鄭中秋 陳敏龍 嚴(yán)星強(qiáng) 張建偉 謝伯劍

腋窩淋巴結(jié)狀況是乳腺癌的一個(gè)重要預(yù)后因素，淋巴結(jié)評(píng)估是乳腺癌分期及治療的重要組成部分[1]。自Halsted[2]提出腋窩淋巴結(jié)清掃（axillary lymph node dissection，ALND）概念以來(lái)，ALND一直是浸潤(rùn)性乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式，直到1991年Giuliano團(tuán)隊(duì)提出了前哨淋巴結(jié)活檢（sentinel lymph node biopsy,SLNB）的新概念來(lái)評(píng)估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)[3]。臨床研究證實(shí)SLNB可獲得滿意的成功率和假陰性率[4]。對(duì)于SLN陰性患者，僅行SLNB與行ALND的患者相比具有相同的局部控制率和總生存情況，且避免了ALND導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，生活質(zhì)量明顯提高[5]。目前，SLNB已取代ALND成為早期乳腺癌腋窩的標(biāo)準(zhǔn)處理方法[1]。乳房腫塊切除活檢術(shù)后對(duì)乳腺癌患者SLN的檢出率、準(zhǔn)確率等是否有顯著影響，目前尚無(wú)相關(guān)指南及標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)許多基層醫(yī)院仍首選乳腺腫塊切除活檢作為診斷方法，對(duì)于此類患者，SLNB是否可行仍值得探討。國(guó)內(nèi)有報(bào)道雙示蹤可提高此類患者SLNB的檢出率及準(zhǔn)確性[6]。然而放射性核素及納米碳等示蹤劑的使用受到供貨條件及設(shè)備的限制，在許多醫(yī)院很難實(shí)施。本文旨在探討亞甲藍(lán)作為示蹤劑的SLNB在腫塊切除活檢術(shù)后乳腺癌中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2013年1月至2016年1月臺(tái)州醫(yī)院收治的浸潤(rùn)性乳腺癌患者35例，均為女性，年齡36～74，平均54.3歲；均為單發(fā)；根據(jù)活檢前超聲結(jié)果腫瘤術(shù)前分期為T1～2N0M0，SLNB前均已行乳房腫塊切除活檢術(shù)，并經(jīng)病理證實(shí)為乳腺浸潤(rùn)性癌；左側(cè)乳腺癌21例；腫瘤位于外上象限24例，位于內(nèi)象限4例，位于中央象限7例；T2期腫瘤30例。排除標(biāo)準(zhǔn):晚期乳腺癌患者，臨床可觸及腋窩淋巴結(jié)患者，新輔助化療患者，擬行保乳手術(shù)的患者，患側(cè)乳房除乳腺腫塊活檢術(shù)外有其他手術(shù)史患者。

1.2 方法 排除手術(shù)禁忌后，所有患者在全麻下手術(shù)。術(shù)前腫瘤已切除，先行SLNB再行乳腺癌改良根治術(shù)。手術(shù)前15min，乳暈旁外上皮下區(qū)域注射2ml亞甲藍(lán)原液，活檢切口位于外上象限者，注射部位選擇活檢瘢痕的外上皮下。亞甲藍(lán)規(guī)格為10mg/ml。手術(shù)方式采用保留胸大小肌的乳腺癌改良根治術(shù)。切口包括乳頭乳暈復(fù)合體和活檢瘢痕在內(nèi)。術(shù)中先分離上皮瓣，分離上皮瓣到達(dá)腋窩后，沿藍(lán)染淋巴管尋找前哨淋巴結(jié)，切除染色的淋巴結(jié)及藍(lán)染淋巴結(jié)指向的淋巴結(jié)后，再完成乳房切除及腋窩淋巴結(jié)Ⅰ～Ⅲ站清掃。淋巴結(jié)分為兩組：藍(lán)染淋巴結(jié)為前哨淋巴結(jié)，其余淋巴結(jié)為腋窩淋巴結(jié)。標(biāo)本一起送常規(guī)組織病理學(xué)檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用四格表計(jì)算檢出率、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確率。SLN陰性，但腋窩清除時(shí)腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者為假陰性即跳躍轉(zhuǎn)移。

2 結(jié)果

2.1 SLN活檢結(jié)果 所有患者均檢出SLN，檢出率為100%。檢出數(shù)目1～6枚，平均為3.8枚。SLNB的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為90.48%、85.71%、90.48%和85.71%，準(zhǔn)確率為88.57%。SLNB假陽(yáng)性率為14.29%，見表1。

