簡春芳 余麗珍 陳麗菲 黃世宏 陳輝

1 福建省龍巖市第一醫(yī)院麻醉科（福建龍巖364000）；2福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（福州350004）

手術(shù)應(yīng)激以及麻醉藥物的使用尤其是阿片類藥物被認(rèn)為是圍術(shù)期免疫抑制的主要因素［1］。大量的動(dòng)物模型和流行病學(xué)研究表明，復(fù)合區(qū)域阻滯的麻醉能減輕患者圍術(shù)期的免疫抑制［2］。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAP）作為區(qū)域麻醉的一種方式，它是否影響腹部腫瘤如結(jié)腸癌根治術(shù)患者腫瘤免疫功能尚未有明確結(jié)論。本研究為了探討TAP 阻滯對(duì)腹部腫瘤患者圍術(shù)期細(xì)胞免疫功能是否有影響，選擇結(jié)腸腺癌根治術(shù)患者，檢測(cè)患者血漿中IL-4和INF-γ的濃度并比較INF-γ/IL-4 的比值，為此類腫瘤患者優(yōu)化麻醉方式提供試驗(yàn)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書。選擇2016年1月至2017年2月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，擇期行結(jié)腸癌根治術(shù)患者70 例。年齡50～70 歲，體質(zhì)量50～75 kg，體重指數(shù)（BMI）18.5～25 kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)的患者入選，術(shù)前血色素8 g/L 以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，近期使用過激素及免疫抑制劑，術(shù)前接受過放化療，局部皮膚破損及感染。術(shù)中及術(shù)后需要輸血，TNM 分期為Ⅲ或者Ⅳ期剔除本試驗(yàn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為兩組：T 組（TAP 阻滯復(fù)合全麻組）及N 組（單純?nèi)榻M）。

1.2 研究方法 所有患者均采用靜吸復(fù)合全身麻醉方法。入室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、ECG 和SpO2，吸氧并開放靜脈通路，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)BP。麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚2.0～2.5 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.3 mg/kg，地塞米松10 mg，長托寧0.5 mg，舒芬太尼0.5 μg/kg。氣管插管后，氧氣復(fù)合空氣吸入，氧濃度為50%，PetCO2為35～45 mmHg。兩組患者在全麻誘導(dǎo)后行超聲引導(dǎo)下TAP 阻滯。腹腔可以通過看到蠕動(dòng)的腹腔內(nèi)容物而確定，將目標(biāo)腹橫肌平面保持在視野中心，采用平面內(nèi)技術(shù)，針尖抵達(dá)腹橫肌平面后注入0.5%羅哌卡因（批號(hào)：H20140763 AstraZeneca 公司，瑞典）20 mL。另一側(cè)用同樣的方法進(jìn)行阻滯，注入等劑量的生理鹽水。阻滯完成30 min 后開始手術(shù)。麻醉維持采用2%～3%七氟醚，瑞芬太尼0.2～0.3 μg·kg-1·min-1，丙泊酚4 mg·kg-1·h-1。術(shù)中MAC 值維持在0.6～0.8。術(shù)中若出現(xiàn)血壓高于正常值的20%則追加舒芬太尼5 μg。酌情追加順式阿曲庫銨0.04 mg/kg。術(shù)畢前20 min 靜注托烷司瓊5 mg 預(yù)防惡心嘔吐。

患者術(shù)畢均采用靜脈PCIA 鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛配方為0.9%氯化鈉注射液+枸櫞酸舒芬太尼注射液2 μg/kg，共計(jì)100 mL。鎮(zhèn)痛裝置為機(jī)械泵，其設(shè)置為注射速度2 mL/h，自控劑量為2 mL/次，鎖定時(shí)間為15 min。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄麻醉誘導(dǎo)前即刻（T0）、切皮前即刻（T1）、切皮后即刻（T2）、手術(shù)開始1 h（T3）、手術(shù)開始2 h（T4）有創(chuàng)血壓、心率。記錄術(shù)中阿片類藥物的用量，術(shù)后24 h、術(shù)后48 h 鎮(zhèn)痛泵按壓的次數(shù)。記錄術(shù)后1 h（T5）、術(shù)后第1 天清晨（T6）及術(shù)后第3 天清晨（T7）靜息及咳嗽時(shí)的VAS 評(píng)分。兩組患者分別于T0、T5～T7時(shí)刻采集外周靜脈血2 mL，采用ELISA 法檢測(cè)血漿IL-4 和INF-γ 的定量水平，同時(shí)比較兩組患者血漿INF-γ/IL-4 的比值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，組間各時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量的兩因素設(shè)計(jì)定量資料的方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料 兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量、BMI、手術(shù)時(shí)間、失血量、ASA分級(jí)、TNM分期、術(shù)前血色素、白蛋白水平等一般資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。3 例患者因術(shù)中輸血被剔除試驗(yàn)，2 例患者因術(shù)中改為開腹試驗(yàn)被剔除試驗(yàn)，最終T 組人數(shù)為33 人，N 組的人數(shù)為32 人。所有患者均未發(fā)生穿破腹膜入腹腔、腹壁嚴(yán)重?fù)p傷、感染出血、局麻藥誤入血管及局麻藥中毒等TAP 阻滯相關(guān)并發(fā)癥。

