陳元良，李 平，郭先桂，徐 媛

（廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州，510080）

淚槽溝是眶下內(nèi)側(cè)的一個三角形凹陷區(qū)，內(nèi)角起于鼻眶交接，上邊與骨性眶緣平齊，下邊延續(xù)為顴頰溝（半月凹），外邊相對不清晰[1]。眼眶下緣淚槽樣凹陷是眶周老化較早出現(xiàn)的癥狀之一，也是眶周老化的特征性改變。淚槽溝給人一種疲憊、倦怠感，影響面部容貌及生活工作狀態(tài)。因此，矯正淚槽溝畸形在眶周年輕化治療中越來越受到重視。處理淚槽溝目前臨床常用手段有Hamra眶隔脂肪釋放、下瞼入路中面部提升、皮膚填充劑（透明質(zhì)酸、膠原蛋白等）注射、脂肪注射等[2]。我們近年應(yīng)用自體高密度脂肪（深層）結(jié)合納米脂肪（淺層）移植矯正淚槽溝畸形，抵消了中面部沉重、平坦外觀，獲得更立體感及協(xié)調(diào)的面部輪廓，患者滿意度高，值得臨床推廣。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2017年1月至2019年3月，共42例患者，其中女性38例，男性4例。年齡20～58歲，患者平均BMI 為21.5。單純出現(xiàn)淚溝者18例，淚溝合并蘋果肌低平者12例，淚溝合并瞼頰溝者12例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

門診手術(shù)常規(guī)檢查，包括血常規(guī)與凝血功能、肝炎病毒、HIV及梅毒指標(biāo)篩查等。術(shù)前和患者充分溝通了解其要求，說明脂肪移植后的轉(zhuǎn)歸、可能存在的風(fēng)險和預(yù)期達到的手術(shù)效果，患者簽署知情同意書并拍照。觀察雙側(cè)淚槽溝，用龍膽紫畫出注射范圍, 確認(rèn)需要填充的范圍和程度, 估計所需脂肪量。

1.3 高密度脂肪制備

一般選擇膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)作為脂肪供區(qū)，常規(guī)消毒鋪巾，注射局部腫脹麻醉液（15ml2%利多卡因0.5ml1:1000腎上腺素500ml生理鹽水5ml 5%碳酸氫鈉），用專用脂肪抽吸鈍管（內(nèi)徑3mm，側(cè)孔1.2mm），20毫升注射器，以低速、連續(xù)、扇形的方式手動抽取脂肪顆粒，靜置后舍去水分，留下純脂肪，然后置入醫(yī)用低速離心機（1200G離心力，3分鐘），離心后可見注射器上層為脂滴、下層為淡紅色的腫脹液及血液，中間層即為離心濃縮后的純化脂肪，觀察該層，見下1/4純化脂肪略致密發(fā)白，即為高密度脂肪。

1.4 納米脂肪的制備

取離心后脂肪上3/4層，將脂肪顆粒裝入10ml注射器內(nèi)，通過專用連接閥和另一個空的10ml注射器連接在一起，兩個注射器相互推移30次左右，經(jīng)機械性推注，使脂肪顆粒呈乳狀，最終產(chǎn)物即為納米脂肪（Nanofat），形態(tài)上來看是質(zhì)地稀薄、湯一樣的物質(zhì)，能夠通過27G的針頭。

1.5 麻 醉

1.6 自體脂肪注射

選擇專用脂肪注射鈍管（長6cm，內(nèi)徑1.2mm）連接1ml螺紋注射器。我們一般在骨膜淺層注射高密度脂肪，皮下淺層注射納米脂肪，分層立體注射。

骨膜淺層選擇面頰中部進針，用左手首先確定眶骨緣位置，垂直進入，貼骨膜淺面前進有落空感，說明觸及眶隔，后退沿眶緣緩慢注射；每個脂肪團不大于0.05ml；從遠(yuǎn)到近、邊退出邊注射、緩慢注射的原則，進行多點、少量、多層次、多隧道的交叉注射，以利于注射的高密度脂肪均勻分布于整個受區(qū), 并與周圍組織自然整合，直至淚槽凹陷畸形基本平復(fù)。一般高密度脂肪注射每側(cè)1.2～ 3.0ml。

