梁李娜

（廈門市海滄醫(yī)院腎內(nèi)科，福建 廈門 361026）

原發(fā)性膜性腎病是一種臨床常見的腎病綜合征，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前認(rèn)為與抗體介導(dǎo)的免疫反應(yīng)具有密切關(guān)系，因而免疫抑制劑是臨床中十分重要的治療藥物。已有充分的臨床證據(jù)顯示，單獨應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物對原發(fā)性膜性腎病的緩解率以及腎臟存活率無顯著影響，因而建議聯(lián)合應(yīng)用其他藥物[1]。環(huán)磷酰胺與環(huán)孢素A分別屬于烷化劑、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，均為應(yīng)用廣泛的細(xì)胞毒類藥物。本研究旨在比較兩種藥物分別聯(lián)合糖皮質(zhì)激素對原發(fā)性膜性腎病的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象：納入2016年1月至2018年1月我院收治的46例原發(fā)性膜性腎病患者為受試對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為環(huán)磷酰胺組（環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療組）、環(huán)孢素A組（環(huán)孢素A合糖皮質(zhì)激素治療組）各23例。兩組患者入院時基本臨床資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.1.2 腎組織病理檢測[2]：按照流程對腎組織行光鏡、免疫熒光、電鏡檢查，有同一名病理醫(yī)師進(jìn)行腎病理改變與評分。正常腎小球無球形硬化（硬化性病變超過腎小球面積的80%為球形硬化）或血管炎性病變。

1.1.3 腎病綜合征標(biāo)準(zhǔn)：高脂血癥；水腫；24 h尿蛋白定量＞3.5 g；血漿白蛋白＜30 g/L。

1.1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷為原發(fā)性膜性腎病，腎組織標(biāo)本光鏡下腎小球不少于8～10個/片，未見新月體或袢壞死，腎小球硬化比例＜10%者；②符合腎病綜合征標(biāo)準(zhǔn)者；③對本研究知情同意者。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腫瘤、紫癜、糖尿病或其他腎臟疾病者；②患有惡性腫瘤者；③不能完成治療者；④隨訪失聯(lián)者。

1.2 治療方法環(huán)磷酰胺組：予以環(huán)磷酰胺（生產(chǎn)企業(yè)：Baxter Oncology GmbH；批準(zhǔn)字號：H20160467）靜脈滴注，0.8克/次，1次/月；醋酸潑尼松（生產(chǎn)企業(yè)：山東魯抗辰欣藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)字號：H37021900）每日清晨頓服，初始計量0.8 mg/（kg·d），2個月后，每兩周減5 mg，降至30 mg/d時，每2周減2.5 mg，降至20 mg/d時，每3周減2.5 mg，直至停藥。計劃療程為6個月。環(huán)孢素A組：環(huán)孢素A（生產(chǎn)企業(yè)：北京雙鷺?biāo)帢I(yè)股份有限公司；批準(zhǔn)文號：H20054367）口服，2次/天，每次劑量為3 mg/kg；醋酸潑尼松每日清晨頓服，初始計量0.8 mg/（kg·d），2個月后，每2周減5 mg，降至30 mg/d時，每2周減2.5 mg，降至20 mg/d時，每3周減2.5 mg，直至停藥。計劃療程為6個月。

表1 兩組患者一般資料比較

續(xù)表1

表2 兩組治療3個月后總緩解率比較[n（%）]

表3 兩組治療6個月后總緩解率比較[n（%）]

表4 兩組患者血清生化指標(biāo)水平比較s）

表4 兩組患者血清生化指標(biāo)水平比較s）

images/BZ_32_175_1787_2300_1833.png環(huán)磷酰胺組(n=23)治療前 72.53±16.27 23.25±5.12 5.28±1.86 6.92±1.03 15.52±4.37治療6個月后 75.25±18.01 32.43±7.65 3.21±1.33 4.97±1.21 15.94±4.98 t-0.761 6.985 6.224 8.350 -0.431 P 0.451 0.000 0.000 0.000 0.000環(huán)孢素A組(n=23)治療前 73.84±19.62 22.82±4.76 5.16±1.73 6.87±1.14 15.43±5.01治療6個月后 74.34±21.18 34.32±8.53 3.07±1.48 4.91±1.39 16.22±4.32 t-0.068 8.300 6.245 7.431 -0.812 P 0.946 0.000 0.000 0.000 0.421 t組間 - 0.157 0.791 0.337 0.156 0.204 P組間 - 0.876 0.433 0.737 0.877 0.840

1.3 指標(biāo)檢測方法：采用全自動生化分析儀檢測兩組患者24 h尿蛋白定量、肌酐、血清白蛋白、膽固醇、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平。

