謝銥子 全世建

基金項(xiàng)目：廣東省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（2017A030313752）。

作者簡(jiǎn)介：謝銥子（1996-），女，漢族，本科在讀，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)學(xué)。E-mail：eazerl@163.com

通信作者：全世建（1966-），男，漢族，博士，教授、主任醫(yī)師，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合治療內(nèi)分泌疾病。E-mail：jcjshdbx@163.com

【摘 要】 文章總結(jié)全世建教授治療糖尿病腎病的經(jīng)驗(yàn)。病因病機(jī)上，全教授認(rèn)為糖尿病腎病之本為脾腎陽虛，標(biāo)為水濕、瘀血、濁毒并存。治法治則上，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“復(fù)方”原則，溫補(bǔ)脾腎之陽治本，利水滲濕、活血化瘀、化濁排毒三法合用治標(biāo)。譴方用藥上，針對(duì)該病本虛標(biāo)實(shí)的復(fù)雜病機(jī)特點(diǎn)，采用“復(fù)方”治療，將真武湯、黃芪六一湯、抵擋湯等合方配伍運(yùn)用。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病腎病;復(fù)方;全世建

【中圖分類號(hào)】R259 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2019）7-0065-03

Abstract：The paper summarizes professor QUAN Shi-jian's experience of treating diabetic nephropathy. He proposes that the basic pathogenesis of this disease is Yang deficiency of spleen and kidney with water retention， blood stasis and toxin originating. According to the “TCM compound”principle in Inner Canon of Huangdi， professor QUAN advocates that it should be given to warming spleen and kidney yang， and supplemented with removing dampness， promoting blood circulation and expelling of toxin. As the pathogenesis is characterized by asthenia in origin and sthenia in superficiality，he commonly uses “TCM compound”， including Zhenwu Tang， Huangqiliuyi Tang and Didang Tang.

Keywords：Diabetic Nephropathy ; TCM Compound; QUAN Shijian

糖尿病腎病又稱糖尿病性腎小球硬化癥，是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥，屬于中醫(yī)里“腎消”、“消癉”、“溺毒”、“癃閉”、“關(guān)格”等范疇，主要表現(xiàn)為早期腎小球?yàn)V過率增加、腎體積增大，隨著病程的延長(zhǎng)逐漸出現(xiàn)間隙蛋白尿、微量蛋白尿，之后出現(xiàn)持續(xù)蛋白尿、高血壓、水腫、腎小球?yàn)V過率降低，最終發(fā)展為腎功能下降、衰竭，已成為終末期腎臟病的第二位原因[1-2]。糖尿病腎病病因較多，發(fā)病機(jī)制尚未明確，西醫(yī)療法目前以控制其血糖、血壓為主，但難以控制疾病的發(fā)展[3]。而近幾十年來，中醫(yī)在治療糖尿病腎病方面取得較大的進(jìn)展。中醫(yī)療法在改善臨床癥狀、保護(hù)腎功能與延緩疾病發(fā)展等方面取得顯著療效[4]。

全世建教授長(zhǎng)期從事內(nèi)分泌代謝疾病的臨床、科研工作，擅長(zhǎng)運(yùn)用經(jīng)方治療糖尿病及其并發(fā)癥，尤其在治療糖尿病腎病方面頗有造詣。筆者有幸跟隨全教授學(xué)習(xí)，茲將其治療糖尿病腎病的經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 治病求本——重視溫補(bǔ)脾腎之陽氣

