陳 進(jìn)，馬俊昌， 宋志會(huì)， 袁鍵冰， 陳 思

(廣東省東莞康華醫(yī)院創(chuàng)傷骨科， 廣東 東莞 523080)

肱骨近端骨折是臨床常見(jiàn)創(chuàng)傷，大概占所有肱骨骨折的45%，而且以60歲以上患者大居多[1-2]。臨床上治療肱骨近端骨折難度較大，特別是老年患者多合并基礎(chǔ)疾病、骨質(zhì)疏松癥等，治療更加棘手，難以確保術(shù)后療效?，F(xiàn)如今3D打印技術(shù)延伸到骨科領(lǐng)域，在術(shù)前評(píng)估、手術(shù)規(guī)劃及術(shù)中導(dǎo)航得到了應(yīng)用與發(fā)展[3-4]。為此，本研究觀察3D打印與鎖定加壓鋼板(LCP)分別聯(lián)合微創(chuàng)經(jīng)皮接骨技術(shù)(MIPO)治療成人NeerⅡ、Ⅲ型肱骨近端骨折的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017年1月-2018年6月在東莞康華醫(yī)院創(chuàng)傷骨科住院并進(jìn)行手術(shù)的肱骨近端骨折60例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為NeerⅡ、Ⅲ型骨折；(2)年齡>18 歲；(3)骨折時(shí)間<3周。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開(kāi)放性肱骨近段骨折；(2)伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。?3)伴有深經(jīng)血管損傷者。本研究已獲東莞康華醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽訂知情同意書(shū)。

采用隨機(jī)對(duì)照法，將入選患者根據(jù)入院順序?qū)⒒颊叻峙涞皆囼?yàn)組和對(duì)照組，每組各30例。試驗(yàn)組患者中男性13例，女性17例，年齡51～75歲，平均年齡(64.3±1.5)歲；Neer分型Ⅱ型11例，Ⅲ型19例；致傷原因：高處墜落傷2例，交通傷 22例，平地摔傷5例；合并高血壓病、糖尿病基礎(chǔ)疾病11例。對(duì)照組患者中男性11例，女性19例，年齡53～78歲，平均年齡(65.2±1.1)歲；Neer分型Ⅱ型10例，Ⅲ型20例；致傷原因：高處墜落傷3例，交通傷20例，平地摔傷7例；合并高血壓病、糖尿病基礎(chǔ)疾病12例。2組患者年齡、性別、Neer分型、合并基礎(chǔ)疾病等一般資料之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)獲取2組患者患肩CT掃描數(shù)據(jù)。試驗(yàn)組采用3D打印聯(lián)合MIPO進(jìn)行治療。將患肩薄層CT數(shù)據(jù)以DICOM 格式保存，并導(dǎo)入Mimics 軟件進(jìn)行三維重建；接著打印出患肩骨折模型及復(fù)位后骨折模型。由醫(yī)生結(jié)合實(shí)體模型和所測(cè)數(shù)據(jù)用以參考術(shù)中鋼板、螺釘放置。手術(shù)中患者取平臥位，采用頸叢+臂叢或全麻。經(jīng)三角肌劈開(kāi)入路，防止損傷腋神經(jīng)，顯露骨折端，保護(hù)軟組織血供，剝離部分骨膜，以結(jié)節(jié)間溝、大結(jié)節(jié)的位置為參照點(diǎn)，復(fù)位肱骨頭及大結(jié)節(jié)等骨折塊并克氏針臨時(shí)固定。C臂X線機(jī)透視監(jiān)視下，依據(jù)術(shù)前模擬手術(shù)數(shù)據(jù)選取肱骨近端鎖定接骨板(LPHP)，鉆孔，擰入術(shù)前所測(cè)的螺釘長(zhǎng)度。鋼板遠(yuǎn)端鎖釘采用 MIPO理念經(jīng)皮置入，肩袖損傷者同期修復(fù)。檢查肩關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，透視骨折復(fù)位及鋼板螺釘位置滿意后沖洗止血，逐層縫合。對(duì)照組采用LCP聯(lián)合MIPO進(jìn)行治療。由同一專業(yè)組手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行操作，通過(guò)手法推壓使骨折塊初步復(fù)位，采用1枚的同類型多孔的LCP鋼板貼骨膜做 潛行隧道，并使接骨板與肱骨大結(jié)節(jié)相貼附。把LCP鋼板插入，近端位于結(jié)節(jié)間溝后外側(cè)緣、大結(jié)節(jié)上緣向下5 cm處，C臂機(jī)透視下證實(shí)鋼板位于肱骨前外側(cè)中心位置。在遠(yuǎn)端皮膚做2 cm左右的接應(yīng)切口并顯露鋼板遠(yuǎn)端。LCP鋼板近端用克氏針作暫時(shí)固定，接著牽引復(fù)位，再用克氏針暫時(shí)固定。C臂機(jī)透視證實(shí)骨折復(fù)位及鋼板貼附情況良好后，在LCP鋼板近端安裝導(dǎo)向器，用3～4枚鎖定螺釘根據(jù)設(shè)計(jì)方向固定。肩袖損傷者同期修復(fù)。檢查肩關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，透視骨折復(fù)位及鋼板螺釘位置滿意后沖洗止血，逐層縫合。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后2組患者屈肘90°懸吊，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，骨質(zhì)疏松者采取抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后1 d開(kāi)始進(jìn)行鐘擺運(yùn)動(dòng)，被動(dòng)肩關(guān)節(jié)外展、后伸及前屈活動(dòng)，并逐步過(guò)渡到肩關(guān)節(jié)主動(dòng)擺動(dòng)鍛煉及其它活動(dòng)范圍。

