邢靈 李頌 姚莉莉

研究發(fā)現(xiàn)中國人下頜第二磨牙C形根管的發(fā)生率高達40.12%[1]。C形根管的牙根在其頰舌側(cè)常有深淺不同的縱向溝槽，該溝槽的存在使得牙根的橫斷面呈“C”形，根內(nèi)的根管系統(tǒng)稱為“C”形根管，根管口下段至根尖變異較大。根管治療時由于C形根管有許多副根管，管間交通支和根管彎曲以及可視性較差，很難預備成形，牙本質(zhì)碎屑易滯留在根管峽區(qū)，并且給三維封閉根管增加難度。本研究利用CBCT對下頜第二磨牙C形根管構(gòu)型的研究，指導臨床根管治療，提高根管治療的成功率。

1 資料與方法

1.1 樣本選擇

選取安徽省合肥市口腔醫(yī)院2015-01～2017-03拍攝了CBCT的患者下頜第二磨牙為C形根管的圖像共406 顆，年齡在18～60 周歲，其中男性124 人， 女性123 人。 納入標準：①牙根發(fā)育完成； ②未做過牙髓治療； ③牙體完整，無充填物或冠修復； ④無根管吸收或根尖陰影； ⑤根管無鈣化； ⑥高質(zhì)量的CBCT圖像； ⑦簽署CBCT知情同意書。

1.2 圖像獲得

CBCT掃描(Newtom VG QR s.r.l 公司， 意大利)，掃描管電壓110 kV，管電流1～20 mA， 時間18～24 s， 空間分辨率(體素)0.08 mm，最薄掃描厚度0.1 mm。

1.3 C形根管的分類

本文采用范兵教授的分類方法[2]根據(jù)下頜第二磨牙橫斷面形態(tài)(圖 1)分為， PHam C1型：連續(xù)的C形根管; PHamC2型：分號樣，(α或β任意1 個不小于60°); PHam C3型： 為2 個或3 個獨立的根管(α和β均小于60°); C3a為am 2 個M根管和1 個D根管， C3b為1 個M和1 個D根管；PHam C4型：單一圓或卵圓形根管； PHam C5型：無管腔(通常位于根尖)。

圖 1 C形根管橫截面分型

1.4 CBCT診斷

①融合根； ②舌側(cè)或頰側(cè)溝槽； ③至少有1 個橫截面顯示C1， C2或C3。 2 名牙體牙髓科醫(yī)生獨立評估圖像，如有分歧再進行第三次評估達成共識。

1.5 記錄信息

①根管橫截面形態(tài)，選取從根管口到根尖3 個橫截面：根管口，根中段(根長1/2)，根尖1/3； ②頰舌側(cè)溝槽; ③患者的年齡和性別(將結(jié)果按年齡與性別分組并計數(shù)，按年齡分為18～25 歲， 26～60 歲， >60 歲3 組，按性別分為男女2 組)。

1.6 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

406 顆下頜第二磨牙C形根管中，267 顆(65.8%)只有舌側(cè)溝槽， 139 顆(34.2%)有頰舌兩側(cè)溝槽， 其中1 例是頰側(cè)深溝槽加舌側(cè)淺溝槽，其余均是舌側(cè)深溝槽加頰側(cè)淺溝槽，未發(fā)現(xiàn)單獨頰側(cè)溝槽。

C型根管的橫截面構(gòu)型見圖 2，從根管口到根尖根管構(gòu)型沒有變化的有61 顆， 其中C1型11 顆， C2型4 顆，C3a型24 顆， C3b型22 顆； 另外345 顆從根管口到根尖根管形態(tài)和數(shù)量均有很大變化。

表 1通過卡方檢驗得出406 顆下頜第二磨牙C形根管在根管口、根管中段、根尖1/3三個層面根管構(gòu)型有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。 根管口以C1型多見，中段以C2、C3a、C3b型多見， 根尖1/3以C3b型多見。根管中段未發(fā)現(xiàn)C4型。C4型有10(2.5%)例出現(xiàn)于根管口， 93 例(22.9%)出現(xiàn)在根尖。

