路 明， 楊 博， 劉 揚(yáng)， 洪 文

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科， 烏魯木齊 830054)

出口梗阻型便秘又稱功能性出口梗阻型或直腸排空障礙型便秘，是便秘中常見的一種類型，也是影響患者生活質(zhì)量的常見疾病，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為松弛型和痙攣型，兩者可單因素發(fā)病也可混合病因引起便秘，兩種類型同時存在稱為盆底肌功能紊亂。恥骨直腸肌肥厚是痙攣型出口梗阻型便秘的主要表現(xiàn)，它是因恥骨直腸肌痙攣、肥厚造成出口梗阻，進(jìn)而導(dǎo)致排便困難的一種疾病，在人群中的發(fā)病率為2.9%～10.8%[1]。直腸前突為松弛型中常見表現(xiàn)，常伴隨恥骨直腸肌肥厚合并存在，共同引起出口梗阻型便秘，而且以女性患者較為多發(fā)。此兩種類型的出口梗阻型便秘保守治療效果參差不齊，并反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，本研究采用外科手術(shù)治療盆底肌功能紊亂所致出口梗阻型便秘，并對其療效進(jìn)行觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年4-10月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科經(jīng)肛門檢查確診為盆底肌功能紊亂(恥骨直腸肌肥厚合并直腸前突)所致的出口梗阻型便秘女性患者150例，年齡22～55歲，中位年齡34.6歲，病程2～5年。所有患者的術(shù)后隨訪排便情況均采用Longo ODS評分[2],隨訪同時統(tǒng)計患者有無并發(fā)癥出現(xiàn)。

1.2 檢查方法入院前門診行直腸指診和肛門鏡篩查結(jié)果為盆底肌功能紊亂，讓患者行排糞造影和肛門直腸測壓。所有入院患者均完善肛門直腸相關(guān)檢查，以明確診斷并排除其他器質(zhì)性肛腸病變。直腸指檢時可觸及直腸前壁有一圓形或卵圓形突向陰道的薄弱區(qū)，可感到肛管的張力增高，直腸骶尾部曲角加深，恥骨直腸肌肥厚，囑患者做排便動作時，本應(yīng)松弛的肛門直腸環(huán)不松弛或反收縮[3]。排糞造影結(jié)果可見明顯的“擱架征”及“鵝頭征”，行肛門直腸壓力測定，并完成Longo ODS評分。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)采用2006年美國修訂的RomeIII[4]功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)：必須至少滿足下列2條：①至少1/4的排便伴排便費(fèi)力；②至少1/4的排便，糞便為塊狀或硬便；③至少1/4的排便伴有大便不盡感；④至少1/4的排便有肛門直腸阻塞、嵌頓感；⑤至少1/4的排便需要手輔助排便；⑥每周排便次數(shù)少于3次。(2)不使用通便藥物時很少有軟化糞便。(3)不符合腸易激綜合征(IBS)診斷標(biāo)準(zhǔn)。至少出現(xiàn)上述2種癥狀不少于6個月，近3個月癥狀明顯，符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。(4)行排糞造影檢查，所有患者的造影結(jié)果提示直腸前突為中度或重度(分度等級：輕度<5～15 mm，中度16～30 mm，重度>30 mm)。

