王向征，趙宗耀，張會來，邱東文

濟源市第二人民醫(yī)院普外科，河南 濟源 459000

胃癌是中國常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率較高，且呈逐年增高趨勢。胃癌患者中，90%的患者處于進展期[1]，其主要病理特征為腫瘤組織浸潤深度已超越黏膜下層，且多數(shù)伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。相關(guān)研究表明，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度與胃癌患者的預(yù)后有關(guān)[2-5]。但進展期胃癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不規(guī)律，往往出現(xiàn)越級轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，明顯增加了外科手術(shù)徹底清除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的難度。目前，進展期胃癌患者的淋巴結(jié)清掃方案尚存在爭議[3]。已有研究表明，無論在何種情況下，實施D1或D2淋巴結(jié)清掃術(shù)均會存在淋巴結(jié)清掃不完全或手術(shù)創(chuàng)傷過大的問題，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[4-5]。本研究對行D1或D2淋巴結(jié)清掃術(shù)的進展期胃癌患者的療效進行分析，旨在探討進展期胃癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點及D1、D2淋巴結(jié)清掃術(shù)對進展期胃癌患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2017年12月濟源市第二人民醫(yī)院收治的進展期胃癌患者。納入標準：①術(shù)后病理學檢查證實為進展期胃癌，且手術(shù)分期明確；②術(shù)后定期隨訪并有完整的隨訪資料。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②術(shù)前影像學檢查提示有肺臟、肝臟及其他部位轉(zhuǎn)移征象或呈現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài)；③行緊急手術(shù)，如胃穿孔、出血、幽門梗阻等；④術(shù)前接受過放療、化療及免疫治療等確定性治療；⑤因腫瘤復(fù)發(fā)或殘胃癌行再次手術(shù)者。根據(jù)納入和排除標準，本研究共納入進展期胃癌患者267例。

1.2 治療方法

所有進展期胃癌患者均接受了D1或D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。D1淋巴結(jié)清掃術(shù)僅清掃第1站轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，根據(jù)胃切除部位確定第1站淋巴結(jié)，胃竇部包括No.3～6淋巴結(jié)，胃體部包括No.1、No.3～6淋巴結(jié)，賁門部包括No.1～4淋巴結(jié)，全胃切除包括No.1～6淋巴結(jié)。D2淋巴結(jié)清掃術(shù)根據(jù)胃切除手術(shù)的不同調(diào)整淋巴結(jié)清掃范圍，具體方法：針對行遠端胃切除術(shù)的進展期胃癌患者，D2淋巴結(jié)清掃術(shù)的清掃范圍包括No.1、No.3、No.4d、No.4sb淋巴結(jié)，及部分No.4sa、No.5～8a、No.9、No.11p淋巴結(jié)；針對行全胃切除術(shù)的進展期胃癌患者，D2淋巴結(jié)清掃術(shù)的清掃范圍包括部分或全部No.1～12、No.13～16淋巴結(jié)；針對行近端胃癌切術(shù)的進展期胃癌患者，D2淋巴結(jié)清掃術(shù)的清掃范圍必須包括No.5、No.6淋巴結(jié)。針對Ⅰb期和部分Ⅱ期胃癌患者，術(shù)后輔助替吉奧單藥化療方案治療；對于Ⅲ期及以上分期的胃癌患者，術(shù)后輔助5-氟尿嘧啶+四氫葉酸+奧沙利鉑化療方案治療。

1.3 觀察指標及評價標準

收集患者的性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤直徑、Borrmann分型、TNM分期、分化程度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等資料。淋巴結(jié)分級采用日本胃癌學會（Japanese Gastric Cancer Association，JGCA）分期（2010年版）規(guī)約標準[6]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率=淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目/送檢淋巴結(jié)的總數(shù)目×100%。

1.4 隨訪方法

采用電話、隨訪信、門診復(fù)查等方式對所有患者進行了隨訪。隨訪內(nèi)容包括患者的一般情況、腫瘤標志物水平、胃鏡檢查結(jié)果、影像學檢查結(jié)果等。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，生存率的比較采用Log-rank檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同臨床特征進展期胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的比較

不同性別、年齡、腫瘤部位進展期胃癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；不同腫瘤最大徑、Borrmann分型、TNM分期、分化程度進展期胃癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=45.22、28.14、1216.74、933.79，P＜0.05）。（表1）

