文/顧昕

中國的改革與發(fā)展進(jìn)入了新時代，新醫(yī)改也隨之進(jìn)入了新時代，政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中增加投入勢在必行。這不僅要求進(jìn)一步鞏固全民醫(yī)保體系，提升其籌資水平和支出水平，而且也要求政府在財政預(yù)算中增加衛(wèi)生支出的比重。

在考察公共財政對于醫(yī)療的投入之前，我們首先需要把握全社會醫(yī)療衛(wèi)生資源的總體狀況，對此，最常用的度量指標(biāo)就是衛(wèi)生總費(fèi)用（Total Health Expenditure, THE）及其占國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）的比重。

衛(wèi)生總費(fèi)用在很大程度上以貨幣量的形式反映了一個國家用于醫(yī)療衛(wèi)生健康領(lǐng)域的資源總量，其中既包括公共部門動員的資源，也包括民營部門（或私人）在醫(yī)療衛(wèi)生健康領(lǐng)域的支出，其總水平在一定程度上反映了一個國家的政府、社會和民眾對衛(wèi)生、健康和醫(yī)療的關(guān)注程度。世界衛(wèi)生組織（WHO）、世界銀行、經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（OECD）、歐盟以及各國的社會政策專家，均通過對衛(wèi)生總費(fèi)用的分析，揭示各國衛(wèi)生資源的總量和配置，從而透視公共財政支出的變化以及社會政策的總體變化。當(dāng)然，應(yīng)該注意的是，衛(wèi)生總費(fèi)用并不代表醫(yī)療衛(wèi)生健康資源總量的貨幣值，另一些政府與社會的投入，例如，在全民健身運(yùn)動領(lǐng)域的投入，在官方統(tǒng)計上并未納入衛(wèi)生總費(fèi)用。但無論如何，衛(wèi)生總費(fèi)用這一指標(biāo)足以代表醫(yī)療衛(wèi)生健康資源總量的絕大部分。

很顯然，在任何一個國家中，衛(wèi)生總費(fèi)用的來源都是多元的，支出流向也是多元的。為了推進(jìn)國際衛(wèi)生政策的比較及其改善，一些國際組織尤其是WHO和OECD發(fā)展了國家衛(wèi)生賬戶（national health accounts）數(shù)據(jù)收集和核算的辦法，向會員國推薦。我國從20世紀(jì)90年代初開始，衛(wèi)生部委托衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所承擔(dān)衛(wèi)生費(fèi)用核算研究工作，到2003年建立了中國國家衛(wèi)生賬戶的核算體系。該體系采用了三種核算衛(wèi)生總費(fèi)用的方法，即來源法（籌資法）、機(jī)構(gòu)法和功能法。第一種方法從籌資來源匯總衛(wèi)生總費(fèi)用，第二種方法根據(jù)所有衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的支出匯總衛(wèi)生總費(fèi)用，第三種方法根據(jù)所有衛(wèi)生功能（如醫(yī)療、公共衛(wèi)生、衛(wèi)生發(fā)展、衛(wèi)生管理，等等）的支出匯總衛(wèi)生總費(fèi)用?？墒?，令人遺憾的是，衛(wèi)生總費(fèi)用的信息披露情況很不平衡。有關(guān)衛(wèi)生籌資的數(shù)據(jù)（根據(jù)來源法核定）在歷年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》中有所披露，而有關(guān)衛(wèi)生支出的數(shù)據(jù)（無論是按照機(jī)構(gòu)法還是功能法核定）則很少有詳細(xì)的、系統(tǒng)性的披露。信息公開是一個政府走向服務(wù)型政府的重要一環(huán)，也是促進(jìn)公共管理變革的重要手段。如果有關(guān)衛(wèi)生總費(fèi)用籌資和支出的數(shù)據(jù)能夠全部公開，這對于衛(wèi)生政策的研究和改善無疑會有巨大的推進(jìn)作用。

基于數(shù)據(jù)可獲得性，本文只能對依據(jù)來源法測算的衛(wèi)生總費(fèi)用進(jìn)行分析。在圖1中，我們展示了衛(wèi)生總費(fèi)用（THE）及其在GDP中的比重這兩個指標(biāo)的歷年數(shù)據(jù)及其變化情況?？梢钥闯觯谛箩t(yī)改啟動之后，也就是自2010年以來，中國的THE絕對和相對水平都呈現(xiàn)逐年遞增之勢，到2017年底，中國THE占GDP的比重達(dá)到6.4%。