表1 SLN活檢結(jié)果（枚）

2.2 SLN受累率及跳躍轉(zhuǎn)移率 35例患者行SLNB，其中21例患者腋窩清掃病理陽(yáng)性，19例患者病理累及SLN，腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性患者SLNB受累率為90.48%。在21例ALND陽(yáng)性患者中，SLN轉(zhuǎn)移陽(yáng)性19例（90.48%），轉(zhuǎn)移陰性2例（9.52%）。跳躍轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為9.52%。

2.3 不良反應(yīng) 亞甲藍(lán)注射液無(wú)不良反應(yīng)，所有患者術(shù)后1～2d尿呈綠色。所有患者均無(wú)過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

SLN是指從原發(fā)腫瘤向淋巴池引流時(shí)到達(dá)的第1站淋巴結(jié)（可為1枚或數(shù)枚淋巴結(jié)）。SLN陰性時(shí)，腫瘤侵及其他淋巴結(jié)的概率很小；SLN一旦有腫瘤累及，其他淋巴結(jié)受累及的概率是40%[7]。Lin等[5]指出，SLN陰性時(shí)可免除ALND，SLN陰性時(shí)，單純行SLNB患者與加行ALND患者相比，兩者的總生存率、無(wú)病生存率和局部控制率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。檢出率和假陰性率是評(píng)價(jià)SLNB可行性的兩大要素。有研究顯示，放射性核素聯(lián)合亞甲藍(lán)雙示蹤相比亞甲藍(lán)單示蹤檢出率更優(yōu)，但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。王杰等[6]回顧性分析了195例腫塊切除術(shù)后早期乳腺癌亞甲藍(lán)聯(lián)合納米碳雙示蹤SLNB檢出率為100%。勞玲玲等[9]前瞻性分析了60例亞甲藍(lán)單示蹤用于乳房腫塊切除術(shù)后早期乳腺癌SLNB檢出率為98.33%。本研究中，SLN的檢出率為100%，雖然樣本量少，但足以說(shuō)明亞甲藍(lán)作為示蹤劑在腫塊切除術(shù)后的乳腺癌中檢出率高。Wong等[10]研究報(bào)道SLN的假陰性率與SLN數(shù)目呈負(fù)相關(guān)，檢出SLN1枚組假陰性率為14.3%，2枚以上組假陰性率為4.3%。王杰等[6]報(bào)道假陰性率為5%，勞玲玲等[9]報(bào)道假陰性率為8.33%。本研究有2例患者出現(xiàn)假陰性，假陰性率為9.52%，與文獻(xiàn)報(bào)道檢出率高于97%，假陰性率低于10%相符[4]，說(shuō)明腫塊切除活檢術(shù)后乳腺癌患者行SLNB是可行的。2例假陰性中1例只檢出1枚SLN，另1例檢出2枚淋巴結(jié)，2例都出現(xiàn)在檢出淋巴結(jié)較少的病例中，與研究結(jié)果相符。Albertini等[11]指出示蹤劑的注射部位對(duì)SLN的識(shí)別能力有重要影響。不管腫瘤表面皮下還是乳暈皮下注射示蹤劑均只能識(shí)別腋下SLN。要檢測(cè)出內(nèi)乳SLN和胸肌間SLN，只有在乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)注射示蹤劑才可以。本研究因術(shù)前腫塊已切除，無(wú)法在腫塊周圍注射示蹤劑，僅采用皮下注射，出現(xiàn)的2例假陰性患者筆者認(rèn)為與僅采用皮下注射有一定關(guān)系。有研究發(fā)現(xiàn)在乳房外上象限有活檢切口時(shí)，采用乳暈旁注射示蹤劑SLNB容易失敗[7]。本研究外上象限腫瘤占較大比例，示蹤劑注射于活檢手術(shù)瘢痕的外上皮下，并未發(fā)現(xiàn)對(duì)SLN的檢出率造成影響。

綜上所述，對(duì)于腫塊切除活檢術(shù)后的乳腺癌患者，亞甲藍(lán)法SLNB是安全可行的。但本研究樣本量小，可能存在一定的誤差。為了降低假陰性率，筆者認(rèn)為應(yīng)該盡量多地取出符合標(biāo)準(zhǔn)的SLN；除了皮下注射還應(yīng)殘腔周圍乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)注射亞甲藍(lán)；對(duì)于外上象限活檢術(shù)后的患者，注射于乳暈周圍可能會(huì)影響檢出率，應(yīng)注射于活檢手術(shù)瘢痕的外上皮下區(qū)域。