周媛萍 王海燕 朱玉蓉 吳曉云

反復(fù)種植失敗（recurrent implantation failure，RIF）是指多次胚胎未能成功植入子宮內(nèi)膜，是目前輔助生殖技術(shù)中的一大難題。目前，對(duì)于RIF的定義尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。臨床較為認(rèn)可將RIF定義為連續(xù)2次及以上種植失敗，累計(jì)種植優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎≥4個(gè)，或囊胚≥2個(gè)，未獲得臨床妊娠[1-2]。RIF臨床病因多樣，其中子宮內(nèi)膜容受性因素占RIF原因的2/3[3]。有研究在凍融胚胎移植中加用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（gonadotrophin-releasing hormone agonist，GnRHa） 進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)聯(lián)合激素替代方案，與單純激素替代方案比較，臨床妊娠率高，同時(shí)周期取消率低[4]。本研究考慮到單次大劑量GnRHa可能存在過度抑制而影響子宮內(nèi)膜對(duì)外來激素敏感性的問題，采用2次低劑量GnRHa降調(diào)節(jié)后再聯(lián)合激素替代方案（改良超長激素替代方案）進(jìn)行凍融胚胎移植。通過回顧性研究，比較改良超長激素替代、單純激素替代和自然周期這3種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案在RIF患者凍融胚胎移植中的臨床結(jié)局，探討改良超長激素替代方案在RIF患者凍融胚胎移植中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2016年1月至2017年12月在本中心因胚胎種植失敗次數(shù)≥2次而行凍融胚胎移植的患者249例，按照不同的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案分為3組，A組76例為自然周期，B組91例為激素替代周期，C組82例為改良超長激素替代周期。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往胚胎種植失敗次數(shù)≥2次，累計(jì)移植優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎≥4個(gè)，目前尚有凍存胚胎的患者；（2）既往宮腔鏡檢查宮腔無明顯異常；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、多囊卵巢綜合征、輸卵管積水患者；（2）甲狀腺功能異常患者；（3）嚴(yán)重內(nèi)外科疾??；（4）急性生殖道感染；（5）性激素應(yīng)用禁忌的患者；（6）夫妻其中一方或雙方染色體異?；颊?。3組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 內(nèi)膜準(zhǔn)備 A組：主要針對(duì)月經(jīng)周期規(guī)律的患者，于月經(jīng)第10天開始卵泡監(jiān)測，當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑＞14mm 時(shí)開始測血 LH、E2、孕酮（P），血 LH＞20U/L時(shí)當(dāng)日下午15：00注射促絨毛膜性腺激素（HCG）10 000U（5 000U/支，麗珠制藥，批號(hào)：150810）；B 組：患者均在月經(jīng)第2～3天開始口服戊酸雌二醇（商品名：補(bǔ)佳樂，1mg/片，德國拜耳醫(yī)藥保健公司生產(chǎn)，批號(hào)：228B），6mg/d，7d后加量至8mg/d，服用14～21d，子宮內(nèi)膜厚度≥7mm，E2水平≥600pmol/L時(shí)給予黃體酮針 60mg/d（20mg/支，仙琚制藥，批號(hào)：160105）肌肉注射，行內(nèi)膜轉(zhuǎn)化。C組：患者均在月經(jīng)第2～3天皮下注射GnRHa（商品名：貝依，3.75mg/支，麗珠制藥，批號(hào)：160101）1.875mg，4周后注射第二針1.875mg，于第二針后3周開始進(jìn)行激素替代，方案同B組。

1.2.2 凍融胚胎移植 A組于HCG注射第5天進(jìn)行卵裂期胚胎移植，B組和C組于內(nèi)膜轉(zhuǎn)化第4天進(jìn)行卵裂期胚胎移植，移植均在B超定位下專人移植，移植管均采用COOK移植管（美國庫克公司，型號(hào)：K－JETS－7019）。

1.2.3 移植后黃體支持 A組口服地屈孕酮片（商品名：達(dá)芙通，10mg/片，美國雅培公司，批號(hào)：349369）20mg，2次/d。B組和C組移植后采用每日黃體酮陰道緩釋凝膠（商品名：雪諾同，8%，90mg/支，德國Merck Serono公司，批號(hào)：C14106）90mg陰道內(nèi)塞入+地屈孕酮片20mg口服。

1.3 妊娠的判斷 移植后14d返院測血β－人絨毛膜促性腺激素（β－HCG），β－HCG＜10U/L為未妊娠，停用所有藥物，β－HCG＞10U/L為生化妊娠，繼續(xù)同前用藥。移植30d進(jìn)行陰道超聲檢查，超聲下見宮內(nèi)妊娠囊或流產(chǎn)物見絨毛或?qū)m外見妊娠囊診斷為臨床妊娠。明確宮內(nèi)妊娠后補(bǔ)佳樂逐漸減量至孕8周停用，雪諾同于孕10周停用，達(dá)芙通于孕12周停用。若為流產(chǎn)或?qū)m外孕，則及時(shí)停藥并進(jìn)行相應(yīng)處理。持續(xù)妊娠者按規(guī)范進(jìn)行定期產(chǎn)前檢查。