衛(wèi)生總費(fèi)用這一指標(biāo)所涵蓋的內(nèi)容比較廣泛，既包括本文重點(diǎn)關(guān)注的醫(yī)療費(fèi)用（即民眾看病吃藥的花費(fèi)），也包括全社會用于預(yù)防保健、公共衛(wèi)生、醫(yī)藥衛(wèi)生科學(xué)技術(shù)研究等所有同人民健康有關(guān)的支出。值得注意的是，自2001年起，高等醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費(fèi)不再列入衛(wèi)生總費(fèi)用的計算之中，因此，在此之后有關(guān)衛(wèi)生總費(fèi)用的數(shù)字與國際標(biāo)準(zhǔn)相比有所低估；自2012年起，有關(guān)計劃生育的政府支出也計入了衛(wèi)生總費(fèi)用，這一部分的政府支出固然屬于衛(wèi)生支出，但與醫(yī)療服務(wù)的關(guān)系不大。

圖1 中國衛(wèi)生總費(fèi)用的增長及其占GDP 的比重（1990-2017年）

中國THE 占GDP 的比重增長可期

從國際比較的視角來看，中國THE占GDP的比重一向偏低，只是近年來才接近全球平均水平。2000年，THE占GDP的比重全球平均為8.0%，這主要是高收入國家THE在GDP中的比重居高不下所產(chǎn)生的結(jié)果。中國在2000年屬于中低收入國家，其THE占GDP的比重恰好等于這一類別國家的平均值，為4.6%。到了2010年，全球THE占GDP的比重提高到9.2%的水平。中國在這一年已經(jīng)進(jìn)入了中高收入國家行列，這類國家這一指標(biāo)的平均值為6.0%，但中國僅為4.9%。由此可見，在新醫(yī)改啟動之初，中國全社會投入醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的總資源水平，低于國際可比較的水平。這一方面說明中國全社會的健康意識還有待提高，另一方面也說明醫(yī)療衛(wèi)生健康產(chǎn)業(yè)在中國尚處于低度發(fā)展的階段。

如前所述，隨著新醫(yī)改的推進(jìn)，中國THE占GDP的比重自2010年起逐年提高，到了2015年，這一指標(biāo)的全球平均值由于種種原因（其中包括統(tǒng)計口徑的改變）下降到6.3%，而中國則達(dá)到了6.1%，首次接近了全球平均水平。由于這一年有關(guān)國家類別平均值的統(tǒng)計尚不可獲得，因此我們暫且無法將中國與同類國家相比較。但地區(qū)類別平均值統(tǒng)計依然是可以獲得的，由此我們可以看到，盡管中國在這一指標(biāo)上的表現(xiàn)優(yōu)于南亞-東亞地區(qū)和東地中海地區(qū)（亦即西亞地區(qū)）的平均水平，但卻低于非洲地區(qū)和美洲地區(qū)，更無法與歐洲地區(qū)相比。如果在“金磚五國”中進(jìn)行比較，我們可以看到，中國在2000年的表現(xiàn)與印度相當(dāng)，名列最低檔；2010年，中國有所上升并與印度拉開了一定的距離，但名次沒有變化；但到了2015年，中國在這一指標(biāo)上超越了俄羅斯，在金磚五國中居于中游（參見表1）。

總體來說，盡管新醫(yī)改的推進(jìn)有效地提高了全社會在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的總投入水平，但中國衛(wèi)生總費(fèi)用的水平依然并不算高，近年來也僅僅是接近世界平均水平，尚未超越世界平均水平，而且在同類國家中也居于中游。在金磚五國中，中國在這一指標(biāo)上的表現(xiàn)也遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于巴西和南非。然而，國際比較給我們提供的另一個視角是，中國衛(wèi)生總費(fèi)用的水平還有大大提升的空間。隨著醫(yī)療衛(wèi)生健康產(chǎn)業(yè)愈加成為新時代產(chǎn)業(yè)發(fā)展的新增長點(diǎn)，中國THE占GDP的比重在可預(yù)期的未來還有望攀升。

表1 世界各國衛(wèi)生總費(fèi)用（THE）占國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）的比重 單位：百分比

公共支出VS 私人支出：衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成分析

衛(wèi)生總費(fèi)用的分析讓我們了解到全社會對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，但我們依然無法從中透視公共財政在其中發(fā)揮的作用。為此，我們需要對衛(wèi)生總費(fèi)用的來源（即籌資水平）進(jìn)行構(gòu)成分析。

