孫晶，蘭衛(wèi)衛(wèi)

1.青島市即墨區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，山東青島 266200；2.青島市即墨區(qū)龍山醫(yī)院，山東青島 266200

子宮內(nèi)膜受孕情況是近年來研究的熱點(diǎn)，是生殖醫(yī)學(xué)關(guān)注的重點(diǎn)，改善子宮內(nèi)膜容受性能有效提高妊娠率。臨床上評估子宮內(nèi)膜容受性的方法較多[1]，比如：子宮內(nèi)膜活檢、宮腔鏡檢查、B超探查、性激素檢測以及其他細(xì)胞因子檢測等，但是現(xiàn)階段臨床上尚缺乏切實可行的評估方式。宮腔鏡檢查可以清晰了解子宮內(nèi)膜血流情況、子宮內(nèi)膜腺體情況，進(jìn)而評估子宮內(nèi)膜容受性[2]。血清性激素水平及激素受體表達(dá)情況可以評估子宮內(nèi)膜變化情況，進(jìn)而評估子宮內(nèi)膜容受性。該文選擇2015年5月—2016年5月該院收治的165例患者為研究對象，旨在分析著床窗期宮腔鏡下子宮內(nèi)膜形態(tài)與性激素水平及其受體表達(dá)的關(guān)系，為臨床診療提供依據(jù)。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的不孕癥110例為研究組，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡介于20～40歲，月經(jīng)周期基本正常；排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮性不孕、內(nèi)分泌性不孕、免疫性不孕、男性不育、近3個月應(yīng)用性激素藥物者。年齡20～40歲，平均年齡為（27.9±0.4）歲，月經(jīng)周期 27～32 d，平均（28.3±1.5）d，另選取同期正常生育者55名為對照組，年齡20~40歲，平均年齡為（27.8±0.6）歲，月經(jīng)周期 27~33 d，平均（28.5±0.9）d，兩組入選者年齡和月經(jīng)周期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，該研究所選病例經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬均知情同意。

1.2 方法

應(yīng)用B超機(jī)連續(xù)監(jiān)測入選者排卵情況，排卵當(dāng)天為排卵日，排卵后7~9 d定位著窗期，然后進(jìn)行宮腔鏡檢查，檢查性激素和受體水平。應(yīng)用XG-5型宮腔鏡進(jìn)行檢查，應(yīng)用德國Storz公司的冷光源，應(yīng)用5%的葡萄糖溶液膨?qū)m，使宮腔壓力維持在127 mmHg左右。觀察子宮內(nèi)膜形態(tài)，主要包括腺體開口情況、血管網(wǎng)情況，根據(jù)腺體開口和血管網(wǎng)情況評價子宮內(nèi)膜情況，差者：腺體開口比較小，血管多呈片狀或點(diǎn)狀分布；好者：腺體開口較大，呈指環(huán)狀，血管分布呈網(wǎng)狀[3]。同時取內(nèi)膜組織，將其放置在10%的福爾馬林溶液中固定，應(yīng)用石蠟包埋，進(jìn)行病理組織檢查，觀察子宮內(nèi)膜的分泌情況，主要包括：核下空泡數(shù)、腺腔擴(kuò)張率、腺腔分泌率、核分裂數(shù)、間質(zhì)水腫、蛻膜反應(yīng)灶，分別為0~3分，正常：≥15分；輕度不足：12~14分；中度不足：9~11分；重度不足：≤8分[4]。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中雌二醇、孕酮水平，應(yīng)用免疫組化法檢測病理組織中雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）水平，以細(xì)胞內(nèi)呈棕色表示為陽性，將每張切片放置于400倍視野中隨機(jī)選擇4個視野，檢測腺上皮、間質(zhì)細(xì)胞中棕色顆?；叶葋矶縀R、PR的表達(dá)情況，應(yīng)用公式陽性=｜Ga-Gβ｜/GmasX100，其中 Ga和 Gβ為待測結(jié)構(gòu)與背景的平均灰度，Gmas為256，是檢測的最大灰度[5]。