對表 2根管口、 根管中段、 根尖孔進行比較通過卡方檢驗得出：僅有舌側(cè)溝槽的與有頰舌兩側(cè)溝槽的根管構(gòu)型在根管口有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，在根管中段有統(tǒng)計學差異(P<0.05)， 在根尖1/3有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。所以有頰舌側(cè)溝槽的與只有舌側(cè)溝槽的C形根管在根管構(gòu)型上有統(tǒng)計學差異。分析只有舌側(cè)溝槽的根管構(gòu)型發(fā)現(xiàn)，根管口以C1型多見，根管中段以C2型多見， 下段以C3a、C3b、C4多見；而有頰舌兩側(cè)溝槽的根管構(gòu)型，根管口以C3b多見，根管中段以C3a、C3b多見，下段以C3b多見。

A: C1型； B: C2型； C: C3a型； D: C3b型； E: C4型

表 1 C形根管不同橫截面形態(tài)分布情況 [n(%)]

Tab 1 C-shaped root canal with different cross-sectional morphological distribution

[n(%)]

表 2 僅有舌側(cè)溝槽的與有頰舌側(cè)溝槽的C形根管不同橫截面形態(tài)分布情況 [n(%)]

Tab 2 Distribution of different cross-sectional morphology of C-shaped root canals with only lingual grooves and the both buccal and ligual grooves

[n(%)]

表 3按男女分組，其中男性209 顆， 女性197 顆， 通過卡方檢驗得出， 男女在根管中段根管構(gòu)型有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，根管口與根尖1/3在根管構(gòu)型上無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

表 4按年齡分組，18～25 歲組有100 顆， 26～60 歲組有241 顆， >60 歲有65 顆， 通過卡方檢驗得出，26～60 歲與>60 歲 2 組在根管口與根管中段根管構(gòu)型有統(tǒng)計學差異(P<0.05)， 18～25 歲與>60 歲 2 組在根管中段根管構(gòu)型有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

表 3 按男女分組C形根管不同橫截面形態(tài)分布情況 [n(%)]

Tab 3 Distribution of C-shaped root canals in different cross-sectional shapes in male and female groups

[n(%)]

3 討 論

在牙體牙髓治療中，根管解剖形態(tài)的研究具有廣闊的人類學意義。利用CBCT來評價根管形態(tài)，是因為它在識別根管系統(tǒng)方面與透明牙技術(shù)和切片法具有同樣的準確性，并且CBCT為無創(chuàng)檢查，通過三維重建技術(shù)可以再現(xiàn)復雜根管的空間走形，是研究根管構(gòu)型的理想工具[3-4]。然而，即使CBCT對根管解剖研究有很多優(yōu)勢，我們?nèi)匀恍枰紤]患者應該盡量少的暴露輻射劑量來獲得最有用的信息達到正確診斷。

表 4 按年齡分組C形根管不同橫截面形態(tài)分布情況

[n(%)]

Tab 4 Distribution of different cross-sectional patterns of C-shaped root canals in age groups

[n(%)]

本研究發(fā)現(xiàn)下頜第二磨牙C形根管中65.8%的牙根只有舌側(cè)溝槽；34.2%的有頰舌側(cè)兩側(cè)溝槽，只發(fā)現(xiàn)1例頰側(cè)深溝槽伴舌側(cè)淺溝槽，其余頰側(cè)均是淺溝槽，未發(fā)現(xiàn)單獨頰側(cè)溝槽的C形根管。之前大部分研究均發(fā)現(xiàn)C形融合根有舌側(cè)深溝槽[5-7]，對于頰側(cè)深溝槽的發(fā)現(xiàn)均較少見。有研究發(fā)現(xiàn)下頜第二磨牙C形根管有舌側(cè)溝槽時舌側(cè)根管壁較薄，是根管及樁道預備的危險區(qū)[8]。在Chai等[9]的報道中，根管預備中要盡量避免舌側(cè)根管壁的過度切削預備，盡可能的減少根折以及帶狀穿孔的風險。

