徐秋葉 金偉平 高帆

眼前節(jié)毒性反應(yīng)綜合征（toxic anterior segment syndrome，TASS）是一種急性非感染性術(shù)后炎癥反應(yīng)，臨床表現(xiàn)主要為角膜彌漫性水腫，前房纖維素滲出導(dǎo)致瞳孔不規(guī)則擴(kuò)大等，嚴(yán)重者可致虹膜永久性損傷[1－3]。該病常見于行眼前節(jié)手術(shù)的患者，對(duì)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的患者來(lái)說(shuō)其發(fā)病率更高，并且高發(fā)于術(shù)后早期[4－5]。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，引起TASS的主要原因是非感染因素進(jìn)入到前房，而后導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)無(wú)菌性炎癥的現(xiàn)象，這些因素就包括了手術(shù)器械以及手術(shù)耗材對(duì)眼部組織的損傷作用、手術(shù)中的器械消毒劑清洗不干凈等[6]。本研究回顧了2015年8月至2017年2月我院眼科行白內(nèi)障手術(shù)后TASS患者的臨床資料，分析造成TASS發(fā)病的可能原因?yàn)檠蹆?nèi)器械清洗不徹底所致。自2017年2月起，眼科手術(shù)器械均集中統(tǒng)一至消毒供應(yīng)中心清洗滅菌，并采取相應(yīng)控制措施，比較控制措施前后TASS發(fā)生率的變化，探究眼內(nèi)器械清洗質(zhì)量控制對(duì)TASS發(fā)病率的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 對(duì)象 選擇2015年8月至2017年2月我院眼科行白內(nèi)障手術(shù)的413例患者作為對(duì)照組，2017年3月至2018年9月我院行白內(nèi)障手術(shù)的442例患者為研究組，研究組患者均選自眼科器械清洗質(zhì)量控制后。TASS診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：（1）患者行白內(nèi)障手術(shù)后 12～24h；（2）患者視力出現(xiàn)下降，但無(wú)明顯疼痛感或者出現(xiàn)輕微疼痛；（3）患者角膜出現(xiàn)彌漫性水腫，同時(shí)伴有睫狀充血，內(nèi)皮細(xì)胞損失率超過(guò)70%；（4）纖維素大量伸出至前房積膿，瞳孔不規(guī)則擴(kuò)大；（5）眼前節(jié)出現(xiàn)炎性反應(yīng)而眼后節(jié)組織無(wú)明顯炎性反應(yīng)；（6）對(duì)房水和玻璃體進(jìn)行革蘭染色和細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果均顯示為陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：有糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病、精神疾病等全身疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 控制措施的制定 眼科器械統(tǒng)一集中至消毒供應(yīng)中心由專人清洗滅菌，并定期由院感科進(jìn)行清洗質(zhì)量的把控。在消毒供應(yīng)中心設(shè)置眼科獨(dú)立的清洗臺(tái)，配置眼科器械專用的全套清洗用品，包括專用清洗劑（德普堿性清洗劑）、浸泡容器、各種清洗工具、溫水、干燥工具、防護(hù)工具（包括手套、防水圍裙、防護(hù)眼鏡）。強(qiáng)調(diào)清洗劑使用前需要檢查其有效期和濃度，根據(jù)器械數(shù)量現(xiàn)配現(xiàn)用。進(jìn)行清洗時(shí)需要穿著防護(hù)工具保證自身安全，檢查手套有無(wú)穿孔情況[8]，避免與其他科室的手術(shù)器械混淆清洗，杜絕眼科精細(xì)器械損傷與清洗污染。

