安丙辰

王女士患有膝關(guān)節(jié)退變，用藥時(shí)疼痛會(huì)減輕，但停藥后疼痛又發(fā)作。王女士輾轉(zhuǎn)來(lái)到復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科求診，我接診后，讓王女士做了個(gè)下蹲動(dòng)作，結(jié)果發(fā)現(xiàn)她根本就不能下蹲。隨后，我當(dāng)場(chǎng)指導(dǎo)她做系統(tǒng)髖關(guān)節(jié)訓(xùn)練，再讓王女士做下蹲動(dòng)作，她不僅能夠蹲下站起，而且走路也明顯輕松了許多。我囑咐王女士回家后要堅(jiān)持髖關(guān)節(jié)訓(xùn)練，3周后她的膝關(guān)節(jié)疼痛就無(wú)影無(wú)蹤了。

實(shí)際上，王女士的病就是我們常說(shuō)的膝關(guān)節(jié)炎。雖然不是很?chē)?yán)重的病，但是痛起來(lái)還真要命。病情較輕者，只是在勞累后，或上下樓梯，或天陰下雨的時(shí)候，都會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)酸脹不適或輕度疼痛；病情嚴(yán)重者，只要活動(dòng)膝關(guān)節(jié)就會(huì)鉆心般痛，影響睡眠，甚至影響心情，產(chǎn)生焦慮和憂(yōu)郁，久而久之還會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、僵硬，導(dǎo)致上廁所、走路、洗澡等基本日?；顒?dòng)產(chǎn)生困難。因此，對(duì)于該病的康復(fù)訓(xùn)練，顯得非常重要。

治療的關(guān)鍵是防止軟骨進(jìn)一步磨損

膝關(guān)節(jié)炎主要是由于年齡增長(zhǎng)、肥胖、勞損、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)先天性異常、關(guān)節(jié)畸形等諸多因素引起的關(guān)節(jié)軟骨退化損傷、邊緣骨質(zhì)增生、軟骨下骨損壞和反應(yīng)性骨硬化所致的疾病，臨床主要癥狀為緩慢發(fā)展的關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、僵硬、關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限和關(guān)節(jié)畸形等。膝關(guān)節(jié)疼痛和發(fā)僵，往往早晨起床時(shí)較明顯，活動(dòng)后稍有減輕，活動(dòng)多時(shí)又會(huì)加重，休息后癥狀又會(huì)緩解。膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展到后期，不僅疼痛持續(xù)，關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，股四頭肌萎縮，關(guān)節(jié)積液，甚至還會(huì)出現(xiàn)畸形和關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。

目前膝關(guān)節(jié)的主要治療方法是減少關(guān)節(jié)的負(fù)重，避免過(guò)度的大幅度活動(dòng)，以防止軟骨進(jìn)一步磨損，延緩病變的進(jìn)程。對(duì)于肥胖患者建議減輕體重，減少關(guān)節(jié)的負(fù)荷；下肢關(guān)節(jié)有病變時(shí)可用拐杖或手杖，以求減輕關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)；必要時(shí)可使用夾板、支具及手杖等，對(duì)控制急性期癥狀有所幫助。理療（如短波、中頻、激光等）及適當(dāng)?shù)腻憻捒杀３株P(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。消炎鎮(zhèn)痛藥物可減輕或控制癥狀，但應(yīng)在評(píng)估患者的心血管和胃腸道風(fēng)險(xiǎn)后慎重使用，且不宜長(zhǎng)期服用。軟骨保護(hù)劑如硫酸氨基葡萄糖具有緩解癥狀和改善功能的作用。對(duì)晚期病例，在全身情況耐受手術(shù)的情況下，可行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；我國(guó)專(zhuān)家獨(dú)創(chuàng)的腓骨截?cái)嘈g(shù)，以平衡膝關(guān)節(jié)受力來(lái)治療膝骨關(guān)節(jié)炎，也取得了不錯(cuò)的療效。

不可忽視運(yùn)動(dòng)療法

不要以為只有休息不活動(dòng)，才能保護(hù)好患病的膝關(guān)節(jié)?；加邢リP(guān)節(jié)炎的人，既要避免膝關(guān)節(jié)過(guò)度疲勞，又要進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，以增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，防止腿部肌肉萎縮，同時(shí)可緩解關(guān)節(jié)疼痛，防止病情進(jìn)展。

越來(lái)越多的研究證實(shí)，運(yùn)動(dòng)療法經(jīng)濟(jì)、高效，是治療膝骨關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)療法。美國(guó)骨科協(xié)會(huì)制定的《膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎循證醫(yī)學(xué)指南（第二版）》中“強(qiáng)烈推薦”的治療方案只有2項(xiàng)，分別為“對(duì)于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，推薦參與自我管理項(xiàng)目，包括力量訓(xùn)練、低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)肌肉訓(xùn)練和適度的體力活動(dòng)”和“對(duì)于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，推薦口服或局部使用非常甾體抗炎藥或曲馬多”。美國(guó)骨科學(xué)會(huì)專(zhuān)家通過(guò)系統(tǒng)分析還發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)療法治療膝關(guān)節(jié)炎、緩解疼痛的療效不亞于任何止痛藥物。

據(jù)研究，對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎患者，游泳和散步是較好的運(yùn)動(dòng)，既不增加膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)，又能讓膝關(guān)節(jié)四周的肌肉和韌帶得到鍛煉。其次，仰臥位在床上模仿蹬自行車(chē)，同樣是很好的運(yùn)動(dòng)方法。

