劉高焰， 周春婭， 朱會(huì)蓉， 劉 鵬， 唐 巧

(四川省彭州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科， 四川 彭州 611930)

卵巢是子宮內(nèi)膜異位癥最常累及的器官之一，約50%的患者出現(xiàn)雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫[1]，臨床表現(xiàn)為慢性盆腔痛及不孕等。流行病學(xué)研究提示卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫發(fā)病率近年來呈上升趨勢(shì)[2]，已成為婦科良性病變需手術(shù)治療的常見病之一。腹腔鏡因其創(chuàng)傷小、手術(shù)視野廣等特點(diǎn)已成為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的首選診斷和治療方法，但有研究顯示，腹腔鏡術(shù)中機(jī)械性撕拉剝除囊壁及創(chuàng)面電凝止血等操作可引起術(shù)后卵巢功能損傷，出現(xiàn)女性生育功能下降及圍絕經(jīng)期提前等一系列并發(fā)癥[3]。本研究針對(duì)此問題采用了病灶間隙生理鹽水分離后再行剝除術(shù)的手術(shù)方法，并與直接撕拉剝除法進(jìn)行了對(duì)照研究，以期尋求更好的手術(shù)方法來保護(hù)卵巢功能，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年1月-2018年1月在四川省彭州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科行腹腔鏡下雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫首次剝除手術(shù)的患者60例，均有生育要求，術(shù)前月經(jīng)周期規(guī)律，月經(jīng)量正常，半年內(nèi)無激素類及抗腫瘤類藥物服用史，無其他內(nèi)分泌類、貧血等疾病，無吸煙、喝酒及吸毒等不良嗜好。按照隨機(jī)原則將患者分為研究組(病灶間隙生理鹽水分離組)和對(duì)照組(直接剝除組)，各30例。研究組患者平均年齡為(25.3±4.01)歲，體質(zhì)指數(shù)為(19.2±4.11)kg/m2，卵巢異位囊腫大小[左側(cè)為4.4±0.4) cm×(4.2±0.7) cm×(4.5±0.6) cm，右側(cè)為(4.6±0.5) cm×(4.1±0.6) cm×(4.4±0.7) cm]；對(duì)照組患者平均年齡為(26.1±4.50)歲，體質(zhì)指數(shù)為(18.91±4.24)kg/m2，卵巢異位囊腫[左側(cè)為(4.5±0.5) cm×(5.1±0.6) cm×(5.9±0.5 cm)，右側(cè)為4.7±0.3) cm×(4.9±0.8) cm×(6.0±0.6) cm]。2組患者在年齡、體質(zhì)指數(shù)、月經(jīng)情況、不良嗜好及超聲檢查雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位病灶大小等基本數(shù)據(jù)資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均衡可比(P>0.05)。排除術(shù)中發(fā)現(xiàn)為IIC型及伴發(fā)與盆腔其他組織嚴(yán)重粘連型，術(shù)后自然受孕、復(fù)發(fā)及術(shù)后合并其他內(nèi)分泌類疾病的患者。

1.2 手術(shù)方法所有手術(shù)由同一名醫(yī)師主刀完成，麻醉取氣管插管靜脈全身麻醉，傾斜30°呈頭低臀高體位，建立二氧化碳?xì)飧购笮懈骨荤R常規(guī)操作及鏡下異位癥評(píng)分，合并不孕者行子宮輸卵管通液術(shù)。研究組將一外接注射器的長(zhǎng)穿刺針經(jīng)穿刺套管置入腹腔，于囊腫壁和卵巢皮質(zhì)之間進(jìn)穿刺針，然后注入生理鹽水使囊腫壁與卵巢皮質(zhì)之間形成膨大的水囊狀分離界面，打開分離界面后撕拉分離囊壁和正常卵巢組織；對(duì)照組直接撕拉分離囊壁和正常卵巢組織；兩組創(chuàng)面出血點(diǎn)均用強(qiáng)生可吸收線縫合止血。

1.3 卵巢功能檢測(cè)2組患者于術(shù)前月經(jīng)第三天、術(shù)后第一次、第三次、第六次月經(jīng)第三天空腹9∶00左右抽取靜脈血，檢測(cè)血清卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)、雌二醇(estradiol，E2)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)及抗苗勒管激素(anti-Mullerian hormone，AMH)水平。同時(shí)由2名高年資超聲科醫(yī)師經(jīng)陰道超聲檢查(由美國(guó)GE公司—LOGZQ5彩色多普勒超聲儀，探頭頻率5 MHz)雙側(cè)卵巢2～10 mm基礎(chǔ)竇狀卵泡數(shù)(antral follicle count，AFC)和卵巢體積。如果符合FSH>10 U/L或E2>293 pmol/mL或FSH/LH>3或AMH≤1.1 ng/mL或AFC≤5～7個(gè)中任何一個(gè)指標(biāo)均提示卵巢儲(chǔ)備功能下降,如果符合連續(xù)2次FSH>25～40 IU/L提示卵巢功能衰竭[4-5]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)效果比較2組患者切口愈合級(jí)別全部為甲級(jí)。研究組和對(duì)照組患者在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)前后血紅蛋白下降量和住院天數(shù)的比較上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 2組患者術(shù)前、術(shù)后卵巢激素水平的比較術(shù)前2組各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組術(shù)后1、3、6個(gè)月與術(shù)前相比，E2和AMH下降顯著，F(xiàn)SH和LH升高顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組術(shù)后1、3、6個(gè)月的FSH、LH、E2和AMH水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組中無患者發(fā)生卵巢儲(chǔ)備功能(ovarian reserve，OR)下降及卵巢功能衰竭，對(duì)照組中有8例提示OR下降，但無患者提示卵巢功能衰竭，見表2。