同國際慣例有所不同，中國官方衛(wèi)生統(tǒng)計把衛(wèi)生總費(fèi)用的籌資構(gòu)成分成三類：一是政府衛(wèi)生支出，即“各級政府用于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療保障補(bǔ)助、衛(wèi)生和醫(yī)療保障行政管理、人口與計劃生育事務(wù)性支出等各項事業(yè)的經(jīng)費(fèi)”；二是社會衛(wèi)生支出，即“政府支出外的社會各界對衛(wèi)生事業(yè)的資金投入”，“包括社會醫(yī)療保障支出、商業(yè)健康保險費(fèi)、社會辦醫(yī)支出、社會捐贈支出、行政事業(yè)性收費(fèi)收入”；三是個人衛(wèi)生支出，即“城鄉(xiāng)居民在接受各類醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時的現(xiàn)金支付，包括享受各種醫(yī)療保險制度的居民就醫(yī)時自付的費(fèi)用”。從圖2可以看出，自1990年以來，政府衛(wèi)生支出和社會衛(wèi)生支出的占比都逐年遞減，直到2003年才有所回升，其中“社會衛(wèi)生支出”部分的升勢較猛；與此同時，個人衛(wèi)生支出的占比曾從1990年的35.7%攀升到2001年60.0%的高位，此后隨著政府投入和社會支出的增加，個人支出的占比逐年下降，到2017年降到28.8%的水平。

依照國際慣例，衛(wèi)生總費(fèi)用一般分為公共支出（public expenditure or public spending）與私人支出（private expenditure or private spending）或者公共籌資（public financing）與私人籌資（private financing）兩類，其中公立醫(yī)療保險基金收入列入公共支出或公共籌資，而中國，如前所述，則把公立醫(yī)療保險基金收入列入所謂“社會衛(wèi)生費(fèi)用”之中。自2002年起，世界衛(wèi)生組織（WHO）在其每年一度發(fā)表的《世界衛(wèi)生報告》中，把“公共支出”的提法改為“廣義政府衛(wèi)生支出”（general government expenditure on health），而“私人支出”的提法依然如故。中國衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所（2010年后更名為衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心）在發(fā)布有關(guān)衛(wèi)生總費(fèi)用的數(shù)據(jù)時，也采用了“廣義政府衛(wèi)生支出”與“私人支出”這一組概念。

在我國，公立醫(yī)療保險主要有四項：一是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；二是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；三是農(nóng)村新型合作醫(yī)療；四是生育保險。自2016年起，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和農(nóng)村新型合作醫(yī)療合并為城鄉(xiāng)一體化的居民基本醫(yī)療保險，但城鄉(xiāng)一體化的進(jìn)程直到統(tǒng)計數(shù)據(jù)可獲得的2017年底尚未完成。為了進(jìn)行國際比較，我們把上述四項公立醫(yī)療保險的基金收入（參保費(fèi)）和政府預(yù)算衛(wèi)生開支兩項加總，得出衛(wèi)生總費(fèi)用中公共支出（公共籌資）金額，然后從衛(wèi)生總費(fèi)用中減去公共支出總量就得出私人支出（私人籌資）金額。

圖2 中國衛(wèi)生總費(fèi)用籌資來源構(gòu)成(1990-2017年)

圖3 衛(wèi)生總費(fèi)用中公共開支與私人開支之比(1990-2017年)

從圖3可以看出，公共支出在中國衛(wèi)生總費(fèi)用中的占比在1997-1999年間處于谷底，僅在18.0%的水平，2000年回升到20.0%的水平。這一水平與同期印度的水平相近，在2000年，印度公共支出在衛(wèi)生總費(fèi)用中的占比為18.4%。事實(shí)上，由于在1997年公共支出的占比過低，在世界衛(wèi)生組織《2000世界衛(wèi)生報告──衛(wèi)生系統(tǒng)：改善業(yè)績》中，中國在“衛(wèi)生系統(tǒng)資金提供公平性”（也就是衛(wèi)生籌資公平性）這一指標(biāo)上名列191個會員國的倒數(shù)第四位。20世紀(jì)90年代，中國政府在醫(yī)療衛(wèi)生籌資上未能履行應(yīng)盡的責(zé)任，在國際文獻(xiàn)中被描繪為在衛(wèi)生領(lǐng)域的“國家退出”。自2000年以來，主要由于公立醫(yī)療保險覆蓋面的擴(kuò)大和籌資水平的提高，公共支出占比開始逐年攀升，在2013年曾達(dá)到58.4%的高水平。從2014年到2017年，這一占比基本維持在57%上下的水平。

