王祥魁， 倪良宏

(淮北礦工總醫(yī)院血管外科， 安徽 淮北 235000)

外周靜脈血回流障礙能夠引起一定程度的下肢靜脈系統(tǒng)持續(xù)高壓，從而產(chǎn)生下肢靜脈病癥即為下肢慢性靜脈功能不全，該病癥在周圍血管外科疾病中最為常見，臨床表現(xiàn)主要為下肢靜脈曲張、皮膚色素沉著、脂質(zhì)硬化、腿部腫脹、乏力及濕疹現(xiàn)象，其中下肢靜脈曲張為主要臨床表現(xiàn)[1-2]。患有輕度該病癥患者，僅有靜脈曲張及皮下毛細(xì)血管擴(kuò)張表現(xiàn)，但如長(zhǎng)期不加以治療，病情加重后，患者有可能逐漸出現(xiàn)下肢沉重、疼痛等不適，亦或存在下肢腫脹、皮膚色素沉著，嚴(yán)重者有可能導(dǎo)致下肢慢性靜脈性潰瘍，極難恢復(fù)[3]。下肢慢性靜脈功能不全非急性病癥，但其臨床癥狀會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活及工作，降低患者的生活質(zhì)量[4]。隱靜脈高位結(jié)扎、切除或剝脫術(shù)是治療下肢靜脈曲張的經(jīng)典術(shù)式，該術(shù)式治療效果比較確切，至今仍有許多醫(yī)院在應(yīng)用，但存在手術(shù)創(chuàng)傷性大、恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)等缺點(diǎn)[5]。目前微創(chuàng)治療技術(shù)逐漸取代了該手術(shù)治療方式,其中以靜脈腔內(nèi)射頻閉合術(shù)、靜脈腔內(nèi)激光治療術(shù)等微創(chuàng)治療技術(shù)較為常見[6]。本研究對(duì)比分析傳統(tǒng)的主干剝脫術(shù)與靜脈腔內(nèi)激光消融術(shù)的預(yù)后效果，旨在為下肢慢性靜脈功能不全患者的治療提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2014年1月-2017年1月在淮北礦工總醫(yī)院血管外科治療的下肢慢性靜脈功能不全患者70例，根據(jù)患者的治療方式分為研究組(n=35)與對(duì)照組(n=35)，研究組患者行靜脈腔內(nèi)激光消融術(shù)治療，對(duì)照組患者行主干剝脫術(shù)治療。2組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情并同意。

表1 2組患者基本資料

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為原發(fā)性下肢慢性靜脈功能不全；臨床資料及隨訪資料完整；無其他重大疾病史；無精神疾病；知情并同意參與本研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者及家屬不配合者；深靜脈瓣膜功能不全；有其他重大疾病史者；有精神疾病者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 靜脈腔內(nèi)激光消融術(shù) 患者仰臥位并實(shí)施常規(guī)性腰硬聯(lián)合麻醉。沿皮紋方向在患者的左下肢卵圓窩內(nèi)下方1 cm處切開長(zhǎng)約2.5 cm的切口，后對(duì)皮膚、皮下組織逐層切開，對(duì)大隱靜脈主干于距離股靜脈0.5 cm處結(jié)扎、切斷。使用18G穿刺針在患者左下肢內(nèi)踝前上方穿刺大隱靜脈，待血液自針尾流出后，向大隱靜脈斷端引入超滑導(dǎo)絲及多功能導(dǎo)管。引入并使光導(dǎo)纖維頭端超出多功能管2 cm。此時(shí)打開激光機(jī)，并于腹溝股韌帶下方2 cm處定位指示光斑，按12 W設(shè)定激光功率，間隔1 s，脈沖1次，脈沖時(shí)間1 s。開啟激光治療，對(duì)多功能導(dǎo)管及光纖以0.3～0.4 cm/s均勻回撤，用10 W功率進(jìn)行膝下治療，于靜脈穿刺點(diǎn)上0.5 cm處停止治療，局部壓迫大隱靜脈走形3～5 min。術(shù)前標(biāo)記外徑>0.5 cm曲張淺靜脈處為尖刀切口，其中曲張淺靜脈使用血管鉤鉤出，其兩端結(jié)扎，并局部壓迫止血5 min。穿刺其余曲張淺靜脈，局部注射聚桂醇泡沫0.5～1.0 mL。右下肢病變采用相同方法治療。

1.3.2 主干剝脫術(shù) 患者仰臥位并實(shí)施常規(guī)性腰硬聯(lián)合麻醉。以2.5 cm長(zhǎng)度為標(biāo)準(zhǔn)，取右下肢卵圓窩內(nèi)下斜行切口，后逐層切開皮膚、皮下組織，游離顯露大隱靜脈主干,以遠(yuǎn)端鉗夾大隱靜脈主干，后兩鉗之間剪斷，以2-0絲線雙重結(jié)扎近端靜脈，遠(yuǎn)端靜脈預(yù)留置0號(hào)絲線，大隱靜脈管壁使用蚊式鉗對(duì)稱提起，于大隱靜脈管腔內(nèi)送入剝脫器，末端置外，后將0號(hào)絲線打緊。顯露大隱靜脈遠(yuǎn)端主干游離并提出皮膚外，血管鉗于遠(yuǎn)、近端分別鉗夾并剪斷鉗夾內(nèi)的大隱靜脈，預(yù)置0號(hào)絲線于兩斷端鉗外側(cè)，剝脫器出近端大隱靜脈管腔，并從皮下抽出該段大隱靜脈，打緊預(yù)留絲線，后以棉墊壓迫5 min。曲張淺靜脈采用血管鉤勾出，兩端結(jié)扎并局部壓迫止血5 min。穿刺其余曲張淺靜脈，局部注射聚桂醇泡沫0.5～1.0 mL。左下肢病變采取同法治療。

