岳麗麗

（遼陽(yáng)市中心醫(yī)院超聲科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

不孕癥是婦科常見病，其發(fā)病與多種因素有關(guān)，包括身體、心理等因素。屬于生殖健康缺陷，近年來(lái)發(fā)病率不斷上升。當(dāng)前因輸卵管阻塞而導(dǎo)致的不孕占不孕癥的25%～40%[1]，因此，對(duì)于不孕癥的診斷與治療中，輸卵管通暢性評(píng)價(jià)具有重要診斷價(jià)值。本研究對(duì)150例不孕癥患者行4D-HyCoSy檢查，探討其對(duì)輸卵管通暢性的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院2016年1月至2017年7月不孕不育患者150例，年齡為20～41歲，平均（28.5±1.6）歲，不孕時(shí)間為1～10年。月經(jīng)干凈3～7 d行4D-HyCoSy檢查，52例造影后3個(gè)月內(nèi)行腹腔鏡檢查。

1.2 儀器與試劑：使用GE volusonE10，陰道探頭RIC5-9-D，頻率6.0～9.0 MHz。對(duì)比劑為Bracco的聲諾維，按說(shuō)明書加5 mL生理鹽水稀釋并振蕩混勻，取2 mL加18 mL 0.9%氯化鈉溶液混勻備用。

1.3 方法：檢查前患者排空膀胱，取截石位，向?qū)m腔插入12號(hào)導(dǎo)尿管，并固定導(dǎo)管于宮頸內(nèi)口，向氣囊注1～2 mL生理鹽水。將消毒避孕套套在陰式探頭上，送入陰道后進(jìn)行子宮及盆腔掃查。后經(jīng)導(dǎo)管注生理鹽水5 mL，檢查宮腔及雙側(cè)輸卵管入口，觀察輸卵管走形，選最佳切面。啟動(dòng)三維預(yù)掃描后啟動(dòng)contrast和4D模式，向?qū)m腔勻速緩慢的注入已提前備好的對(duì)比劑，仔細(xì)觀察宮腔及雙側(cè)輸卵管，儲(chǔ)存數(shù)據(jù)。再用三維、二維模式觀察對(duì)比劑在輸卵管內(nèi)充盈及走行，觀察卵巢、子宮周圍及盆腔對(duì)比劑彌散情況，做好記錄。為減少主觀誤差，由兩位高資歷醫(yī)師分析圖像。

1.4 輸卵管通暢性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[2-3]：①輸卵管通暢：推注時(shí)無(wú)明顯阻力，無(wú)反流，患者疼痛輕微；宮腔光整，輸卵管全程、迅速顯影，走行自然，對(duì)比劑在傘端呈放射狀溢出，在子宮周圍及盆腔呈均勻彌散，在卵巢周圍環(huán)繞。②輸卵管通而不暢：推注時(shí)阻力中等，反流量少，患者輕度下腹痛；輸卵管緩慢、全程顯影，走行迂曲僵硬，或局部纖細(xì)、成角、膨大擴(kuò)張，對(duì)比劑在傘端溢出少，在卵巢周圍呈現(xiàn)部分環(huán)繞；在子宮周圍及盆腔有顯著減少。③輸卵管阻塞：推注時(shí)有明顯反流傾向，阻力較大，患者表現(xiàn)出明顯腹痛，宮腔飽滿，輸卵管充盈緩慢，全程不顯影或僅某段顯影，走行明顯僵硬、迂曲，局部膨大擴(kuò)張，雙側(cè)阻塞者傘端無(wú)對(duì)比劑溢出，單側(cè)阻塞者，卵巢、子宮周圍及盆腔對(duì)比劑顯著減少。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 4D-HyCoSy結(jié)果：150例患者共292條輸卵管，其中8例單側(cè)輸卵管切除。超聲造影顯示132條輸卵管通暢，占45.2%，102條輸卵管通而不暢，占34.9%，58條輸卵管阻塞，占19.9%。

2.2 4D-HyCoSy與腹腔鏡比較：52例共104條輸卵管同時(shí)行腹腔鏡檢查。以腹腔鏡結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，4D-HyCoSy評(píng)價(jià)輸卵管通暢符合率90.9%，通而不暢符合率80.6%，阻塞符合率89.7%，總體符合率87.5%；評(píng)價(jià)輸卵管通暢敏感度93.0%，特異度86.7%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值90.9%，陰性預(yù)測(cè)值89.7%，診斷符合率87.5%。4D-HyCoSy與腹腔鏡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 4D-HyCoSy與腹腔鏡評(píng)估輸卵管通暢性比較