1.3 手術(shù)方法術(shù)前第1天睡前給予患者清潔灌腸，麻醉方式行骶管神經(jīng)阻滯麻醉?；颊呷〗厥弧＝o予肛周消毒并鋪巾,輕度擴(kuò)肛,于直腸陰道隔做弧形切口，用艾利斯鉗將皮膚向兩側(cè)提起，將直腸陰道隔橫形切開，組織剪銳性解剖分離，暴露肛管直腸前壁基層，分離至肛提肌，在游離時需注意避免進(jìn)入Douglas窩。將會陰淺橫肌和兩側(cè)肛提肌邊緣向中間折疊靠攏并行間斷縫合，右手食指指診時感到直腸前壁薄弱區(qū)消失為止。修剪除去陰道后壁多余的粘膜，間斷縫合陰道粘膜，重建直腸陰道隔，逐層間斷縫合會陰部重建會陰中心腱，于肛管骶尾部處距肛緣3 cm處做放射狀切口，左手食指通過肛管將恥骨直腸肌向骶尾部輕推，右手持小彎鉗鈍性分離恥骨直腸肌，并挑起部分恥骨直腸肌行部分切斷松解，電刀電凝止血，適當(dāng)擴(kuò)肛，觀察無明顯活動出血后，采用3-0可吸收線對放射狀切口皮膚縫合，并包扎固定。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后給予抗炎、止血治療 4 d。囑患者由流食逐漸過渡為正常飲食，輔助通便藥物預(yù)防大便干結(jié)，患者每天便后行創(chuàng)面清潔換藥，太寧栓塞入肛門保護(hù)，復(fù)方多粘菌素B軟膏涂抹創(chuàng)面表面。

1.5 觀察指標(biāo)對患者的術(shù)前術(shù)后排便時間進(jìn)行觀察記錄，行直腸肛管測壓，并對患者術(shù)后1、6、12個月進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計患者排便情況。

1.6 隨訪分別于術(shù)后1、6、12個月對所有患者進(jìn)行隨訪，隨訪方式包括電話、微信、數(shù)據(jù)云問卷及門診復(fù)查，進(jìn)行Longo ODS評分問卷記錄，并統(tǒng)計患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后患者排便時間、Longo ODS評分及肛門直腸測壓的對比患者排便時間較術(shù)前明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，患者術(shù)后Longo ODS評分明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后肛門直腸測壓結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者排便時的反常收縮較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。肛門直腸測壓指標(biāo)結(jié)果顯示，患者術(shù)后肛管舒張壓、肛管最大收縮壓、肛管靜息壓較術(shù)前明顯改變，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后患者的直腸靜息壓與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表1 患者術(shù)前與術(shù)后排便時間、Longo ODS評分、 反常收縮比較

表2 術(shù)前及術(shù)后患者肛門直腸測壓結(jié)果對比(mmHg, ±s)

2.2 術(shù)后隨訪排便情況比較分別于術(shù)后1、6、12個月對所有患者進(jìn)行定期隨訪，結(jié)果顯示，術(shù)前、術(shù)后患者的排便情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，隨訪過程中所有患者均未出現(xiàn)肛門大出血及肛門失禁等并發(fā)癥，結(jié)果見表3。

表3 術(shù)前術(shù)后患者排便情況比較(分， ±s)

注：對于近期、遠(yuǎn)期時間目前無統(tǒng)一劃分標(biāo)準(zhǔn)，據(jù)臨床試驗(yàn)設(shè)計定為：6個月及以上為遠(yuǎn)期。

3 討論

按盆底和肛門括約肌解剖結(jié)構(gòu)與生理功能的病理變化，可將出口梗阻型便秘分為盆底肌失弛緩綜合征和盆底肌松弛綜合征兩類，盆底肌失弛緩綜合征包括內(nèi)括約肌失弛緩癥、恥骨直腸肌痙攣、恥骨直腸肌肥厚，后二者又稱為恥骨直腸肌綜合征；盆底肌松弛綜合征包括直腸前突、直腸黏膜內(nèi)脫垂、直腸脫垂、直腸內(nèi)套疊等。恥骨直腸肌綜合征在出口梗阻型便秘的病因中是一種較為常見的類型，美國學(xué)者Wasserman起先提出了這種概念。也有部分學(xué)者稱之為恥骨直腸肌肥厚癥，其病因是由于恥骨直腸肌纖維增粗增大、肌組織肥厚，造成盆底出口梗阻，進(jìn)而導(dǎo)致進(jìn)行性排便困難的一種疾病[5]，在人群中的發(fā)病率為2.9%～10.8%[6]。精神緊張也有可能是導(dǎo)致參與排便的恥骨直腸肌痙攣、 反常收縮(失弛緩)，直腸前突為盆底肌松弛綜合征中常見病因，常與恥骨直腸肌肥厚同時存在，引起功能性便秘，造成排便受阻、困難。目前臨床上的治療方法主要分為非手術(shù)保守治療和外科手術(shù)治療兩大類。非手術(shù)治療是目前輕度恥骨直腸肌綜合征的首選治療[7]，但是大部分患者保守治療效果欠佳,不能很好改善便秘情況,少數(shù)便秘癥狀較輕的患者可改善癥狀，但容易復(fù)發(fā)。部分患者因長期反復(fù)服用導(dǎo)瀉藥物導(dǎo)致便秘反復(fù)及加重合并出現(xiàn)其他引起便秘的誘因,如直腸黏膜內(nèi)脫垂加重、直腸前突加重等，由于治療方法不統(tǒng)一，治療效果的不確定性，國內(nèi)外學(xué)者對盆底肌功能紊亂進(jìn)行了更多的探索，未有較為統(tǒng)一的治療方案。通過手術(shù)方式解決問題的目的是從根本上糾正造成盆底肌功能紊亂的病因，并解決、預(yù)防其與其他原因造成的更嚴(yán)重的便秘情況。