1.4 觀察指標(biāo) （1）移植相關(guān)指標(biāo)：包括轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度、平均移植胚胎數(shù)、平均移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)；（2）胚胎著床率；（3）臨床妊娠率；（4）早期流產(chǎn)率；（5）異位妊娠率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料均以表示，3組間比較采用方差分析，兩兩比較采用q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者移植相關(guān)指標(biāo)的比較 見表2。

表2 3組患者移植相關(guān)指標(biāo)的比較

由表2可見，3組患者在內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日的子宮內(nèi)膜厚度、平均移植胚胎數(shù)、平均移植優(yōu)胚數(shù)的比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。

2.2 3組患者妊娠結(jié)局的比較 見表3、圖1。

表3 3組患者妊娠結(jié)局的比較（%）

圖1 3組患者妊娠結(jié)局的比較

由表3、圖1可見，3組患者的胚胎著床率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率及異位妊娠率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），但從圖1的曲線趨勢(shì)上看，C組患者的胚胎著床率和臨床妊娠率較A組和B組有明顯升高趨勢(shì)。

3 討論

凍融胚胎移植是輔助生殖技術(shù)中的重要組成部分，隨著玻璃化冷凍等技術(shù)的日益完善，凍融胚胎移植的臨床妊娠率也不斷提高，但仍有部分患者經(jīng)歷多次移植仍未獲得臨床妊娠，反復(fù)種植失敗也由此成為臨床棘手的熱點(diǎn)問題。胚胎著床是一個(gè)復(fù)雜的過程，而具有發(fā)育潛能的胚胎和子宮內(nèi)膜容受性是胚胎種植的兩大重要因素，其中子宮內(nèi)膜容受性因素占RIF原因的2/3。因此如何改善子宮內(nèi)膜容受性成了當(dāng)前提高凍融胚胎移植臨床妊娠率的關(guān)鍵問題。

目前臨床上凍融胚胎移植的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案主要包括自然周期、激素替代周期、促排卵周期和改良超長激素替代方案。對(duì)于初次行凍融胚胎移植的患者，往往根據(jù)患者的自身情況選擇相應(yīng)的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案，但對(duì)于RIF患者，如何改善子宮內(nèi)膜容受性，優(yōu)化子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案尤為重要。本文通過回顧性分析得出，對(duì)于RIF患者，改良超長激素替代方案與單純激素替代方案和自然周期兩種方案相比，胚胎著床率和臨床妊娠率無明顯差異，但從圖1的曲線趨勢(shì)上看，C組患者的胚胎著床率和臨床妊娠率較A組和B組有明顯升高趨勢(shì)。

單純激素替代過程中外源性雌激素的應(yīng)用無法保證垂體被完全抑制，用藥期間仍有可能出現(xiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡生長，而誘發(fā)內(nèi)源性LH峰的出現(xiàn)，影響子宮內(nèi)膜微環(huán)境，降低子宮內(nèi)膜容受性[5-6]。而最初在凍融胚胎移植中應(yīng)用GnRHa預(yù)處理是源于研究者對(duì)贈(zèng)卵周期中對(duì)于受卵者移植前的內(nèi)膜準(zhǔn)備，結(jié)果顯示凍融胚胎移植周期中使用GnRHa進(jìn)行降調(diào)節(jié)預(yù)處理，不影響子宮內(nèi)膜胞飲突的形成，可以改善子宮內(nèi)膜容受性，使子宮內(nèi)膜與胚胎同步發(fā)育，有益于胚胎的早期種植[7]。另有研究認(rèn)為RIF的發(fā)生與免疫因素有關(guān)。對(duì)于存在免疫異常的患者，在凍融胚胎移植中使用GnRHa降調(diào)節(jié)，可部分逆轉(zhuǎn)Th2類細(xì)胞因子，從而使Thl／Th2比例達(dá)到平衡，由此促進(jìn)母胎免疫耐受，避免種植失敗及妊娠丟失[8]。近年來，國內(nèi)外很多學(xué)者還發(fā)現(xiàn)不僅垂體存在GnRH受體，子宮內(nèi)膜組織可能也存在GnRH受體，當(dāng)GnRHa與子宮內(nèi)膜上的GnRH受體結(jié)合后可增加子宮內(nèi)膜細(xì)胞黏附分子的表達(dá)，抑制胚胎毒性自身抗體的產(chǎn)生，從而改善宮腔環(huán)境，提高子宮內(nèi)膜容受性和胚胎的種植率[9-11]。國內(nèi)學(xué)者洪宇等[12]研究表明，GnRH-a可以增加子宮內(nèi)膜整合素αγβ3的表達(dá)，整合素αγβ3可以通過介導(dǎo)滋養(yǎng)層細(xì)胞與子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞之間的相互作用，參與囊胚黏附，使胚胎植入子宮內(nèi)膜，從而提高子宮內(nèi)膜容受性，提高胚胎種植率。但本文由于樣本量有限，改良超長激素替代方案組臨床妊娠率雖高于另外兩組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，仍需臨床大樣本的進(jìn)一步研究。

綜上所述，對(duì)于反復(fù)種植失敗的患者，改良超長激素替代方案在改善凍融胚胎移植的臨床妊娠率上有一定的優(yōu)勢(shì)，但仍需臨床大樣本的研究。