1.3 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

兩組性激素比較兩組雌二醇、孕酮水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1 兩組性激素水平比較（±s）

表1 兩組性激素水平比較（±s）

組別 雌二醇（pmol/L） 孕酮（nmol/L）研究組（n=110）對照組（n=55）t值 P值513.24±0.98 518.13±2.16 1.349 0.628 37.24±8.09 38.42±1.32 1.041 0.703

研究組內(nèi)膜分型和內(nèi)膜分泌較對照組差，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組內(nèi)膜情況比較[n(%)]

不同內(nèi)膜分型性激素比較內(nèi)膜差者和內(nèi)膜好者雌二醇、孕酮水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 不同內(nèi)膜分型性激素水平比較（±s）

表3 不同內(nèi)膜分型性激素水平比較（±s）

分型 雌二醇（pmol/L） 孕酮（nmol/L）差者（n=110）好者（n=65）t值P值508.34±9.03 521.26±3.16 1.141 0.821 35.25±6.03 43.16±2.51 1.322 0.911

不同內(nèi)膜分型受體表達(dá)內(nèi)膜差者腺上皮細(xì)胞ER表達(dá)弱于內(nèi)膜好者（P＜0.05），內(nèi)膜差者間質(zhì)PR表達(dá)弱于內(nèi)膜好者（P＜0.05）。 見表 4。

表4 不同內(nèi)膜分型受體表達(dá)（±s）

表4 不同內(nèi)膜分型受體表達(dá)（±s）

分型ER腺上皮 間質(zhì)細(xì)胞images/BZ_145_1929_1671_1952_1717.pngPR腺上皮 間質(zhì)細(xì)胞差者（n=110）好者（n=55）t值 P值6.11±1.09 10.24±0.42 6.252 0.026 6.03±1.05 9.08±0.48 3.251 0.063 7.26±1.21 10.42±1.25 3.159 0.068 9.42±1.21 20.67±1.02 6.793 0.013

3 討論

宮腔鏡是臨床檢查宮腔病變的重要手段，具有操作簡便、診斷率高等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床。對于輔助生殖技術(shù)失敗，實驗室可以獲取優(yōu)質(zhì)胚胎，但是不能成功種植妊娠的患者，行宮腔鏡檢查可以了解宮腔內(nèi)是否合并微小病變，及時進(jìn)行處理改善患者預(yù)后[6]。但是，有研究顯示，高達(dá)53.8%的輔助生殖技術(shù)胚胎種植失敗，但是宮腔并無微小病變。這些患者子宮內(nèi)膜容受性可能較差，導(dǎo)致胚胎著床異常，進(jìn)而不能成功妊娠[7]。有學(xué)者認(rèn)為，行宮腔鏡檢查不能于月經(jīng)期，也不適宜于月經(jīng)干凈后3~7 d進(jìn)行，而應(yīng)該在著床期進(jìn)行宮腔鏡檢查，可以較好評估子宮內(nèi)膜血管情況、腺體情況，進(jìn)而評估患者子宮受孕能力。宮腔鏡下子宮內(nèi)膜的腺體開口較大，呈現(xiàn)指環(huán)狀表示腺體分泌旺盛，內(nèi)膜血管呈網(wǎng)狀分布說明血管豐富，供血充足。否則，說明腺體分泌存在不足，血液供應(yīng)不佳[8-9]。

在該文研究結(jié)果中可以發(fā)現(xiàn)，該次納入研究的兩組患者在其激素水平的比較分析中我們可以發(fā)現(xiàn)，其兩組患者的雌激素水平之間無明顯的差異情況。但是通過比較分析兩組患者的內(nèi)膜分型和內(nèi)膜分泌情況可以發(fā)現(xiàn)，研究組子宮內(nèi)膜分型好者僅為15.45%，分泌正常者僅為17.27%，明顯的低于對照組，說明不孕癥患者著床期子宮內(nèi)膜分型和分泌功能均較差，同時也提示著床期子宮內(nèi)膜形態(tài)與分泌功能與妊娠結(jié)局存在較大關(guān)系，分析其原因為[10]：子宮內(nèi)膜血管和分泌功能較差，則不利于胚胎著床，也不利于胚胎發(fā)育，導(dǎo)致胚胎著床失敗或者早期流產(chǎn)。在胚胎著床時子宮內(nèi)膜會發(fā)生較大變化，而這些變化與雌激素、孕激素存在較大關(guān)系，比如：子宮內(nèi)膜增厚、腺體分泌能力增強(qiáng)、血液供應(yīng)增加等，有利于胚胎著床、發(fā)育[11]。