1.3 觀察指標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行6～12個(gè)月的隨訪。通過(guò)Neer評(píng)分對(duì)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。記錄2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、Neer評(píng)分、復(fù)位情況、骨折愈合時(shí)間，并評(píng)估患者的影像學(xué)資料。Neer評(píng)分指標(biāo)：包括疼痛、功能、活動(dòng)度、解剖位置四個(gè)方面內(nèi)容，總分為100分。愈合標(biāo)準(zhǔn)：X線片示骨折對(duì)位對(duì)線滿意，骨折有連續(xù)性骨痂形成，功能完全或基本恢復(fù)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)情況比較本次研究結(jié)果中，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間為(61.09±15.09)min，明顯短于對(duì)照組的(75.27±25.37)min，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.631，P<0.05)。試驗(yàn)組術(shù)中出血量為(84.41±24.44)mL，明顯少于對(duì)照組的(120.15±40.12)mL，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.167，P<0.05)。2組在骨折愈合時(shí)間上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。2組典型病例手術(shù)前、后特征見(jiàn)圖1和圖2。

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

a： 術(shù)前X線片

b： 術(shù)后X線片

圖1 LCP聯(lián)合MIPO技術(shù)治療肱骨近端骨折手術(shù)前、后圖像

a：術(shù)前CT三維重建

b：3D骨折模型

c：術(shù)后照片

圖2 3D打印結(jié)合MIPO技術(shù)手術(shù)前、后圖像

2.2 2組患者手術(shù)后12 m Neer評(píng)分對(duì)比在治療后第12個(gè)月試驗(yàn)組和對(duì)照組的失訪例數(shù)分別為2和1例，失訪率分別為6.67%和3.33%。如表2所示，試驗(yàn)組手術(shù)后12 m在Neer評(píng)分中4項(xiàng)均優(yōu)于對(duì)照組，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組術(shù)后均獲愈合，影像學(xué)資料顯示各螺釘接骨板位置良好，隨訪過(guò)程中均未出現(xiàn)無(wú)骨不連、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂、切口感染等并發(fā)癥，無(wú)肱骨頭壞死及神經(jīng)損傷。對(duì)照組術(shù)后均獲愈合，有1例患者術(shù)后螺釘松脫，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)沒(méi)有受到明顯影響，行鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)后愈合。