2.3 不良反應(yīng)：所有患者均順利完成檢查，無(wú)明顯嚴(yán)重并發(fā)癥，多以疼痛為主，其中95例（63.3%）無(wú)明顯疼痛或有輕度疼痛；35例（23.3%）中度疼痛，但無(wú)血管迷走神經(jīng)反應(yīng)，可能宮腔擴(kuò)張引起；20例（13.3%）疼痛較明顯，有血管迷走神經(jīng)反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹部不適及低血壓等。

3 討 論

當(dāng)前不孕癥患者日益增多，輸卵管炎性阻塞是導(dǎo)致不孕主要原因，因此準(zhǔn)確評(píng)價(jià)輸卵管通暢性是不孕癥診治關(guān)鍵因素之一。臨床常用檢查方法有輸卵管通液術(shù)、碘油造影（HSG）、子宮輸卵管超聲造影和腹腔鏡輸卵管通液術(shù)[4]。其中輸卵管通液術(shù)為盲通，結(jié)果靠術(shù)者感覺(jué)及是否聽見液體流動(dòng)來(lái)判斷，主觀性大，準(zhǔn)確性差。碘油造影需患者和醫(yī)師均暴露在X線下，有放射性，對(duì)比劑為碘劑，有過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)，且在體內(nèi)代謝較慢，檢查完至少避孕3個(gè)月，碘劑有發(fā)生肺栓塞危險(xiǎn)。腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，可直觀觀察輸卵管形態(tài)，診斷輸卵管是否通暢，還可治療，但屬有創(chuàng)檢查，需住院在手術(shù)室進(jìn)行，對(duì)術(shù)者要求較高，有麻醉風(fēng)險(xiǎn)，且費(fèi)用昂貴，限制其臨床廣泛應(yīng)用[5]。4D-HyCoSy具有實(shí)時(shí)、無(wú)創(chuàng)，安全有效，診斷準(zhǔn)確性高，可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床。

目前臨床評(píng)估輸卵管通暢性方法主要是二維、三維及四維經(jīng)陰道子宮輸卵管超聲造影。二維超聲造影能夠觀察輸卵管走行，但不能完整顯示空間立體結(jié)構(gòu)，假陽(yáng)性率較高，對(duì)操作者要求較高，需有經(jīng)驗(yàn)超聲醫(yī)師才能準(zhǔn)確追蹤輸卵管走行。三維超聲造影能直觀、立體顯示輸卵管走行及形態(tài)，但只能記錄某一時(shí)刻圖像。四維超聲造影在三維基礎(chǔ)上加上時(shí)間參數(shù)，能獲取實(shí)時(shí)三維圖像，動(dòng)態(tài)顯示對(duì)比劑自導(dǎo)管進(jìn)入宮腔、輸卵管及盆腔，更容易觀察輸卵管形態(tài)及走行，能夠準(zhǔn)確評(píng)價(jià)輸卵管通暢性[6]。

本研究150例患者4D-HyCoSy圖像清晰可靠，能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察輸卵管形態(tài)及走行，可準(zhǔn)確判斷輸卵管通暢性。與腹腔鏡比較4D-HyCoSy評(píng)價(jià)輸卵管通暢性敏感度為93.0%，特異度為86.7%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90.9%，陰性預(yù)測(cè)值為89.7%，診斷符合率為87.5%。4D-HyCoSy與腹腔鏡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明4D-HyCoSy是一種準(zhǔn)確有效評(píng)估輸卵管通暢性的方法。同時(shí)我們還觀察了檢查過(guò)程中發(fā)生的不良反應(yīng)，本研究150例中大多數(shù)（130例）能耐受造影過(guò)程中的疼痛，發(fā)生顯著疼痛和血管迷走神經(jīng)反應(yīng)的20例患者中，絕大多數(shù)為輸卵管阻塞。

4D-HyCoSy尚存在不足，如不能顯示輸卵管腔內(nèi)黏膜病變，不能顯示傘端拾卵功能，當(dāng)子宮肌層及靜脈逆流時(shí)，圖像分析較困難。在檢查過(guò)程中如輸卵管痙攣會(huì)造成假性阻塞。因此檢查時(shí)應(yīng)與患者溝通，減少其恐懼心理，造影用液體溫度保持在37 oC，緩慢勻速推注，減少輸卵管痙攣發(fā)生。

綜上所述，4D-HyCoSy評(píng)價(jià)輸卵管通暢性有準(zhǔn)確性高，不良反應(yīng)小，操作簡(jiǎn)單，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)輸卵管通暢性評(píng)估有明顯優(yōu)勢(shì)，可做為首選檢查方法。