圖4 政府衛(wèi)生預(yù)算支出及其占財政總支出的比重（1979-2017年）

中國公共支出在衛(wèi)生總費(fèi)用中占比達(dá)到57%的水平，這究竟是高還是低呢？對此，我們有必要進(jìn)行一番國際比較。由于世界衛(wèi)生組織發(fā)布的世界衛(wèi)生統(tǒng)計在這一指標(biāo)上2012年以后沒有更新，且限于篇幅，表2只能選擇性地挑選一些國家和國家組別的兩個年份加以展示。從此表可以看出，在2000年，中國公共支出在衛(wèi)生總費(fèi)用中的占比僅為19.4%，不僅遠(yuǎn)低于當(dāng)時全球的平均水平（55.5%），而且還低于各種國家組別的平均水平，甚至遠(yuǎn)低于印度、越南、泰國等亞洲發(fā)展中國家。這也印證了2000年《世界衛(wèi)生報告》將中國在醫(yī)療衛(wèi)生籌資公平性排在會員國的倒數(shù)第四，的確是有所依據(jù)的。但是，到了2012年，中國的這一指標(biāo)猛升到56.5%的水平，不僅超過了印度和越南，而且在金磚五國中也名列榜首，同時還超過了韓國和美國（其商業(yè)醫(yī)療保險支出的占比相對較高），并超過了中國所屬的“中高收入國家”的平均水平，僅稍微低于全球平均水平。這一變化顯示，通過財政預(yù)算支出和公立醫(yī)療保險支出的大幅度增加，中國政府強(qiáng)化了公共財政在衛(wèi)生籌資中的責(zé)任。由此，中國的醫(yī)療體制已經(jīng)發(fā)生了巨大變化。用世界衛(wèi)生組織早在2008年就已預(yù)示的，這一變化顯示出中國正從國家撤出（withdrawal of the state）轉(zhuǎn)變?yōu)閲以俳槿耄╮eengagement of the state）。

中國的醫(yī)療公共支出比重大幅度提升了，但政府財政預(yù)算支出到底作出了多大貢獻(xiàn)？或者換一種視角，政府財政預(yù)算在衛(wèi)生支出占比究竟有多高？圖4顯示了中國政府衛(wèi)生預(yù)算支出占財政總支出的比重，在1990年還處在6.1%的較高水平，但是后來一路下滑，到2002年達(dá)到歷史低點(diǎn)4.1%。這一比重雖然在2003-2006年有所回升，但力度有限且有所波動。從2007年開始，衛(wèi)生支出在財政預(yù)算支出中的占比開始大幅度攀升，到2017年達(dá)到7.5%的高水平，比2006年的4.4%提高了3.1%。

盡管如此，從國際比較的視角來看，中國政府財政預(yù)算對于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入水平依然比較低。圖5顯示，就國際可比較數(shù)據(jù)可獲得的2015年而言，在一些國民所熟悉的國家當(dāng)中，中國在這一指標(biāo)上的表現(xiàn)僅高于印度，與全球平均水平相比，也有2.8%的差距。由此可見，自2000年以來，中國公共開支占衛(wèi)生總費(fèi)用比重的增加，主要貢獻(xiàn)因素是社會保險覆蓋面的擴(kuò)大和繳費(fèi)水平的提高，而政府預(yù)算衛(wèi)生支出占財政預(yù)算總支出的比重卻是另外一種情形。

圖5 政府財政衛(wèi)生支出在財政總支出中的占比（國際比較，2015年）

表2 公共支出在衛(wèi)生總費(fèi)用中占比的國際比較

從發(fā)展研究和社會政策的視角來看，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是一個國家的社會性基礎(chǔ)設(shè)施（social infrastructure）之一，同諸如交通、通訊、公用事業(yè)等所謂“物質(zhì)性基礎(chǔ)設(shè)施”（physical infrastructure）一樣，均對國家的社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展具有舉足輕重的作用。更為重要的是，社會性基礎(chǔ)設(shè)施還能起到維護(hù)民眾的基本權(quán)益、推動社會公平、促進(jìn)社會和諧發(fā)展的多方面功效?？梢哉f，投資于社會性基礎(chǔ)設(shè)施，是促進(jìn)和諧社會的戰(zhàn)略性選擇。根據(jù)經(jīng)濟(jì)合作與開發(fā)組織的一份研究報告，長期以來，我國各級政府，尤其是地方政府，特別關(guān)注看得見、摸得著的物質(zhì)性基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，對于無形的社會性基礎(chǔ)設(shè)施的投入（即人力資本和社會發(fā)展項目）卻長期不足。筆者在2013年發(fā)表的一篇論文中就主張，實(shí)施“積極的社會政策”，建設(shè)一個發(fā)展型福利國家，完善社會保護(hù)體系，使之成為市場機(jī)制運(yùn)行的社會性基礎(chǔ)設(shè)施，是中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展模式轉(zhuǎn)型的制度性基礎(chǔ)?，F(xiàn)在，可以看到，盡管自2006年以來，中國政府在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)上投入不足的欠賬得到了一定程度的償還，但總體而言，政府預(yù)算衛(wèi)生支出占財政總支出的比重還有提高的空間。

眾所周知，中國的改革與發(fā)展進(jìn)入了新時代，新醫(yī)改也隨之進(jìn)入了新時代，大力保障民生、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展已經(jīng)成為各級政府新的施政準(zhǔn)則。毫無疑問，政府增加在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的投入勢在必行。這不僅要求進(jìn)一步鞏固全民醫(yī)保體系，提升其籌資水平和支出水平，而且也要求政府在財政預(yù)算中增加衛(wèi)生支出的比重。