3 討論

肱骨近端是老年人常見(jiàn)的骨折部位，隨著我國(guó)步入人口老齡化及交通事業(yè)的發(fā)展，其發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，女性多于男性，受傷機(jī)制主要是為間接暴力，以肱骨NeerⅡ、Ⅲ型骨折最多見(jiàn)[5-6]。臨床上對(duì)于NeerⅡ、Ⅲ型骨折的治療主要是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。MIPO技術(shù)是骨折治療生物學(xué)固定理念的一個(gè)新進(jìn)展，作為微創(chuàng)技術(shù)的一種，其包括骨折遠(yuǎn)近端小切口，接骨板皮下插入、行骨折復(fù)位內(nèi)固定[7]。正是由于該理念的傳播，開(kāi)發(fā)出了一些適應(yīng)MIPO的設(shè)計(jì)，例如LCP、LPHP等在臨床應(yīng)用[8-9]。Farouk等[10]研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮小切口鋼板內(nèi)固定術(shù)對(duì)股骨的穿支動(dòng)脈損害明顯低于而傳統(tǒng)的切開(kāi)鋼板內(nèi)固定手術(shù)，而且骨膜和骨髓依舊有良好的血流灌注。MIPO技術(shù)根據(jù)微創(chuàng)的原則，其優(yōu)勢(shì)在于不切開(kāi)骨膜，不會(huì)對(duì)骨膜血運(yùn)帶來(lái)太大的影響，骨折局部?jī)?nèi)環(huán)境較為穩(wěn)定，不影響干骺端粉碎區(qū)域，即便是對(duì)于復(fù)雜類型骨折也能獲得較好治療效果[11-12]。

表2 2組患者手術(shù)后12月Neer評(píng)分對(duì)比 分)

如今3D 打印技術(shù)在各行業(yè)飛速發(fā)展，其中也包括醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，是新型的快速成型及快速制造技術(shù)[13-14]。在復(fù)雜四肢骨折的治療中，憑借著實(shí)物模擬、個(gè)性化的優(yōu)勢(shì)使內(nèi)固定材料準(zhǔn)確置入，提高固定強(qiáng)度，彌補(bǔ)了常規(guī)顯像模式缺陷，而且縮短了手術(shù)時(shí)間，獲得了良好的手術(shù)效果[15-16]。在骨科中利用3D打印技術(shù)打印出的1∶1的3D模型的可觸真實(shí)的，便于醫(yī)生與患者及家屬交流，對(duì)疾病的診斷、術(shù)前準(zhǔn)備的完善、術(shù)中輔助手術(shù)操作等方面發(fā)揮了重要的作用，其應(yīng)用前景廣闊。在切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中，借助于3D打印，術(shù)中復(fù)位時(shí)就心中有數(shù)，減少?gòu)?fù)位時(shí)間，而且可以評(píng)估術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，把術(shù)前所測(cè)的鋼板、螺釘數(shù)據(jù)直接指導(dǎo)術(shù)中操作[17-18]。但在手術(shù)中應(yīng)用3D 打印費(fèi)用較高，會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且對(duì) CT數(shù)據(jù)有著較高的要求[19]。本研究結(jié)果顯示，3D打印聯(lián)合MIPO技術(shù)的試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間明顯短于LCP聯(lián)合MIPO技術(shù)的對(duì)照組，且試驗(yàn)組術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組。試驗(yàn)組手術(shù)后12月在Neer評(píng)分中4項(xiàng)均優(yōu)于對(duì)照組。提示3D打印聯(lián)合MIPO技術(shù)治療可以簡(jiǎn)化手術(shù)步驟，縮短手術(shù)時(shí)間以及減少術(shù)中出血量，有利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，在術(shù)中參照發(fā)揮了重要的作用。一方面3D打印模型可以幫助術(shù)者掌握患者肱骨近端骨折的解剖結(jié)構(gòu)、骨折情況以及損傷程度，明確骨折復(fù)位前后的狀況，以此制定精確的術(shù)前方案；借助鋼板的長(zhǎng)度比對(duì)模型，掌握鋼板的長(zhǎng)度與橈神經(jīng)的關(guān)系，增加了手術(shù)的安全性。本研究中對(duì)照組中有1例術(shù)后螺釘松脫，可能是因?yàn)殒i定螺釘垂直插入的角度問(wèn)題。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，螺釘應(yīng)垂直鋼板置入，如果垂直置入角度誤差超過(guò)5°會(huì)明顯降低穩(wěn)定性[20]，此外螺釘?shù)淖饔瞄L(zhǎng)度也會(huì)影響軸向穩(wěn)定性?？紤]到骨質(zhì)疏松患者骨量減少、骨強(qiáng)度降低，進(jìn)而造成骨剪切強(qiáng)度降低，螺釘?shù)陌殉至Σ粔?，而借?D打印直接把螺釘數(shù)據(jù)用于指導(dǎo)操作，可以避免這個(gè)問(wèn)題。

綜上所述，3D打印聯(lián)合MIPO技術(shù)治療成人NeerⅡ、Ⅲ型肱骨近端骨折可提高復(fù)位質(zhì)量，便于手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間以及減少術(shù)中出血量，有利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。