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        從藥劑師到全科醫(yī)生

        2019-06-22 05:53:16曹凱
        中國醫(yī)院院長 2019年9期
        關鍵詞:內科醫(yī)生專科醫(yī)生藥劑師

        文/本刊記者 曹凱

        主要發(fā)達國家分級診療體系的形成都有其自身特殊社會歷史背景,但都是在本國醫(yī)療服務市場博弈中逐步自發(fā)形成的。

        面對看病難看病貴的呼聲,國內部分政策研究專家認為可以借鑒英國經驗建立分級診療體系。全科醫(yī)生(GP,general practitioner)是整個醫(yī)療體系的守門人,承接大量常見病多發(fā)病患者,僅將部分疑難重癥患者轉診到公立醫(yī)院。

        在大部分發(fā)達國家,因為??漆t(yī)生收入更高,大部分醫(yī)學生趨之若鶩。但是英國似乎是一個例外,將近50%的醫(yī)生注冊為全科醫(yī)生,似乎不為收入所動。中國全科醫(yī)生目前在醫(yī)生群體中的占比在5%左右,更多人選擇成為??漆t(yī)生。

        這樣的簡單對比就看出英國全科醫(yī)生在醫(yī)療體系中的重要性。而且,關注英國新聞的人也會注意,他們不時會采取集體行動,讓政府和社會關注自身的權益。

        不過,談到英國全科醫(yī)生,國內很多觀察者更多關注當下的格局,往往忽略全科醫(yī)生崛起的歷史原因。實際上,歷史視角的補齊,更有助于認識英國全科醫(yī)生和分級診療體系。

        傳統(tǒng)藥劑師轉型

        至少在1800年前后,“全科醫(yī)生”這一詞匯還沒有出現(xiàn)。全科醫(yī)生還沒有完全形成一個獨立的職業(yè)群體。

        當時,英國提供醫(yī)療服務的大概有三個主要群體。內科醫(yī)生很早就在倫敦建立行會,2018年是其成立500周年。他們人數(shù)雖少,但是大都受過較為嚴格的大學教育,出身牛津、劍橋等名門,是當時的醫(yī)學權威。而且,他們主要服務倫敦的貴族和上層社會,也可稱為顧問醫(yī)生(counsultant)。他們琢磨拉丁、希臘古典文獻的時間,或許比看診患者時間還多。

        除了內科醫(yī)生,另外兩大群體就是外科醫(yī)生和藥劑師(apothecary)。當時,外科醫(yī)生、藥劑師也建立起了自己的行業(yè)協(xié)會,更多依賴學徒制培養(yǎng)。在當時的技術條件下,外科醫(yī)生僅能做一些簡單手術,人數(shù)并不多。

        藥劑師是最不容忽視的群體。當時,現(xiàn)代化學制藥在歐洲還沒有發(fā)展起來,藥劑師要自己制作藥品,有家傳師承的“秘方”和“靈丹妙藥”。與內科醫(yī)生服務貴族、上層不同,藥劑師主要服務于廣大的中下層。

        不過,按照當時的英國法律,只有內科醫(yī)生才有合法的診斷資質。藥劑師僅能制作、調劑藥品給患者,不能收取醫(yī)師服務費,靠賣藥來補償自己的收入。在一些規(guī)模較大的醫(yī)院和診所,藥劑師似乎更像是坐診內科醫(yī)生的輔助人員。不過,因為響應患者需求簡單迅速,藥劑師其實很受歡迎。

        行業(yè)格局大致如此,但是事情總是時刻變化的,社會需求變動潛移默化地影響著一切事物。隨著工業(yè)革命完成,英國社會逐漸富裕,居民的醫(yī)療消費需求釋放了出來。藥劑師成為最大的受益者,收入和社會地位不斷提升。很多“吃不飽”的外科醫(yī)生兼職做藥劑師,增加收入。

        而且,在患者需求推動下,上述三個職業(yè)的傳統(tǒng)邊界似乎在模糊化。有數(shù)據(jù)指出,1834年的時候,英國外科醫(yī)生協(xié)會8536名成員,僅有200人左右是純粹的外科醫(yī)生;大量外科醫(yī)生持有藥劑師的資質許可證。

        19世紀早中期,藥劑師和兼業(yè)外科醫(yī)生在英國的人數(shù)規(guī)模越來越大?;颊咧С趾褪杖朐鲩L,激發(fā)他們不斷革新醫(yī)學觀念,不斷嘗試引入新的診療技術,推動醫(yī)學實踐發(fā)展。

        而且,他們還憑借自己的專業(yè)知識,積極參與19世紀英國社會的衛(wèi)生革命,尤其是在地方下水道、自來水建設,以及傳染病防治中出謀劃策。他們人多勢眾,積極參與地方