《三因極一病證方論》言：“凡治病，必須識(shí)因，不知起因，病源無目”。西醫(yī)認(rèn)為糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制包括代謝紊亂、血流動(dòng)力學(xué)改變、炎癥、自噬、氧化應(yīng)激等多種因素，最終導(dǎo)致腎臟排泄體內(nèi)代謝廢物，維持機(jī)體鈉、鉀、鈣等電解質(zhì)穩(wěn)定及酸堿平衡的功能失調(diào)[5]。目前治療糖尿病腎病的西藥主要是針對(duì)血流動(dòng)力學(xué)改變的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），因作用單一，療效不理想。中醫(yī)理論認(rèn)為水液代謝其主在腎、其制在脾。腎陽虛不能化氣行水，脾虛不能運(yùn)化水液是機(jī)體水液代謝失調(diào)的根本原因。全世建教授根據(jù)其多年的臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合中醫(yī)理論提出，糖尿病腎病主要病機(jī)是機(jī)體的水液代謝功能失調(diào)所致，其中脾腎陽虛是發(fā)病的根本原因?！鹅`樞·五變篇》指出：“五臟皆柔弱者，善病消癉”。在五臟中，脾腎二臟尤為重要，《太平圣惠方》中指出：“夫消腎者，是腎臟虛憊，膀膚冷損，脾胃氣衰，故消腎也”。脾腎虧虛，水液代謝失調(diào)則可出現(xiàn)短氣乏力、小便不利、小便混濁、水腫等糖尿病腎病的癥狀。另外，全世建教授工作在廣東，發(fā)現(xiàn)這一地區(qū)糖尿病腎病發(fā)病率特別高，認(rèn)為與該地的氣候及飲食習(xí)慣有關(guān)。嶺南地域的氣候?qū)賮啛釒?、熱帶海洋氣候，炎熱潮濕，夏長(zhǎng)冬暖，人們多有熬夜、喜食生冷、好飲涼茶的生活習(xí)慣，使得脾腎陽氣受到不同程度的損傷，導(dǎo)致糖尿病腎病的發(fā)生。全世建教授認(rèn)為糖尿病腎病治法頗多，皆有其用，但治療上應(yīng)抓住其本，從脾腎論治，應(yīng)重視溫補(bǔ)脾腎之陽氣。

2 兼顧其標(biāo)——活血祛濕化濁貫穿始終

脾腎陽虛，不能化氣行水，水濕內(nèi)停;不能行氣活血，瘀血內(nèi)阻;濕瘀交阻，濁毒內(nèi)生。糖尿病腎病發(fā)病過程中濕瘀濁毒是其主要病理產(chǎn)物。唐王壽在《外臺(tái)秘要》提出消渴“其病久，……或?yàn)樗　?，《圣?jì)總錄》也有：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開合不利，水液聚于體內(nèi)而出現(xiàn)水腫”的記載。糖尿病腎病臨床表現(xiàn)中水腫是其主要癥狀之一，多起于下肢，蔓延至全身，源于脾腎陽虛，水液代謝失常，停聚于內(nèi)，泛濫肌膚所致。瘀血是糖尿病腎病的另一主要病理產(chǎn)物。脾腎陽虛，溫運(yùn)無力，不能化氣行血，瘀血阻滯。另外，中醫(yī)理論認(rèn)為“久病入絡(luò)”、“痼病必瘀”，糖尿病腎病由糖尿病日久而來，邪入腎絡(luò)，絡(luò)脈瘀阻。瘀血又可阻滯脈絡(luò)，水氣運(yùn)行不通，聚而成水，形成水腫，如《素問·調(diào)經(jīng)論》所言：“瘀血不去，其水乃成”;或阻礙津液上承，滋潤(rùn)濡養(yǎng)不足而口渴，如《血證論》所言：“瘀血在里，則口渴。所以然者，血與氣本不相離，內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發(fā)渴，名曰血渴，瘀血去則不渴矣?！别鲅退嬒嗷ビ绊懀詈蠼豢棾蓾岫尽，F(xiàn)代研究表明，C反應(yīng)蛋白和同型半胱氨酸是糖尿病常見的病理產(chǎn)物，在糖尿病腎病患者體內(nèi)顯著升高，其病理特性與濁毒特點(diǎn)相似[6]。

全世建教授認(rèn)為糖尿病腎病發(fā)病的關(guān)鍵為本虛標(biāo)實(shí)，以脾腎陽虛為本，以水濕、瘀血、濁毒為標(biāo)。治療時(shí)應(yīng)標(biāo)本兼顧，在溫補(bǔ)脾腎陽氣的基礎(chǔ)上配伍利水滲濕、活血化瘀、化濁排毒方法，方能取得較好療效。