通過C形根管的分型我們可以發(fā)現(xiàn)，C1、C2型根管存在明顯的根管峽部，根管預備器械不易進入，根管治療難度較大，而C3、C4型根管都是獨立根管，根管峽部不明顯，并且峽部多在根管預備后消失，根管治療較容易。

在根管治療中，根管口的形態(tài)并不能反映整個根管系統(tǒng)，根管中下段的情況對于根管治療的意義更大。 有多篇文獻報道過C形根管在根管形態(tài)和數(shù)量上有很大變化[2，10-11]，而通過CBCT掃描可以了解不同部位根管形態(tài)的變化。本研究中，406 例下頜第二磨牙，只有61 例(15.02%)從根管口到根尖沒有變化，其中沒有變化的46 例根管屬于C3型(C3a 24 例、 C3b 22 例)，而C3型根管是2 個或3 個獨立的根管，在根管治療時較容易。其余345 例C形根管中，根管形態(tài)均發(fā)生了變化， C1、 C2型多出現(xiàn)于根管上段、中段， C3、 C4型多出現(xiàn)于根管中段、下段，這種多變性給根管治療增加了難度。

游婧等[11]與Seo等[12]都報道過C4型根管僅僅出現(xiàn)于根尖部分，而周洲等[13]對110 顆下頜第二磨牙C形根管的離體牙的研究發(fā)現(xiàn)，C4型根管在根管口發(fā)生率為4.55%，根管中段發(fā)生率6.36%，根管下段發(fā)生率為26.36%。本研究發(fā)現(xiàn)C4型根管有10 例(2.47%)出現(xiàn)于根管口， 93 例(22.91%)出現(xiàn)在根尖，根管中段未發(fā)現(xiàn)。各項研究之間存在差異，很可能是研究方法和樣本的差異造成。本研究發(fā)現(xiàn)有頰舌兩側(cè)溝槽的C形根管與只有舌側(cè)溝槽的在根管構(gòu)型有統(tǒng)計學差異，僅有舌側(cè)溝槽的根管在根管口多C1型，根管中段多C2型，根尖多C3型；而有頰舌側(cè)溝槽的根管構(gòu)型從根管口到根尖多出現(xiàn)C3a和C3b型。 這意味著僅有舌側(cè)溝槽的下頜第二磨牙根管比有頰舌側(cè)溝槽的根管清理成形難度更大。

此外，對于年齡與性別差異對下頜第二磨牙C形根管形態(tài)的影響報道較少，王瑤等[14]報道過男性和女性的C形牙根和C形根管的發(fā)生率沒有統(tǒng)計學差異，但是她并沒有針對C形根管不同橫截面的根管構(gòu)型進行統(tǒng)計學分析，本研究發(fā)現(xiàn)男性與女性在根管中段C形根管橫截面形態(tài)有統(tǒng)計學差異。根據(jù)年齡分組本研究發(fā)現(xiàn)26～60 歲與>60 歲 2 組在根管口與根管中段根管構(gòu)型均有統(tǒng)計學差異， 18～25 歲與>60 歲 2 組在根管中段根管構(gòu)型有統(tǒng)計學差異，分析不同年齡段根管構(gòu)型差異多是因為牙齒的增齡變化，隨著年齡的增加，牙髓腔內(nèi)繼發(fā)性牙本質(zhì)的生成，髓腔以及根管會縮小變窄，根管形態(tài)會隨之而改變。

4 結(jié) 論

利用CBCT可以三維的分析變異根管，在根管治療時可以準確定位疑難根管，避免遺漏根管，降低根管治療失敗率。下頜第二磨牙C形根管形態(tài)變異較多，不利于根管的徹底清理和三維充填。CBCT在C形根管的診斷方面具有重要作用，C形根管在根管口、中段、根尖1/3橫斷面形態(tài)有一定規(guī)律可循，對臨床診治有參考作用。