髖關(guān)節(jié)訓(xùn)練治療效果好

雖然醫(yī)生大力推薦運(yùn)動(dòng)療法，但目前膝骨關(guān)節(jié)炎患者的運(yùn)動(dòng)參與率并不高，主要原因是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，常會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛加重現(xiàn)象。我們的研究團(tuán)隊(duì)在執(zhí)行臨床研究中發(fā)現(xiàn)，股四頭肌訓(xùn)練的前2周，半數(shù)以上患者會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛及不適，嚴(yán)重影響患者訓(xùn)練的信心從而放棄運(yùn)動(dòng)治療。在總結(jié)國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我們的研究團(tuán)隊(duì)在國(guó)內(nèi)率先提出訓(xùn)練髖關(guān)節(jié)以治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的理念，并將其應(yīng)用于臨床，取得了良好療效。比如鍛煉髖關(guān)節(jié)外展肌，可以取坐位，上體正直，屈髖屈膝90°，小腿自然下垂于床外，將無(wú)彈性皮筋系成一個(gè)圈，套在雙膝關(guān)節(jié)處，向外用力牽拉皮筋完成分腿的動(dòng)作。如沒(méi)有皮筋也可以模擬抗阻狀態(tài)練習(xí)，至最用力處保持一定時(shí)間或完成動(dòng)作為1次，1～10次為1組。

之所以選擇訓(xùn)練髖關(guān)節(jié)，是因?yàn)榇蟛糠煮y關(guān)節(jié)周?chē)∪獠⒉豢缭较リP(guān)節(jié)，訓(xùn)練過(guò)程中不會(huì)增加膝關(guān)節(jié)的受力，有助于避免訓(xùn)練中誘發(fā)疼痛加重。當(dāng)然，提出這一理論，我們也是基于了大量的既往研究成果——比如，兩項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析認(rèn)為，髖關(guān)節(jié)外展肌訓(xùn)練治療髕股關(guān)節(jié)炎的療效優(yōu)于傳統(tǒng)股四頭肌訓(xùn)練；一項(xiàng)歷時(shí)18個(gè)月的縱向研究發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)外展肌有保護(hù)同側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的作用，髖關(guān)節(jié)外展力矩每增加1單位，將降低膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展的危險(xiǎn)性；另外，西方國(guó)家有學(xué)者的研究還發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)外展肌訓(xùn)練可有效改善膝骨關(guān)節(jié)炎癥狀；還有西方國(guó)家學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，同時(shí)訓(xùn)練髖關(guān)節(jié)外展及內(nèi)收肌治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效最佳。

基于前人的研究，我們的團(tuán)隊(duì)也曾探索性應(yīng)用生物力學(xué)模擬分析AnyBody軟件進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)臀中肌肌力降低50%將會(huì)明顯增加膝關(guān)節(jié)面壓力；通過(guò)訓(xùn)練髖關(guān)節(jié)外展肌，可有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，而且即時(shí)效果十分明顯。目前，我們的研究團(tuán)隊(duì)正在積極地研發(fā)相關(guān)專(zhuān)利設(shè)備，以造福更多膝關(guān)節(jié)疼痛病患。

生活注意6事項(xiàng)

膝關(guān)節(jié)炎患者日常生活和工作中應(yīng)當(dāng)注意：

1.減肥。盡量避免超重，防止加重膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)。

2.走路和工作、學(xué)習(xí)注意姿勢(shì)，盡可能減少膝關(guān)節(jié)受力。例如要避免長(zhǎng)時(shí)間下蹲，因?yàn)橄露讜r(shí)膝關(guān)節(jié)的負(fù)重是自身重量的3～6倍，工作時(shí)需要下蹲（如汽車(chē)修理工、翻砂工）最好坐小板凳；如果一定要長(zhǎng)時(shí)間坐著和站著，也要經(jīng)常變換姿勢(shì)，防止膝關(guān)節(jié)固定一種姿勢(shì)過(guò)久、用力過(guò)大。走遠(yuǎn)路時(shí)要穿厚底而有彈性的軟底鞋，以減少膝關(guān)節(jié)所受的沖擊力，避免膝關(guān)節(jié)損傷。

3.參加體育鍛煉時(shí)要做好熱身活動(dòng)。輕緩地舒展膝關(guān)節(jié)，讓膝關(guān)節(jié)充分展開(kāi)以后再參加運(yùn)動(dòng)。練壓腿時(shí)，不要把腿抬得過(guò)猛、過(guò)高，防止膝關(guān)節(jié)過(guò)度牽拉。練太極拳、八段錦、五禽戲等時(shí)，下蹲也不要太低，可采用足尖略?xún)?nèi)扣的方法進(jìn)行訓(xùn)練，以防膝關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)過(guò)重。

4.騎自行車(chē)訓(xùn)練時(shí)，要調(diào)好車(chē)座位置。車(chē)座高度以?xún)赡_蹬在腳蹬上、兩腿能伸直或稍微彎曲為宜，車(chē)座過(guò)高、過(guò)低，對(duì)膝關(guān)節(jié)都會(huì)造成損傷。

5.寒冷天氣要注意防寒保暖。天氣寒冷會(huì)使血管收縮，血液循環(huán)變差，往往使疼痛加重，建議戴上護(hù)膝，保暖的同時(shí)也可以增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

6.飲食方面，應(yīng)多吃含蛋白質(zhì)、鈣質(zhì)、膠原蛋白和異黃酮的食物。如奶制品、豆制品、雞蛋、魚(yú)蝦、海帶、黑木耳、雞爪、豬蹄、羊腿、牛蹄筋等，既能補(bǔ)充蛋白質(zhì)、鈣質(zhì)，防止骨質(zhì)疏松，又能促進(jìn)軟骨生長(zhǎng)及關(guān)節(jié)的潤(rùn)滑液分泌，還能補(bǔ)充雌激素，使骨骼、關(guān)節(jié)更好地進(jìn)行鈣質(zhì)的代謝，減輕骨關(guān)節(jié)炎癥狀。