3 基于“復(fù)方”的標(biāo)本兼顧治療

糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及本虛標(biāo)實(shí)多個(gè)環(huán)節(jié)，全世建教授認(rèn)為單一方藥較難取得較好療效，須針對(duì)其病機(jī)進(jìn)行多環(huán)節(jié)綜合治療方能取得理想效果?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗诽岢觯骸爸斡芯徏保接写笮　?，金·成無己《傷寒明理論》提出：“制方之用，大小緩急奇偶復(fù)七方是也”，明·劉純?cè)凇夺t(yī)經(jīng)小學(xué)·治法》中提出：“七方之法為繩墨，大小緩急奇偶復(fù)”。其中復(fù)方是指針對(duì)復(fù)雜病情，將兩方或數(shù)方結(jié)合使用。全教授運(yùn)用“復(fù)方”理論指導(dǎo)治療糖尿病腎病取得較好療效，以下是其臨床常用的基礎(chǔ)方藥。

溫補(bǔ)脾腎之陽的真武湯，出自《傷寒論》，別名玄武湯。此方功擅扶陽驅(qū)寒鎮(zhèn)水，為脾腎陽虛水泛之代表方[7]。真武湯由附子、白術(shù)、茯苓、生姜、白芍組成。方中以附子為君，大辛大熱，可溫補(bǔ)腎陽，化氣行水，兼暖脾土，溫運(yùn)水濕。茯苓甘淡而平，可利水滲濕;白術(shù)甘苦而溫，可健脾燥濕。二者為臣，使水濕從小便而去。佐以生姜之溫散，可助附子溫陽散寒，又可合茯苓、白術(shù)宣散水濕。同時(shí)配伍白芍，酸苦而寒，可利小便以行水氣?，F(xiàn)代研究表明，真武湯可提高水通道蛋白1、2含量，改善水液代謝紊亂，減輕水腫癥狀，同時(shí)降低血清尿素氮、血肌酐含量，24h尿蛋白定量，改善腎小球充血及腎小管阻塞現(xiàn)象，從而對(duì)腎臟起保護(hù)作用[8-9]。

益氣生津的黃芪六一湯，出自《太平惠民和劑局方》，由黃芪與甘草以6：1的比例組成，兩藥相配，可上行補(bǔ)益肺氣、化生津液、滋養(yǎng)腎水，消解中焦內(nèi)蘊(yùn)積熱，外固腠理，達(dá)到補(bǔ)元?dú)狻⑸蛞?、解百毒的效果[10]。原書中記載此方可“治男子、婦人諸虛不足，肢體勞倦，胸中煩悸，時(shí)常焦渴，唇口干燥，能飲食”。有研究表明，此方能使糖尿病大鼠的空腹血糖與糖化血紅蛋白濃度顯著降低，血清胰島素水平升高，保護(hù)其胰島B細(xì)胞[11]。而黃芪六一湯的作用非僅此而已，它還有延緩糖尿病腎病發(fā)展的作用。研究表明，黃芪的主要成分黃芪甲苷對(duì)糖尿病腎病下的腎臟具有明顯的保護(hù)作用，能降低血糖與尿白蛋白排泄量，改善足細(xì)胞的黏附功能，從而延緩糖尿病腎病的進(jìn)展[12]。甘草中所含的甘草酸也對(duì)糖尿病下的腎小球有一定的保護(hù)作用，這可能與TGF-β1或α-SMA的減少相關(guān)[13-14]。

活血逐瘀排毒的抵當(dāng)湯，出自《傷寒論》，由水蛭、虻蟲、桃仁、大黃組成，具有活血化瘀，攻下濁毒的功效?，F(xiàn)代研究表明，抵擋湯能減輕炎性反應(yīng)， 減少尿蛋白，改善腎功能，延緩糖尿病腎病的進(jìn)展[15]。方中的具體藥物如水蛭提取物除了能延長(zhǎng)小鼠凝血、出血時(shí)間，起抗凝作用，還可保護(hù)腎臟，改善腎病血瘀證患者的生活質(zhì)量[16-17]。大黃的有效成分大黃酸不僅具有抗凝血作用，還可改善糖尿病大鼠的胰島素抵抗、脂代謝紊亂與腎臟病理損傷[18-19]。

