馬莉 胡沛 吳振清 宋曉征

下頜骨是頜面部唯一可以活動(dòng)的骨骼，其位置突出易受到?jīng)_擊，在面部諸骨骨折中發(fā)病率占據(jù)首位[1]。據(jù)第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科的一項(xiàng)回顧性調(diào)查研究表明，在1 389 例頜面創(chuàng)傷中，有482 例頜面骨創(chuàng)傷，其中就有348 例為下頜骨骨折[2]，占頜面骨折的72.7%[3]。下頜骨髁突頸部、體部、下頜角、正中聯(lián)合部等為骨折好發(fā)部位[4]。常見(jiàn)致病因素有道路交通事故、斗毆、運(yùn)動(dòng)外傷等[5]。臨床表現(xiàn)主要以咬合改變、下唇麻木感覺(jué)異?；蜻t鈍、下頜骨異常運(yùn)動(dòng)、面型及下頜弓形態(tài)的改變、軟組織撕裂血腫和瘀斑、牙齒松動(dòng)和骨擦音以及炎癥反應(yīng)等[6]。其治療多遵循(Arbeitsgemeinschafts fur osteosynthesesfragen/Association for the study of internal fixation, AO/ASIF)提出的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定治療原則，即骨折解剖復(fù)位、功能性穩(wěn)定固定、無(wú)創(chuàng)外科保存血運(yùn)、早期無(wú)痛性功能運(yùn)動(dòng)[7]?？焖倏祻?fù)外科(fast track surgery, FTS)是指采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施， 以減少或降低患者的心理及生理創(chuàng)傷應(yīng)激， 促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)[8]。本研究嘗試將快速康復(fù)外科理論與AO骨折治療原則在下頜骨骨折治療中進(jìn)行結(jié)合，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2016-07～2017-07， 我科收治的在AO指導(dǎo)原則下行下頜骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的下頜骨骨折患者共計(jì)45 例，作為試驗(yàn)組；2015-04～2016-06收治的采取手術(shù)治療的下頜骨骨折45 例患者，作為對(duì)照組。患者入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60 歲，完全行為能力人；受傷時(shí)間≤15 d；明確診斷為下頜骨閉合性骨折者，包括頦部骨折、體部骨折、下頜角骨折、髁頸下骨折等；單側(cè)骨折且骨折線在兩條以下者；下頜部皮膚無(wú)明顯挫裂傷者；不合并全身臟器損傷者；無(wú)心臟病、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥等基礎(chǔ)疾病者；選擇治療方案為行AO原則指導(dǎo)下切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療者。全部病例均獲得患者本人或法定代理人知情同意及醫(yī)院倫理委員會(huì)許可。 2 組患者年齡、性病、受傷部位、全身情況及受傷情況等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

AO指導(dǎo)原則下切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。在圍手術(shù)期處理方法上試驗(yàn)組采取快速康復(fù)外科治療方法，對(duì)照組采取常規(guī)傳統(tǒng)治療方法。 2 組患者圍手術(shù)期處理措施詳見(jiàn)表 2。

表 1 2 組患者基本情況 (n=45)

Tab 1 General information of the cases of the 2 groups

(n=45)

表 2 2 組患者圍手術(shù)期處理措施

1.3 術(shù)后觀察指標(biāo)

分別從手術(shù)前后焦慮抑郁情況、術(shù)后并發(fā)癥情況、出院時(shí)開(kāi)口度情況、術(shù)后4 周生活質(zhì)量等方面進(jìn)行對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 焦慮抑郁程度比較

術(shù)后焦慮抑郁程度明顯降低(P<0.05， 表 3)。 采用醫(yī)院焦慮抑郁(HAD)情緒測(cè)定表測(cè)定患者情緒變化，比較2 組患者的心理變化。HAD表可評(píng)定抑郁和焦慮的狀況。D代表抑郁，A代表焦慮[9]。分別于手術(shù)前、手術(shù)后3 d及術(shù)后2 周后進(jìn)行調(diào)查。

2.2 并發(fā)癥比較

術(shù)后并發(fā)癥有所減少(P<0.05，表 4)。 從術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐的人數(shù)、術(shù)后舒適度(VAS評(píng)分法)、排尿困難、術(shù)后下床時(shí)間、咬頜關(guān)系(VAS評(píng)分法)、感染等幾方面評(píng)定試驗(yàn)組及對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生情況。

Tab 3 Comparision of anxiety and depression

(n=45， 分，

表 4 術(shù)后并發(fā)癥比較

2.3 開(kāi)口度比較

2 組相比較術(shù)前開(kāi)口度無(wú)明顯差異(P>0.05)。術(shù)后3 d及1 周開(kāi)口度存在顯出差異(P<0.05，表 5。 由2 名主治醫(yī)師一名住院醫(yī)師分別使用游標(biāo)卡尺(精度0.02 mm，上海恒量量具有限公司)測(cè)量?jī)山M患者最大開(kāi)口時(shí)上下中切牙牙緣間的垂直距離，取3 次測(cè)量的平均值，并以此作為最大開(kāi)口度。治療后凈獲開(kāi)口度=治療后最大開(kāi)口度-治療前最大開(kāi)口度[10]。