        公共衛(wèi)生事務,自然也逐漸擠入地方社會的精英圈子。這以前本來是精英內科醫(yī)生的圈層。

        這樣一個新的職業(yè)群體,將逐漸脫胎為未來的全科醫(yī)生。隨著醫(yī)療消費的興起,這些最接近患者的人,才是英國普羅大眾心目中的“醫(yī)生”,精英內科醫(yī)生逐步被邊緣化。

        全科醫(yī)生崛起

        盡管藥劑師和兼業(yè)外科醫(yī)生社會影響力越來越大,然而當時的法律和行業(yè)格局依然在阻擋他們自立門戶。

        當時,內科醫(yī)生、藥劑師和外科醫(yī)生各有協(xié)會,協(xié)會的領導者在倫敦精英圈影響力頗大,并不希望徹底打破延續(xù)幾百年的醫(yī)療行業(yè)格局。面對行業(yè)變局,1815年《藥劑師法案》盡管更多照顧到藥劑師利益,但依然沒有放開“藥劑師看病收取醫(yī)療服務費”。

        于是,一部分醫(yī)生開始在地方上采取行動,他們本來就在遠離倫敦的地方社會擁有更多話語權。1820年,《柳葉刀》雜志創(chuàng)刊,熱心推廣新技術革命與臨床醫(yī)學的結合,關注英國醫(yī)療服務的轉型發(fā)展,鼓吹建立新的醫(yī)學團體。

        2015年某天,英國曼徹斯特市維岡鎮(zhèn)的一位全科醫(yī)生正在接診患者。

        他們同一時期開始在地方上建立各種小型醫(yī)學團體,逐步聯(lián)合發(fā)展成為至今聲勢頗大的英國醫(yī)學會(BMA),成為英國規(guī)模最大的醫(yī)生工會。

        早年間,一些呼吁醫(yī)療改革的人建立“普通醫(yī)師和外科醫(yī)生聯(lián)合會”(the Associated General Medical and Surgical Practitioner)的協(xié)會,演變出“全科醫(yī)生(GP)”一詞。1858年,英國立法設立全科醫(yī)療委員會(General Medical Council),通過其認證許可的才是合格的全科醫(yī)生。

        同一時期,一直也在給患者看病抓藥的化學家藥商,逐漸轉型為現(xiàn)代意義上的藥師(pharmacist),化學藥品時代到來,傳統(tǒng)藥劑逐漸退出市場。19世紀中期,英國的藥商和化學家正式成立制藥學協(xié)會(pharmaceutical society),一直延續(xù)至今。

        全科醫(yī)生自立門戶之后,“藥劑師(apothecary)”一詞在英語中也漸漸被人忘卻?;剡^頭來看,全科醫(yī)生崛起并不是依附貴族和上層社會而獲得的,也不是政府刻意規(guī)劃設計的產物。在市場競爭中,藥劑師和兼業(yè)外科醫(yī)生們創(chuàng)造的服務,與患者需要高度契合,讓精英顧問醫(yī)生和江湖游醫(yī)都相形見絀,從而發(fā)展起來。英國醫(yī)學史專家羅伊波特有一本書,專門探討英國江湖游醫(yī)問題。

        在其極盛時期,全科醫(yī)生一度占據(jù)英國醫(yī)生數(shù)量的80%。這樣的優(yōu)勢地位一直持續(xù)到19世紀后期。當時,隨著技術發(fā)展,??漆t(yī)生不斷細分專業(yè)化,大量接診疑難雜癥患者,地位不斷提升,風頭似乎要蓋過全科醫(yī)生。

        不過,湊巧的是,英國恰好在1910年前后建立了國家醫(yī)療保險制度,全科醫(yī)生接診患者,并為其患者預約??漆t(yī)生服務。醫(yī)保購買服務,一下子就穩(wěn)住了全科醫(yī)生本已動搖的地位。

        一些研究者指出,全科醫(yī)生雖然穩(wěn)定下來,但是英國??漆t(yī)生分化在20世紀上半葉要滯后于部分歐美國家。而且,英國至今仍有半數(shù)左右的醫(yī)生注冊為全科醫(yī)生(GP)。值得注意的是,一些在其他國家由專科醫(yī)生完成的簡單手術,在英國卻是全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)范圍。

        另一方面,部分歐美國家社會保險建立晚于英國,專科醫(yī)生早已逐漸把全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生邊緣化。比如在美國,家庭醫(yī)生在醫(yī)生群體中占比僅在15%左右,初級診療則由他們和內科、兒科、婦產科、老年科等??漆t(yī)生共同承擔。這樣的分級診療格局也是由美國市場環(huán)境和社會歷史因素促成的。

        這樣看來,英國的全科醫(yī)生持續(xù)保持自身的特殊地位,有其特殊的社會歷史背景,不是那么容易復制借鑒的。而且,一個特別重要的觀念就是,主要發(fā)達國家分級診療體系形成都有其自身特殊社會歷史背景,但都是在本國醫(yī)療服務市場博弈中逐步自發(fā)形成的。

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