全世建教授根據(jù)“復(fù)方”原則，針對(duì)糖尿病復(fù)雜病機(jī)，將以上三方合方使用，運(yùn)用真武湯和黃芪六一湯溫補(bǔ)脾腎之陽虛、利水滲濕，以抵當(dāng)湯逐瘀血濁毒，取得較好療效。

4 病案舉隅

蘇某，男，53歲，2型糖尿病病史5年，長(zhǎng)期口服降糖藥治療（格列齊特、二甲雙胍），近一周無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫，遂到我院就診，診斷為糖尿病腎病。就診時(shí)癥見：體型偏胖，神疲乏力，面色萎黃，怕冷，雙下肢浮腫，小便有蛋白尿，夜尿3次/晚，大便略干。舌黯淡、有齒印，苔白膩，脈沉而細(xì)。檢查：空腹血糖7.9mmol/L，糖化血紅蛋白：7.2%;蛋白尿（3+）;血尿素氮（BUN）：7.7mmol/L，血肌酐 （Scr）：112mmol/L，eGFR 61mL/min。處方：熟附子（先煎）10g，白術(shù)15g，茯苓15g，當(dāng)歸15g，水蛭5g，黃芪30g，山藥15g，玉米須20g，生姜3片（自備），大黃10g，炙甘草6g。水煎服，日2次，囑其注意勞逸，控制飲食，口服降糖藥改為格列喹酮和阿卡波糖，7劑后患者覺雙下肢浮腫明顯消退，蛋白尿（2+），大便偏軟，余無其它不適。上方大黃減為5g，附子增至15g，繼服7劑。三診時(shí)見水腫基本消退，蛋白尿消失。檢查：空腹血糖：6.9mmol/L;血尿素氮（BUN）：6.9mmol/L，血肌酐（Scr）：86mmol/L，eGFR：89mL/min。

按：本案患者素有糖尿病病史，今以雙下肢浮腫為主訴就診，診斷為糖尿病腎病。患者體型偏胖，癥見神疲乏力、面色萎黃，為脾之陽氣虧虛所致;雙下肢浮腫、夜尿每晚3次、怕冷，為腎陽虧虛之征象，因腎陽虧虛，無力化氣行水，故水飲內(nèi)停，出現(xiàn)下肢浮腫、夜尿多的癥狀;腎陽為一身陽氣之本，腎陽虧虛，則溫煦不足，出現(xiàn)怕冷癥狀。舌黯淡、有齒印，苔白膩，脈沉而細(xì)，亦是脾腎陽氣虧虛，水飲內(nèi)停的表現(xiàn)。此外，患者素有糖尿病，久病必瘀，瘀血與水飲交織，日久化為濁毒，留滯體內(nèi)，影響疾病的發(fā)生發(fā)展。四診合參，全教授認(rèn)為此患者病屬脾腎陽氣虧虛，濕瘀濁毒內(nèi)停之證，當(dāng)治以溫補(bǔ)脾腎，兼利水化瘀化濁，采用真武湯、黃芪六一湯合抵當(dāng)湯加減治療。方中熟附子、白術(shù)、茯苓、生姜源自真武湯，熟附子溫補(bǔ)腎陽;白術(shù)、茯苓健脾祛濕;生姜化氣利水。黃芪、甘草組成黃芪六一湯，可益氣生津，其中黃芪還有補(bǔ)氣升陽、利水消腫的功效。水蛭、大黃源自抵當(dāng)湯，功善活血化濁解毒。此外，加當(dāng)歸配大黃以活血化濁排毒，加山藥以溫補(bǔ)脾土，玉米須以利水消腫，全方共奏溫脾補(bǔ)腎，利水消腫，化瘀化濁排毒之效。理法方藥一致，故能收效。

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（收稿日期：2019-01-21 編輯：劉斌）