表1 2組患者手術(shù)效果比較

2.3 2組患者術(shù)前、術(shù)后卵巢體積及AFC的比較術(shù)前2組左、右側(cè)卵巢體積和AFC比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后1、3、6個(gè)月的左、右側(cè)卵巢體積較術(shù)前均縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組術(shù)后1、3、6個(gè)月的AFC個(gè)數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表3。

表2 2組患者術(shù)前、術(shù)后卵巢激素水平的比較

注：與術(shù)前相比，*P<0.05； 與研究組相比，△P<0.05。

表3 2組患者術(shù)前、術(shù)后卵巢體積及AFC的比較

注：與術(shù)前相比，*P<0.05； 與研究組相比，△P<0.05。

3 討論

卵巢子宮內(nèi)膜異位癥是子宮內(nèi)膜異位綜合征中最常見的類型，該病變約占盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的17%～44%，其中雙側(cè)卵巢病變高達(dá)50%，其常以卵巢門為頂點(diǎn)形成與周邊組織的粘連，從而引起較高的不孕率[1]。另外，隨著女性月經(jīng)周期改變,卵巢子宮內(nèi)膜異位病灶也出現(xiàn)反復(fù)出血和破裂，導(dǎo)致囊腫壁組織嚴(yán)重纖維化增生,表現(xiàn)為異位囊腫壁和卵巢皮質(zhì)界限不清，易導(dǎo)致卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝離術(shù)中剝離困難、卵巢組織損傷嚴(yán)重及出血增加等現(xiàn)象。

腹腔鏡因其創(chuàng)傷小、視野廣等特點(diǎn)，現(xiàn)已成為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的首選診療方法。但是，腹腔鏡下采用的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫直接撕拉剝除術(shù)常造成卵巢功能損傷[6-7]，以至術(shù)后出現(xiàn)卵巢儲(chǔ)備功能下降、卵巢早衰及閉經(jīng)等一系列并發(fā)癥。近幾年，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)后引發(fā)的卵巢功能受損問題極其重視[8]，已將如何清除異位病灶同時(shí)又能減少正常卵巢組織損傷作為婦科醫(yī)生的手術(shù)目標(biāo)。

在卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫不同手術(shù)方法對(duì)術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能及術(shù)后復(fù)發(fā)率和妊娠率的影響方面，研究表明腹腔鏡下穿刺抽取囊液術(shù)及開窗術(shù)與囊腫剝除術(shù)相比，具有較好的卵巢功能保護(hù)作用，但同時(shí)具有較高的復(fù)發(fā)率和較低的妊娠率，對(duì)于II型卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫更傾向于剝除術(shù)[9]。目前腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊剝除主要采用直接撕拉法，Li等[10]在研究中發(fā)現(xiàn)直接撕拉剝除囊腫對(duì)正常卵巢組織具有一定的損傷。除手術(shù)方法對(duì)卵巢功能具有影響之外，術(shù)中創(chuàng)面出血的止血方法也會(huì)有一定的影響，婦產(chǎn)科學(xué)者對(duì)電凝、縫合及壓迫3種止血方法對(duì)卵巢功能的影響做了對(duì)照研究，結(jié)果表明縫合止血在止血效果和卵巢功能保護(hù)方面最具有優(yōu)勢(shì)[11-12]。

本次研究中為了避免術(shù)中電器械的熱損傷，所有患者均采用了縫合止血。手術(shù)剝除過程中，研究組避開直接撕拉剝除，從卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫和正常卵巢組織之間的病灶間隙入手，首先注入生理鹽水將難以分離的間隙打開，然后再行病灶剝除，對(duì)照組直接撕拉剝除。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后1、3、6個(gè)月的FSH、LH、E2和AMH水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組中無患者發(fā)生卵巢儲(chǔ)備功能下降及卵巢功能衰竭，研究組術(shù)后1、3、6個(gè)月的AFC數(shù)量?jī)?yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，提示病灶間隙分離后再行腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)具有更好的卵巢功能保護(hù)價(jià)值。該手術(shù)方法操作簡(jiǎn)單，不需要高精尖的手術(shù)設(shè)備，手術(shù)效果良好，安全性高，對(duì)卵巢功能保護(hù)作用明確，適合在基層醫(yī)院大力推廣。