本研究通過經(jīng)會陰入路修補(bǔ)術(shù)合并恥骨直腸肌松解術(shù)解除盆底肌功能紊亂造成出口梗阻,解除糞便到達(dá)肛管形成的擱架征及直腸前壁突向陰道后壁所形成的鵝頭征,有效地縮短了患者的排便時間，術(shù)后肛門直腸測壓結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的排便時反常收縮比術(shù)前明顯改善(P<0.05),說明患者術(shù)后恥骨直腸肌痙攣增厚情況得以改善，排便時減少了肌肉的異常收縮，反常收縮減弱，有效改善了患者排便費(fèi)力情況。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后患者肛門直腸測壓指標(biāo)中肛管舒張壓、肛管最大收縮壓、肛管靜息壓較術(shù)前有明顯改變(P<0.05)，說明通過手術(shù)治療后改善了肛管肌群在排便時的肌肉異?；顒?利于排便時肛門肌群協(xié)調(diào)促進(jìn)排便,改善肛管的順應(yīng)性,既不影響肛門括約肌的正常括約能力，還可避免出現(xiàn)肛門失禁。本研究中所有患者直腸靜息壓無明顯改變,與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),說明該手術(shù)有效保護(hù)直腸順應(yīng)性,對直腸容量敏感性未產(chǎn)生影響變化。綜合上述客觀指標(biāo)，提示聯(lián)合手術(shù)對恢復(fù)肛門正常功能、減少出口梗阻因素、改善盆底肌群功能、治療出口梗阻便秘效果是十分肯定的，本研究結(jié)果與國內(nèi)其他研究結(jié)果一致[8-13]。

本研究顯示，患者術(shù)后1、6、12個月排便情況均優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明術(shù)后療效是肯定的。在隨訪過程中均未出現(xiàn)肛門大出血、肛門失禁等并發(fā)癥。遠(yuǎn)期患者(術(shù)后6個月以上)排便評分較術(shù)后1、6個月評分較高，說明部分患者仍有復(fù)發(fā)或者其他因素致便秘復(fù)發(fā)。

綜上，無論是從近期手術(shù)效果還是遠(yuǎn)期療效，會陰入路修補(bǔ)術(shù)合并恥骨直腸肌松解術(shù)對因盆底肌功能紊亂所致出口梗阻型便秘療效十分明確，能夠有效改善盆底肌功能紊亂情況，并緩解出口梗阻，改善患者排便困難情況。該術(shù)式具有創(chuàng)傷較小、容易操作、方便、術(shù)后并發(fā)癥少、療效較好的特點(diǎn),對保守治療欠佳的盆底肌功能紊亂的便秘患者是首選治療方案。由于該病后期常伴隨其他疾病造成出口梗阻便秘的綜合病因，會陰入路修補(bǔ)術(shù)合并恥骨直腸肌松解術(shù)遠(yuǎn)期效果可能不佳，今后需更進(jìn)一步的探索研究。