2.4 術(shù)后4 周SF-36評(píng)價(jià)結(jié)果

Tab 5 Mouth opening degree

(n=45， 分，

采用國(guó)際通用的醫(yī)學(xué)結(jié)局一般健康調(diào)查表 (medical outcome study 36-item shortform health survey，SF-36)從軀體健康總評(píng)、精神健康總評(píng)及總體生命質(zhì)量評(píng)分三方面進(jìn)行評(píng)價(jià)[11]。2 組差異顯著(P<0.05， 表 6)。

Tab 6 Quality of life 4 weeks after operation

(n=45， 分，

3 討 論

FTS是指運(yùn)用經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的各種有效手段對(duì)圍手術(shù)期的患者進(jìn)行處理，最大程度地減少手術(shù)相關(guān)的應(yīng)激，預(yù)防器官功能障礙并加快患者術(shù)后恢復(fù)速度，改善預(yù)后，從而提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療效果。其內(nèi)容涵蓋了外科學(xué)、麻醉學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)以及心理學(xué)等多學(xué)科，具體包括最新的麻醉方法、微創(chuàng)技術(shù)、優(yōu)良的術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、早期下床活動(dòng)及積極康復(fù)鍛煉等。

FTS理念認(rèn)為，外科手術(shù)患者的應(yīng)激來(lái)自圍手術(shù)期的多方面，從患者了解自己患病、需要外科手術(shù)的那一刻起，焦慮、緊張，應(yīng)激就已經(jīng)產(chǎn)生，并影響整個(gè)治療過(guò)程。除此之外，麻醉、補(bǔ)液、低溫、饑餓、低血糖、疼痛、各種導(dǎo)管以及手術(shù)等圍手術(shù)期的各種生理反應(yīng)和處理手段無(wú)不刺激機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，并對(duì)治療效果產(chǎn)生影響[12]。因此，F(xiàn)TS在手術(shù)這個(gè)環(huán)節(jié)上也提倡微創(chuàng)化原則并注重?fù)p傷應(yīng)激的控制，從這個(gè)層面上講，F(xiàn)TS已包含了微創(chuàng)外科和損傷控制外科理念，但FTS更注重在術(shù)前和術(shù)后綜合應(yīng)用各種有效措施，盡可能減輕對(duì)機(jī)體生理的干擾，降低和控制患者圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后的快速康復(fù)[13]。AO/ASIF一直致力于骨折治療的基礎(chǔ)和應(yīng)用研究。在AO之前，骨折治療普遍采用“單一功能標(biāo)準(zhǔn)”，主要強(qiáng)調(diào)恢復(fù)骨折前頜關(guān)系，而將“形態(tài)復(fù)原”始終置于從屬性兼顧地位。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和病員要求的提高，外形整復(fù)逐步上升到與功能康復(fù)同等重要的地位，治療普遍采用“功能與形態(tài)雙項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)”。1958 年，AO/ASIF提出骨折治療的四項(xiàng)原則，即解剖復(fù)位、堅(jiān)固固定、無(wú)創(chuàng)外科和早期功能運(yùn)動(dòng)。這在很大程度上明顯提高了療效，降低了并發(fā)癥，縮短了治療期[7]。在臨床實(shí)踐中，我們嘗試在實(shí)現(xiàn)下頜骨骨折堅(jiān)固內(nèi)固定的前提下，對(duì)常規(guī)圍手術(shù)期處理采用快速康復(fù)外科的原則進(jìn)行改進(jìn)。從試驗(yàn)結(jié)果不難看出，同樣手術(shù)原則指導(dǎo)下的患者其咬頜關(guān)系改善及感染發(fā)生方面無(wú)很大區(qū)別，但在圍手術(shù)期各項(xiàng)細(xì)節(jié)感受方面(惡心嘔吐、排尿困難、術(shù)后舒適度)卻存在較大區(qū)別。而在AO較為重視的早期功能運(yùn)動(dòng)方面(開(kāi)口度、術(shù)后下床時(shí)間)，試驗(yàn)組要明顯好于對(duì)照組。在術(shù)前處于同等焦慮抑郁的情況下，試驗(yàn)組術(shù)后快速調(diào)節(jié)與恢復(fù)明顯優(yōu)于對(duì)照組。作為同樣經(jīng)歷創(chuàng)傷與手術(shù)的患者，從術(shù)后4周生活質(zhì)量評(píng)分來(lái)看，試驗(yàn)組患者要明顯優(yōu)于對(duì)照組。

4 結(jié) 論

FTS是一個(gè)多學(xué)科協(xié)作的過(guò)程，不僅包括外科醫(yī)生、麻醉師、康復(fù)治療師和護(hù)士的工作，也需要患者及家屬的積極參與。在推行FTS的過(guò)程中圍手術(shù)期的處理措施與傳統(tǒng)的方法相比有很大改進(jìn)，患者的教育和配合是難點(diǎn)[14]。針對(duì)下頜骨骨折涉及到患者面容及功能兩方面因素的特點(diǎn)，在臨床工作中更應(yīng)充分發(fā)揮FTS與AO治療原則相結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，從而在不增加術(shù)后并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，促進(jìn)術(shù)后患者各項(xiàng)功能恢復(fù)，縮短康復(fù)時(shí)間，有效緩解因創(chuàng)傷帶來(lái)的焦慮與抑郁情緒，提高患者的生活質(zhì)量。