞼皮膚，并間斷縫合皮膚切口。兩組術(shù)后均予以紅霉素眼膏涂眼，切口用繃帶適度加壓包扎，隔天換藥，術(shù)后7日拆線。

1.1 觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪3-12個月，于術(shù)前、術(shù)后3個月參照眼表疾病指數(shù)量表（OSDI）[6]評估兩組畏光、流淚、刺激感、異物感等眼部癥狀變化情況，每項癥狀評分為0-4分，分值越低提示眼部癥狀越輕。術(shù)后12個月，經(jīng)眼部體征、Forcedopening試驗檢查記錄兩組疾病復(fù)發(fā)率。

1.1 療效判定

術(shù)后3個月、12個月評估兩組療效：眼部癥狀基本消失，下瞼貼附眼球，眼瞼形態(tài)良好，瞼緣弧度良好，下瞼牽拉試驗提示瞼緣中點與眼球的距離＜8 mm為治愈；眼部癥狀明顯改善，下瞼貼附眼球，眼瞼形態(tài)良好，瞼緣弧度良好，睜眼時下瞼出現(xiàn)輕度外翻為有效；臨床癥狀無好轉(zhuǎn)，瞼緣角狀畸形，下瞼睫毛接觸眼球為無效。有效、治愈率之和為總有效率。

1.1 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件，以%和n表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗；采用“x ± s”表示計量資料，采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效

術(shù)后3個月，兩組臨床療效相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12個月，較對照組相比，試驗組總有效率高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 眼部癥狀評分

手術(shù)前，兩組畏光、流淚、刺激感、異物感評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個月，試驗組畏光、流淚、刺激感、異物感評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 復(fù)發(fā)率

術(shù)后1年，試驗組復(fù)發(fā)率為1.82%（1/55），對照組復(fù)發(fā)率為15.38%（8/52），組間相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.746，P= 0.012）。

表1 兩組臨床療效對比n（%）

表2 手術(shù)前、后兩組眼部癥狀評分對比（x ± s，分）

3 討 論

退行性下瞼內(nèi)翻伴眼瞼松弛是中老年人群常見的一種眼部疾病，近年來隨著人口老齡化的加劇，該病患病率不斷增加，臨床多表現(xiàn)為流淚、刺激感、異物感等，嚴重影響患者日常生活。臨床發(fā)病因素較為復(fù)雜，主要因下瞼縮肌減弱，眼輪匝肌痙攣，下瞼皮膚及眶隔松弛、眼球內(nèi)陷等原因所致[7-8]。目前矯正手術(shù)是臨床治療退行性下瞼內(nèi)翻伴眼瞼松弛主要方法，主要以增強眼瞼前層組織張力，矯正瞼緣弧度為手術(shù)原則[9]。而臨床需依據(jù)退行性下瞼內(nèi)翻的生理解剖機制及臨床特點設(shè)計手術(shù)術(shù)式，以恢復(fù)眼瞼正常功能，重建下瞼力量平衡。

單純眼輪匝肌縮短術(shù)主要通過去除松弛的眼瞼皮膚、眼輪匝肌及多余眶隔脂肪，從而加強下瞼水平向張力，維持瞼緣緊貼眼球不向外翻轉(zhuǎn)，從而達到治療目的。但采用單純眼輪匝肌縮短術(shù)治療，部分療效不盡如人意。改良眼輪匝肌縮短術(shù)在單純眼輪匝肌縮短術(shù)基礎(chǔ)上，術(shù)中通過分離出一條長15mm，寬6mm的眼輪匝肌條，依據(jù)患者輪匝肌松弛程度行褥式縫合折疊縮短，并固定在瞼板下緣與瞼縮肌之間，不僅可縮短松弛的輪匝肌，減輕瞼緣的壓力，避免日后輪匝肌向瞼緣移位，同時還可加強下瞼縮肌的力量[10]。既可增強瞼板下緣張力，還可減輕瞼板上緣的壓力，利于術(shù)后維持瞼板下緣處于正常為止，從而從根本上解決下瞼內(nèi)翻。且術(shù)中通過切除松弛的皮膚，適當(dāng)?shù)膶⒀鄄€前層組織切除，可進一步增強下瞼張力，消除皮膚松弛，從而改善眼部美觀效果[11-12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月，兩組臨床療效無差異，由此可見，兩種術(shù)式在短期內(nèi)均可獲取良好治療效果。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12個月試驗組總體效率高，復(fù)發(fā)率較低，且試驗組術(shù)后3個月畏光、流淚、刺激感、異物感評分低于對照組，由此可見，改良式眼輪匝肌縮短術(shù)治療退行性下瞼內(nèi)翻伴眼瞼松弛遠期效果確切，復(fù)發(fā)率低，故臨床可將其作為退行性下瞼內(nèi)翻伴眼瞼松馳的一種理想治療術(shù)式。

經(jīng)研究得出以下幾點手術(shù)體會：（1）手術(shù)前因合理設(shè)計眼輪匝肌縮短量：縮短量以瞼緣位置正常、睫毛背離角膜，瞼緣弧度自然流暢即可，避免切除過多在成眼瞼運動受限；（2）術(shù)中適量去除皮膚，密切觀察患者呈坐位時下方眼球壁與下瞼緣貼合情況，避免過度切除皮膚組織造成瞼外翻；（3）避免損傷瞼緣下方的眼輪匝肌，從而保持睫毛向外傾的形態(tài)；（4）術(shù)中需充分止血，確保手術(shù)視野清晰，明確解剖層次，避免眼眶隔膜、眼輪匝肌等殘存血腫，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)瘢痕攣縮，引起下瞼退縮，影響美觀效果；（5）術(shù)中依據(jù)患者下瞼膨隆程度，適量去除眶脂 ，且去除眶脂后需縫合眶隔，避免脂肪脫出，造成下瞼退縮；（6）手術(shù)切口需距瞼緣2-3mm，避免切口距瞼緣過近造成切口縫合、愈合困難，同時避免切口因距瞼緣過遠而增加眼瞼外翻幾率；（7）縫合眼輪匝肌條時需帶下瞼縮肌及眶筋膜組織，且縫線需穿過下瞼板下緣，使眶隔與重疊縮短的輪匝肌條產(chǎn)生粘連，進而增加下瞼縮肌力量，從而減輕眼部癥狀，保證矯正效果。（8）做下眼瞼切口至外眥處皮膚切口因向顳下延長，避免術(shù)后縫合切口時出現(xiàn)“貓耳”，造成眼尾蹼狀畸形，影響美觀效果。（9）術(shù)畢，需連續(xù)縫合手術(shù)切口，預(yù)防術(shù)后切口裂開，還便于術(shù)后感染預(yù)防。

綜上所述，退行性下瞼內(nèi)翻伴眼瞼松弛采用改良式眼輪匝肌縮短術(shù)治療遠期療效確切，可減輕患者眼部癥狀，降低疾病復(fù)發(fā)率。