表1 不同臨床特征進展期胃癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（n=267）

2.2 生存情況的比較

截至隨訪結(jié)束，267例進展期胃癌患者的隨訪時間為10～60個月，中位隨訪時間為27個月。其中84例患者行D1淋巴結(jié)清掃術(shù)，183例患者行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。行D1、D2淋巴結(jié)清掃術(shù)的進展期胃癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、術(shù)后1年生存率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)的進展期胃癌患者的術(shù)后3、5年生存率均明顯高于行D1淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=13.254、8.035，P＜0.01）（表2）。行 D2淋巴結(jié)清掃術(shù)的進展期胃癌患者的中位生存時間為55.0個月（95%CI：51.1～58.9），明顯長于行D1淋巴結(jié)清掃術(shù)患者的28.5個月（95%CI：21.3～34.7），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.044，P＜0.01）（圖1）。

表2 不同淋巴結(jié)清掃術(shù)進展期胃癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和生存情況

圖1 行 D 1淋巴結(jié)清掃術(shù)（n=84）和行 D 2淋巴結(jié)清掃術(shù)（n=183）的進展期胃癌患者的總生存曲線

3 討論

胃癌是中國病死率較高的一種惡性腫瘤。國際抗癌聯(lián)盟及日本胃癌規(guī)約均認為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況是胃癌患者預(yù)后的獨立影響因素，而且淋巴結(jié)清掃程度與胃癌患者的預(yù)后密切相關(guān)[6-7]。胃癌早期即可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，相關(guān)研究表明，3%～20%的早期胃癌患者存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[8]。本研究結(jié)果顯示，不同性別、年齡、腫瘤部位進展期胃癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；不同腫瘤最大徑、Borrmann分型、TNM分期、分化程度進展期胃癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中腫瘤直徑越大、TNM分期越高、Borrmann分型越差和分化程度越低的進展期胃癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高，與相關(guān)研究結(jié)果一致[9-12]。表明隨著胃癌的病情進展，腫瘤的侵犯程度加深，與周圍淋巴結(jié)發(fā)生接觸的概率增大，增加了腫瘤細胞侵入淋巴管和淋巴結(jié)的概率，進而導(dǎo)致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率增高。本研究結(jié)果顯示，分化程度低的進展期胃癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，可能與胃癌細胞的惡性程度及不同惡性程度胃癌細胞穿透細胞外基質(zhì)、血管、淋巴管的能力不同有關(guān)。

無論在何種情況下，實施淋巴結(jié)清掃術(shù)均會存在淋巴結(jié)清掃不全、手術(shù)創(chuàng)傷過大及術(shù)后并發(fā)癥增多的問題。因此，對于胃癌手術(shù)中淋巴結(jié)的清掃范圍，目前臨床尚無統(tǒng)一定論[3-5,13]。D1淋巴結(jié)清掃是指將腫瘤累及的近、遠端或全胃切除后，同時清掃大、小網(wǎng)膜的淋巴結(jié)。日本胃癌協(xié)會指南[6]認為，針對無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或有輕度淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的進展期胃癌患者，可行內(nèi)鏡下切除及D1淋巴結(jié)清掃術(shù)。而D2淋巴結(jié)清掃術(shù)在D1淋巴結(jié)清掃術(shù)的基礎(chǔ)之上不僅要切除網(wǎng)膜囊和橫結(jié)腸系膜前葉，還要徹底切除相應(yīng)的動脈旁淋巴結(jié)[14]。從理論上講，D2淋巴結(jié)清掃術(shù)較D1淋巴結(jié)清掃術(shù)能夠更多地切除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，降低胃癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風險，延長患者的生存期。但是，歐洲的2項關(guān)于胃癌手術(shù)的隨機對照試驗卻發(fā)現(xiàn)，D2淋巴結(jié)清掃術(shù)后，胃癌患者具有更高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后病死率[15-16]。因此，許多歐洲國家將D1淋巴結(jié)清掃術(shù)作為胃癌根治術(shù)的標準術(shù)式。但也有研究表明，上述歐洲的兩項隨機對照試驗的設(shè)計存在不足，不能準確地評估手術(shù)對患者預(yù)后的影響，而且，患者預(yù)后情況與外科醫(yī)師的經(jīng)驗更為密切[17]。本研究中，84例進展期胃癌患者接受D1淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，183例進展期胃癌患者接受D2淋巴結(jié)清掃術(shù)治療。兩組患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)的進展期胃癌患者的中位生存時間和術(shù)后3年、5年生存率均優(yōu)于行D1淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者。提示采用D2淋巴結(jié)清掃術(shù)可使進展期胃癌患者獲得更好的預(yù)后。

綜上所述，對于腫瘤直徑大、TNM分期高、Borrmann分型差和分化程度低的進展期胃癌患者，高度提示其具有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險，應(yīng)根據(jù)進展期胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素進行綜合分析，制定合理的手術(shù)方案及手術(shù)范圍。與D1淋巴結(jié)清掃術(shù)相比，D2淋巴結(jié)清掃術(shù)對延長患者生存時間，提高術(shù)后3年、5年生存率具有積極意義。