深層高密度脂肪填充完畢后，一般下眼瞼皮膚表面外觀還有細(xì)微凹陷，可對其進行凹陷部皮下淺層納米脂肪填充。進針點：眶下緣水平線與外眥垂線交匯處，細(xì)鈍脂肪注射針，層次：眼輪匝肌淺層水平潛行，達下瞼最內(nèi)側(cè)（注意避開內(nèi)眥靜脈），放射狀邊退針邊注射，乳狀細(xì)顆粒脂肪，均勻鋪在凹陷區(qū)眼輪匝肌淺層，不要推注過多，不要凸起，每次推注量不大于0.02ml； 一般單側(cè)注射量＜0.8ml。

圖1 術(shù)前相片 Fig1 Preoperative

圖2 術(shù)中劃線范圍 Fig2 Design mark

圖3 術(shù)后即刻 Fig3 Immediate postoperative

圖4 術(shù)后3個月 Fig 4 3 months after operation

1.7 術(shù)后護理

術(shù)區(qū)不包扎。針口用無菌膠布貼住，24小時祛除，注射針口保持干燥，紅霉素眼膏外涂，5天后愈合，可沾水。典型病例如圖1～ 4。

2 結(jié) 果

本組患者術(shù)后隨訪2～18個月，平均隨訪6個月，均無脂肪感染、液化、囊腫形成或其他嚴(yán)重并發(fā)癥。35例患者經(jīng)1 次手術(shù)便得到明顯改善，淚槽溝充填區(qū)域脂肪充盈飽滿，表面皮膚緊致有彈性，皮膚色素明顯減輕，視覺上更加年輕化，改善明顯。7 例患者行首次手術(shù)后由于主觀上仍希望得到進一步改善，或隨訪時發(fā)現(xiàn)移植區(qū)域脂肪輕度萎縮等原因，3～6 個月后再次行2 次填充手術(shù)，最終達到基本滿意。5 名患者術(shù)后淚溝處腫脹時間超過3 個月，半年后基本恢復(fù)。

3 討 論

眼眶下緣淚槽樣凹陷（淚溝及瞼頰溝）是眶周老化較早出現(xiàn)的癥狀之一，也是眶周老化的特征性改變。淚槽溝凹陷給人一種疲憊、倦怠感，影響面部容貌及生活工作狀態(tài)。因此，矯正淚槽溝畸形在眶周年輕化治療中越來越受到重視。淚槽溝的治療臨床上一般可分為非手術(shù)注射療法和手術(shù)療法。注射療法一般選擇透明質(zhì)酸、膠原蛋白和自體脂肪等材料為主[3]；手術(shù)療法多選擇下瞼眶隔脂肪釋放術(shù)。但是外源性注射材料存在費用昂貴、排異反應(yīng)、材料易吸收、需要定期注射等問題，臨床應(yīng)用受限。而手術(shù)療法也存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)期長、效果有限、并發(fā)癥多等問題[4-5]。

近年來，自體脂肪注射填充面部凹陷（包括淚槽溝）開始廣泛應(yīng)用，其具有來源廣泛、獲取方便、生物相容性好及手術(shù)創(chuàng)傷小等諸多優(yōu)點，但高吸收率成為限制其發(fā)展的主要因素。普通自體脂肪移植后，移植脂肪吸收率高達60%-90%左右。如果局部受區(qū)一次注射過多，大量的脂肪堆積會因供血不足導(dǎo)致脂肪壞死、溶解，極易引起感染，出現(xiàn)纖維化或鈣化、脂肪壞死等并發(fā)癥[6]。因此，為達到治療效果，多建議每次注射時只矯枉過正20%～30%，以及需要多次重復(fù)注射等，影響了手術(shù)滿意度和效果。為了解決脂肪成活率問題，我們最近應(yīng)用自體高密度脂肪（深層）結(jié)合納米脂肪技術(shù)（淺層）移植矯正淚槽溝畸形，脂肪成活率明顯提高，一次滿意率達到83%（35/42）。