1.2.2 控制措施的實(shí)施

1.2.2.1 沖洗擦洗過(guò)程 進(jìn)行沖洗和擦洗過(guò)程前，使用無(wú)菌蒸餾水進(jìn)行預(yù)處理，管腔類器械可用20ml的針筒抽吸、沖洗5次。在流動(dòng)水下沖洗時(shí)使用軟毛刷擦洗器械外表面明顯的血跡，使用高壓水槍清洗管腔的內(nèi)部污漬。然后將器械放置在含酶的溶液中浸泡3～5min重復(fù)清洗。沖洗時(shí)要求選擇器械配套的接頭，擦洗時(shí)也要求在液面下進(jìn)行擦洗，避免出現(xiàn)液體濺出的現(xiàn)象。該過(guò)程要做到器械表面無(wú)血跡。

1.2.2.2 漂洗過(guò)程 流動(dòng)水徹底沖洗器械外表面的污垢和清洗劑，高壓水沖洗管腔內(nèi)表面污垢和清洗劑。要求徹底沖洗內(nèi)、外表面的污垢和清洗劑，做到表面無(wú)污跡和清洗劑殘留。

1.2.2.3 終末漂洗過(guò)程 使用流動(dòng)水反復(fù)沖洗，再用軟水或純化水最后徹底沖洗。該過(guò)程要求器械表面無(wú)自來(lái)水殘留。

1.2.2.4 消毒滅菌過(guò)程 漂洗完成后利用高壓氣槍吹干管腔內(nèi)表面，對(duì)器械進(jìn)行干燥，使用放大鏡檢查曾接觸眼科黏彈劑材料的器械是否有殘留，保證器械內(nèi)外表面均為清潔干燥狀態(tài)。最后根據(jù)物品種類選用無(wú)紡布、紙塑袋等無(wú)顆粒不會(huì)造成再污染的材料包裝，嚴(yán)格選擇滅菌的方法、時(shí)間和溫度，并根據(jù)衛(wèi)生部的《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》的要求嚴(yán)格執(zhí)行。

1.3 隨訪 白內(nèi)障術(shù)后患者分別在術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月至我院眼科門診復(fù)查，由手術(shù)主刀醫(yī)生觀察并記錄術(shù)后眼部情況。一旦發(fā)現(xiàn)TASS患者予完善相關(guān)資料、重點(diǎn)登記并嚴(yán)格治療隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。眼科器械清洗質(zhì)量控制前后TASS發(fā)生率的比較采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組TASS患者的一般情況 對(duì)照組發(fā)生TASS患者8例，其中男4例，女4例；研究組發(fā)生TASS患者僅1例，兩組患者一般資料見表1。所有患者經(jīng)過(guò)治療和護(hù)理后所有眼部炎癥反應(yīng)均得到緩解，視功能得到改善，并未出現(xiàn)其他眼部并發(fā)癥。治療后隨訪3個(gè)月，未出現(xiàn)視力下降或重新發(fā)生炎性反應(yīng)的癥狀。

表1 兩組TASS患者的一般情況

2.2 TASS發(fā)生原因分析 通過(guò)回顧性分析手術(shù)記錄、手術(shù)器械清洗消毒記錄，分析發(fā)現(xiàn)對(duì)照組的8例TASS患者均是白內(nèi)障超聲乳化批量手術(shù)患者，術(shù)后超乳手柄與灌注管道未進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范清洗而直接行高溫蒸汽消毒；研究組1例TASS患者是手術(shù)器械準(zhǔn)備前消毒供應(yīng)中心高壓水槍突發(fā)壓力低，以致清洗人員在器械清洗過(guò)程中消毒劑漂洗不徹底，可能導(dǎo)致含酶活性物質(zhì)進(jìn)入眼前房而致病。綜合分析可能致病原因?yàn)檠蹆?nèi)器械清洗不規(guī)范，使非感染性物質(zhì)誤入前房，導(dǎo)致眼前節(jié)毒性反應(yīng)的發(fā)生。

2.3 清洗質(zhì)量控制前后TASS發(fā)生率比較 在嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》，完善眼科器械清洗設(shè)施，加強(qiáng)眼科器械清洗過(guò)程監(jiān)管，嚴(yán)格控制器械清洗質(zhì)量后,TASS的發(fā)生率明顯下降，由1.94%（8/413）下降至 0.22%（1/442），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.017）。