該研究顯示，研究組患者的雌二醇水平為（513.24±0.98）pmol/L、孕酮水平（37.24±8.09）nmol/L，對照組患者的雌二醇水平（518.13±2.16）pmol/L、孕酮水平（38.42±1.32）nmol/L，可見兩組患者的雌激素和孕激素水平無明顯差異，說明不孕者和正常妊娠者著床期雌激素和孕激素水平相似，推測不孕癥者妊娠失敗或流產(chǎn)可能與子宮內(nèi)膜容受性有關(guān)，推測患者子宮內(nèi)膜性激素受體存在差異。因此，該研究根據(jù)子宮內(nèi)膜形態(tài)分組，觀察不同子宮內(nèi)膜分型性激素、受體之間的差異。研究顯示，內(nèi)膜差者和內(nèi)膜好者雌二醇、孕酮水平無明顯差異，說明不同內(nèi)膜分型之間雌激素和孕激素?zé)o明顯差異，分析其原因為[12]：雌激素和孕激素對著床期子宮內(nèi)膜變化存在較大影響，但是子宮內(nèi)膜雌激素、孕激素受體水平較低時，不能較好與雌激素、孕激素結(jié)合發(fā)揮作用，也會引起子宮內(nèi)膜形態(tài)發(fā)生變化。

研究顯示，內(nèi)膜差者腺上皮細(xì)胞ER水平為（6.11±1.09），其表達(dá)明顯的弱于內(nèi)膜好者的（10.24±0.42），內(nèi)膜差者間質(zhì)細(xì)胞 ER 水平為（6.03±1.05），其表達(dá)明顯弱于內(nèi)膜好者的（9.08±0.48）；內(nèi)膜差者腺上皮細(xì)胞PR水平為（7.26±1.21），其表達(dá)明顯的弱于內(nèi)膜好者的（10.42±1.25），內(nèi)膜差者間質(zhì)細(xì)胞PR水平為（9.42±1.21），其表達(dá)明顯弱于內(nèi)膜好者的（20.67±1.02），提示孕激素主要與間質(zhì)細(xì)胞PR結(jié)合促進(jìn)血管形成，而雌激素與腺上皮細(xì)胞ER結(jié)合促進(jìn)血管形成，分析其原因：不同內(nèi)膜分型存在ER、PR表達(dá)異常，因此導(dǎo)致雌激素、孕激素結(jié)合異常，引起子宮內(nèi)膜變化存在差異。內(nèi)膜好者ER、PR表達(dá)正常，有助于與雌激素、孕激素結(jié)合發(fā)揮正常生物作用，引起子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)細(xì)胞增殖，血管生成，為受精卵著床和發(fā)育提供準(zhǔn)備。該次研究中通過與既往的類似研究相關(guān)研究比較分析中可以發(fā)現(xiàn)，在馮苗[13]等相關(guān)研究中也報道稱不孕者其子宮內(nèi)膜形態(tài)較差者比例較高，嚴(yán)重影響了正常的著床以胚胎發(fā)育。可見該文的研究結(jié)果與既往的研究情況相同，具有一定的真實性，值得臨床上借鑒使用。

綜上所述，不孕癥患者著床期宮腔鏡下子宮內(nèi)膜形態(tài)差者較多，但是血清中雌激素、孕激素?zé)o明顯差異，不能單純檢測雌激素、孕激素反應(yīng)子宮內(nèi)膜情況，但是可以通過檢測子宮內(nèi)膜受體情況來觀察子宮內(nèi)膜容受性。