1.4 療效判定對(duì)比記錄2組患者術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量；對(duì)患者術(shù)后1周、1個(gè)月、1年各項(xiàng)癥狀，根據(jù)生活質(zhì)量調(diào)查表(CIVIQ)評(píng)估患者預(yù)后[6]，分為疼痛、體能、精神心理及社會(huì)活動(dòng)4個(gè)大項(xiàng)，共包含 20個(gè)項(xiàng)目，0 分為生活質(zhì)量最差，100 分為生活質(zhì)量最優(yōu)。術(shù)中出血量統(tǒng)計(jì)：先將無菌紗布稱重，然后將手術(shù)中用過的紗布再次稱重，兩者的差值加上吸引器重量即為術(shù)中失血量。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間比較研究組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果見表2。

表2 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間 情況比較

2.2 2組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較研究組患者術(shù)后1周、1個(gè)月的生活質(zhì)量評(píng)分均分別高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1年2組生活質(zhì)量評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)果見表3。

表3 2組患者生活質(zhì)量評(píng)分情況比較(分,

2.3 2組患者體能評(píng)分比較研究組患者術(shù)后1周、1個(gè)月時(shí)的體能評(píng)分均分別高于對(duì)照組患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1年2組體能評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),結(jié)果見表4。

表4 2組患者體能評(píng)分比較(分,

2.4 2組患者精神心理評(píng)分比較研究組患者術(shù)后1周時(shí)的精神心理評(píng)分高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后1年2組精神心理評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),結(jié)果見表5。

表5 2組患者精神心理評(píng)分比較(分,

2.5 2組患者疼痛評(píng)分比較研究組患者術(shù)后1周、1個(gè)月時(shí)的疼痛評(píng)分高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1年2組疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),結(jié)果見表6。

表6 2組患者疼痛評(píng)分比較(分,

2.6 2組患者社會(huì)活動(dòng)評(píng)分比較研究組患者術(shù)后1周社會(huì)活動(dòng)評(píng)分高于對(duì)照組患者，術(shù)后1個(gè)月社會(huì)活動(dòng)評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1年2組社會(huì)活動(dòng)評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),結(jié)果見表7。

表7 2組患者社會(huì)活動(dòng)評(píng)分比較(分,

3 討論

下肢慢性靜脈功能不全是一種周圍血管疾病，在中老年時(shí)期有極高的發(fā)病率，以下肢淺靜脈曲張為主要臨床表現(xiàn)[8]。保守治療與手術(shù)治療是下肢慢性靜脈功能不全的主要治療方法，對(duì)于不能進(jìn)行手術(shù)治療、癥狀較輕或拒絕接受手術(shù)治療的患者一般采取保守治療措施[9]。而治療原發(fā)性下肢慢性靜脈功能不全公認(rèn)的最有效的方法是手術(shù)治療。

大隱靜脈高位結(jié)扎+主干剝脫術(shù)是下肢慢性靜脈功能不全的傳統(tǒng)手術(shù)治療方法，多數(shù)研究表明，該方法療效確切，但存在一定缺點(diǎn)，如創(chuàng)傷大、患者活動(dòng)受限、疼痛、不美觀及術(shù)中出血量多等[10-11]。隨著進(jìn)一步的探索與改進(jìn)，微創(chuàng)治療方法逐漸取代了傳統(tǒng)術(shù)式。臨床研究表明，治療下肢靜脈曲張最簡(jiǎn)便、最安全的術(shù)式為靜脈腔內(nèi)激光消融術(shù)，該術(shù)式主要對(duì)下肢靜脈曲張的管壁部分利用紅外線激光，通過光纖作用，變性、失活酶或蛋白質(zhì)，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞、血管內(nèi)膜及氣化管壁組織，使靜脈腔內(nèi)形成血栓，收縮、閉合靜脈管腔，從而使功能不全的靜脈曲張得以控制，產(chǎn)生“剝脫”靜脈的作用[12-14]。該手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小，并且治療過程可分階段或分次進(jìn)行[15-16]。本研究對(duì)2組下肢慢性靜脈功能不全患者分別進(jìn)行大隱靜脈主干激光消融術(shù)、大隱靜脈主干剝脫術(shù)，研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后并發(fā)癥并無明顯差異，術(shù)后隨訪1年時(shí)間內(nèi)，研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院恢復(fù)時(shí)間均少于對(duì)照組，且由于激光消融術(shù)治療除在腹股溝大隱靜脈高位結(jié)扎時(shí)有切口外，無其他手術(shù)疤痕，使患者術(shù)后的切口感染幾率、術(shù)后患者疼痛度、活動(dòng)受限情況等不適均大大降低，使得研究組患者術(shù)后在精神心理、體能等各方面均優(yōu)于對(duì)照組患者，提高患者生活質(zhì)量的同時(shí)，又增加了美觀的效果，且該手術(shù)費(fèi)用較腔內(nèi)射頻術(shù)、微波消融術(shù)低，術(shù)后恢復(fù)快，疼痛度低，操作安全，患者更能容易接受，可在基層醫(yī)院大力推廣。