3 討論

隨著人口老齡化的不斷加重，白內(nèi)障是眾多老年人需要面對(duì)的普遍問(wèn)題[8]。白內(nèi)障是因?yàn)槔匣?、遺傳、局部營(yíng)養(yǎng)障礙、免疫與代謝異常等引起的晶狀體代謝紊亂，導(dǎo)致患者視物模糊，多見于40歲以上，且隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)病率增多[9-10]。白內(nèi)障超聲乳化術(shù)是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外開展的新型白內(nèi)障手術(shù)，具有較好的臨床療效，切口小，組織損傷少，手術(shù)時(shí)間短，視力恢復(fù)快。然而，該手術(shù)仍存在少許并發(fā)癥，其中TASS為其常見的并發(fā)癥之一[11]。目前普遍認(rèn)為TASS的發(fā)生以非感染性因素為主，如灌注液、殘留的黏彈劑、消毒液、麻醉藥物、人工晶體等，包括手術(shù)器械和手術(shù)耗材[12]。此外，各種酶性的和非酶性的去污劑在沖洗重復(fù)使用的手術(shù)設(shè)備時(shí)，可能使活性成分殘留在重復(fù)使用器械及管道的內(nèi)、外面如灌注/抽吸（I/A）頭[13-15]等，在手術(shù)中被注入眼內(nèi)而導(dǎo)致TASS的發(fā)生。特別在白內(nèi)障患者大批量連臺(tái)手術(shù)時(shí),為配合手術(shù)進(jìn)程，會(huì)直接在手術(shù)室內(nèi)洗滌室完成清洗、消毒、滅菌器械，由于存在清洗設(shè)備不全、清洗流程不完善等薄弱環(huán)節(jié)也可能導(dǎo)致白內(nèi)障術(shù)后TASS等發(fā)生率上升。本研究通過(guò)回顧分析TASS患者的整個(gè)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后過(guò)程中可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致患者出現(xiàn)TASS的原因?yàn)槎嗬颊咴谕惶爝M(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化批量手術(shù)，術(shù)后超乳手柄與灌注管道未進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)范清洗而直接行高溫蒸汽滅菌。2017年1月由我院護(hù)理部牽頭，邀請(qǐng)?jiān)焊锌?、護(hù)理部、消毒供應(yīng)中心等部門就眼科器械清洗質(zhì)量進(jìn)行討論，提出眼科器械統(tǒng)一集中至消毒供應(yīng)中心由專人清洗滅菌，并定期由院感科進(jìn)行清洗質(zhì)量的把控。經(jīng)過(guò)前期的積極準(zhǔn)備，臨床反復(fù)實(shí)踐，自2017年2月實(shí)行眼科手術(shù)器械均集中統(tǒng)一至消毒供應(yīng)中心清洗滅菌，嚴(yán)格按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》，做好控制器械清洗質(zhì)量，此后，TASS發(fā)生率顯著下降（P=0.017）。因此，白內(nèi)障擇期手術(shù)要根據(jù)備用的器械、套包合理安排，盡量不安排大批量的手術(shù)，強(qiáng)調(diào)超乳套包一人一用，確保術(shù)中使用器械的清洗質(zhì)量和管道的安全性，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)手術(shù)操作規(guī)范對(duì)預(yù)防TASS有著非常重要的意義。

綜上所述，將眼科手術(shù)器械集中統(tǒng)一至消毒供應(yīng)中心由專人清洗滅菌，嚴(yán)格把控眼內(nèi)器械的清洗工作，由院感科每月1次督查清洗質(zhì)量，并對(duì)手術(shù)各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行控制，降低了眼前節(jié)毒性綜合征的發(fā)病率，同時(shí)對(duì)該類患者也要進(jìn)行積極治療和護(hù)理干預(yù)，改善患者預(yù)后情況。