所謂高密度脂肪是指將20ml注射器手動抽出的脂肪靜置后，棄去下方的水分，以DR.Coleman技術(shù)[7]的1200g,離心3分鐘后，可見上層為脂滴、下層為 腫脹液及血液，中層為較完整的脂肪顆粒。留取中層脂肪顆粒中靠近最下層水分的1/4顏色略發(fā)白的脂肪，即為高密度脂肪，用于組織的容量填充。高密度脂肪和其上層的低密度脂肪相比包含更多的脂肪組織來源干細(xì)胞和更高濃度的多種血管形成介質(zhì)，因此高密度脂肪更利于移植后在受區(qū)形成血管。在動物實驗觀察中高密度脂肪比低密度脂肪有著更高的留存率。我們在臨床工作中也發(fā)現(xiàn)，面部填充用高密度脂肪比以往的單純離心后脂肪顆粒填充，脂肪存活率明顯提高[8]。

Tonnard 等[9]于2013 年首次提出了納米脂肪（Nanofat）的概念，是將抽吸的脂肪經(jīng)沖洗后，再經(jīng)機械性的乳化。通過改變脂肪在2個連接在一起的l0ml注射器內(nèi)的位置(2個注射器相互推移30次)，達到脂肪乳化的目的。乳化的溶液再經(jīng)0.5mm孔的無菌尼龍紗布過濾，流出在筒內(nèi)的液體稱納米脂肪。不同于傳統(tǒng)的脂肪移植，納米脂肪是將脂肪經(jīng)機械乳化而得到更為細(xì)小的脂肪顆粒，從而使脂肪移植更加精準(zhǔn)化、精細(xì)化。經(jīng)過機械性乳化后，并非所有脂肪細(xì)胞都會因為破裂釋放脂滴，并認(rèn)為機械性乳化相當(dāng)于對聚集在一起的脂肪細(xì)胞“解鎖”形成更為超微小的脂肪顆粒，仍有相當(dāng)一部分完整的脂肪細(xì)胞。純凈的、顆粒微小、均勻的脂肪顆粒在注射后可減少局部炎性反應(yīng)，便于移植物盡快從周圍獲得營養(yǎng)液及血管長入，脂肪細(xì)胞成活率高。淚槽溝皮下淺層注射脂肪顆粒必須極為細(xì)小，才能避免填充區(qū)結(jié)節(jié)形成，而納米脂肪正好滿足這一需求[10]。納米脂肪作為非結(jié)構(gòu)脂肪，可用27G針頭注射，使手術(shù)更為精細(xì)，可避免鈣化結(jié)節(jié)等并發(fā)癥。但是，納米脂肪中脂肪細(xì)胞大部分破壞消失，對于容積的改善作用有限，所以淚槽溝深層我們?nèi)匀挥酶呙芏戎咀鳛槿莘e填充。李聰?shù)萚11]即采用納米脂肪聯(lián)合結(jié)構(gòu)脂肪達到眶周年輕化目的，將結(jié)構(gòu)脂肪填充眶周凹陷，將納米脂肪均勻注射在眶周細(xì)紋及暗沉部分的真皮及皮下組織內(nèi)，效果滿意。

綜上所述，高密度脂肪深層填充對于淚槽溝凹陷的容積改善效果良好，而納米脂肪用于皮下淺層可使表面皮膚緊致有彈性，改善皮膚質(zhì)地、細(xì)紋及暗沉，視覺上更加年輕化。自體高密度脂肪（深層）結(jié)合納米脂肪（淺層）移植矯正淚槽溝畸形，脂肪成活率高，并發(fā)癥少，患者滿意度高，值得臨床推廣。