1.4 臨床療效：完全緩解：用藥后尿蛋白水平低于0.3 g/24 h，1周內(nèi)至少2次達(dá)標(biāo)，血肌酐水平穩(wěn)定，血清白蛋白水平上升至35 g/L以上；部分緩解：用藥后尿蛋白水平低于3.5 g/24 h，峰值水平降低超過50%，1周內(nèi)至少達(dá)標(biāo)2次，血肌酐水平穩(wěn)定，血清白蛋白水平顯著改善；無效：經(jīng)治療后未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。臨床總緩解率=（完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo)：兩組患者治療3個月以及治療6個月后的臨床總環(huán)節(jié)率，治療前、治療6個月后生化指標(biāo)（24 h尿蛋白定量、肌酐、血清白蛋白、膽固醇、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶）變化。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法：采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS17.0專業(yè)統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療3個月、6個月后緩解率比較：兩組患者治療6個月后總緩解率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療3個月時，環(huán)孢素A組總緩解率高于環(huán)磷酰胺組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2、3。

2.2 兩組患者血清生化指標(biāo)水平比較：治療6個月后，兩組患者血清肌酐、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶含量均較治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），兩組血清白蛋白水平均較治療前升高，24 h尿蛋白定量以及膽固醇含量均較治療前下降（P均＜0.05），兩組患者上述指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），見表4。

3 討 論

原發(fā)性膜性腎病是一種常見的腎小球疾病，目前已有充分的臨床證據(jù)顯示，對于出現(xiàn)腎病綜合征的膜性腎病患者，單純應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物很難達(dá)到理想療效，因而臨床建議聯(lián)合應(yīng)用其他藥物。針對原發(fā)性膜性腎病的主要發(fā)病機(jī)制，目前認(rèn)為與抗體介導(dǎo)的免疫反應(yīng)具有密切關(guān)系，因而免疫抑制劑是一種重要的治療藥物[3]。

膜性腎病患者由于腎病綜合征長期未緩解，可使腎功能損傷進(jìn)一步加重，甚至導(dǎo)致血栓形成或繼發(fā)感染等不良事件[4]。當(dāng)患者表現(xiàn)出腎病綜合征時，單純的激素治療無法提高腎臟存活率，目前臨床常選擇糖皮質(zhì)激素聯(lián)合烷化劑或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的方式治療[5]。對膜性腎病初始治療時，常建議應(yīng)用環(huán)磷酰胺，國內(nèi)常采用的方案是口服醋酸潑尼松，同時予以環(huán)磷酰胺靜脈滴注每月0.5～1.0 g。本研究中，環(huán)磷酰胺組治療6個月后總緩解率為65.22%，與夏薇青等[6]的文獻(xiàn)研究基本一致。環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素可有效提高蛋白尿的緩解率，保護(hù)腎功能，改善膜性腎病患者的臨床癥狀。另一種治療方案是糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)孢素A，目前國內(nèi)外臨床所應(yīng)用的劑量多控制在3～5 mg/（kg·d）。環(huán)孢素A是一種具有高選擇性的強(qiáng)效免疫抑制劑，曾在免疫性疾病以及器官移植等中廣泛應(yīng)用，近些年來在原發(fā)性膜性腎病等腎臟疾病中的應(yīng)用越來越廣泛。環(huán)孢素A與其他免疫抑制劑相比，優(yōu)勢在于其可選擇性作用于T淋巴細(xì)胞，避免對骨髓中的紅系與粒系細(xì)胞產(chǎn)生影響[7]。

本研究觀察顯示，兩組患者治療6個月后總緩解率差異無統(tǒng)計學(xué)意，但治療3個月時，環(huán)孢素A組總緩解率高于環(huán)磷酰胺組；治療6個月后，兩組患者血清肌酐、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶含量均較治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組血清白蛋白水平均較治療前升高，24 h尿蛋白定量以及膽固醇含量均較治療前下降，兩組患者上述指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示經(jīng)過6個月的治療后環(huán)磷酰胺與環(huán)孢素A聯(lián)合糖皮質(zhì)激素對于腎病綜合征的緩解以及短期預(yù)后差異不大，但初始階段，環(huán)孢素A聯(lián)合糖皮質(zhì)激素的緩解速度較環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素更為理想，分析其原因，筆者認(rèn)為主要是由于治療早期環(huán)磷酰胺在體內(nèi)未積累到治療所需劑量，隨著治療的持續(xù)，該差異會逐漸減??；另外，董洋等[8]的研究顯示，環(huán)孢素A聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療膜性腎病，患者病情短期內(nèi)得到控制后，存在更大的復(fù)發(fā)可能性，因而實際治療工作中，若患者病情平穩(wěn)，建議盡量選擇環(huán)磷酸酰胺聯(lián)合激素治療，以實現(xiàn)更徹底地療效。

綜上所述，環(huán)磷酰胺與環(huán)孢素A聯(lián)合糖皮質(zhì)激素對于腎病綜合征的緩解以及短期預(yù)后差異不大，但環(huán)孢素A聯(lián)合糖皮質(zhì)激素見效更快。本研究觀察時間與樣本數(shù)量有限，因而對兩種藥物的長期預(yù)后尚需進(jìn)一步探索。