2.2 兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)比較 與N 組比較，T 組T2時(shí)刻收縮壓、舒張壓、心率變化明顯減少（P＜0.05），T0、T1、T3、T4時(shí)刻兩組收縮壓、舒張壓、心率無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

2.3 兩組患者術(shù)中阿片類藥物用量比較 與N 組比較，T 組術(shù)中阿片類藥物用量減少（P＜0.05），術(shù)后24、48 h 鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)減少（P＜0.05）。見表2。

2.4 兩組患者術(shù)后VAS 評(píng)分比較 與N 組比較，T 組T5、T6靜息及咳嗽時(shí)VAS 評(píng)分明顯降低（P＜0.05），兩組T7靜息及咳嗽時(shí)VAS 評(píng)分無明顯差異（P＞0.05）。見表3。

2.5 兩組患者細(xì)胞免疫指標(biāo)比較 與N 組比較，T 組T5、T6、T7時(shí)刻INF-γ 水平及INF-γ/IL-4 比值升高（P＜0.05），T0時(shí)刻兩組INF-γ 水平及INF-γ/IL-4 比值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者各時(shí)間點(diǎn)比較，IL-4 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表1 兩組患者術(shù)中血壓和心率比較Tab.1 Comparison of blood pressure and heart rate in two groups of patients ±s

表1 兩組患者術(shù)中血壓和心率比較Tab.1 Comparison of blood pressure and heart rate in two groups of patients ±s

注：與N 組比較，*P ＜0.05

T0 T1 T2 T3 T4 F 值P 值收縮壓（mmHg）183.261 0.000舒張壓（mmHg）68.733 0.000心率（次/min）組別N 組T 組N 組T 組N 組T 組例數(shù)32 33 32 33 32 33 126.84±12.86 117.88±11.63 68.28±7.08 65.84±6.56 72.72±6.10 71.97±5.59 108.75±8.47 107.00±8.57 64.88±5.85 63.00±5.60 66.22±5.77 66.55±6.87 141.44±10.25 108.21±9.54*75.19±5.60 64.10±5.20*75.75±6.50 67.40±6.55*115.34±8.70 112.94±8.11 64.31±4.42 62.27±4.48 68.00±4.24 67.45±4.67 120.69±12.38 116.00±9.08 66.78±6.02 66.52±4.33 67.66±3.68 66.58±4.24 26.647 0.000

表2 兩組患者術(shù)中阿片類藥物用量及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較Tab.2 Comparison of opioid dosage during the operation and the number of times the pain pump presses after the operation between two groups ±s

表2 兩組患者術(shù)中阿片類藥物用量及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較Tab.2 Comparison of opioid dosage during the operation and the number of times the pain pump presses after the operation between two groups ±s

注：與N 組比較，*P ＜0.05

分組例數(shù)N 組T 組t 值P 值32 33舒芬太尼(μg)20.94±4.41 18.64±3.57*2.317 0.024瑞芬太尼（mg）1.17±0.26 0.98±0.14*3.593 0.001鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)術(shù)后24 h 4.09±0.82 1.97±0.73*11.069 0.000術(shù)后48 h 8.84±1.17 3.33±1.53*16.260 0.000

表3 兩組患者靜息及咳嗽VAS 評(píng)分比較Tab.3 Comparison of VAS scores when static state and cough between two groups ±s

表3 兩組患者靜息及咳嗽VAS 評(píng)分比較Tab.3 Comparison of VAS scores when static state and cough between two groups ±s

注：與N 組比較，*P ＜0.05

T5 T6 T7靜息VAS t值P值咳嗽VAS t值P值組別N組T組例數(shù)32 33 1.91±0.69 1.76±0.61 N組T組32 33 3.47±0.80 2.18±0.73*45.966 0.000 4.28±0.86 2.64±0.65*76.700 0.000 3.31±0.86 2.06±0.66*43.644 0.000 4.03±0.82 2.70±0.77*45.624 0.000 2.56±0.56 2.42±0.61

表4 兩組患者INF-γ、IL-4 及INF-γ/IL-4 比值比較Tab.4 Comparison of INF-γ,IL-4 and INF-γ/IL-4 ratio in two groups ±s

表4 兩組患者INF-γ、IL-4 及INF-γ/IL-4 比值比較Tab.4 Comparison of INF-γ,IL-4 and INF-γ/IL-4 ratio in two groups ±s

注：與N 組比較，*P ＜0.05

T0 T5 T6 T7 INF-γ（pg/ml）t 值P 值IL-4（pg/ml）組別N 組T 組例數(shù)32 33 5.60±1.14 5.07±1.14 INF-γ/IL-4 t 值P 值3.86±0.72 4.33±0.75*6.671 0.012 2.58±0.55 2.40±0.40 1.52±0.42 1.82±0.45*7.447 0.008 N 組T 組N 組T 組32 33 32 33 2.67±0.62 2.74±0.60 2.20±0.66 1.93±0.59 3.70±0.72 4.19±0.79*6.662 0.012 2.89±0.55 2.69±0.42 1.34±0.42 1.59±0.37*6.213 0.015 3.42±0.66 3.88±070*7.157 0.010 2.57±0.59 2.47±0.37 1.39±0.38 1.60±0.38*5.425 0.023

3 討論

本研究結(jié)果表明超聲引導(dǎo)下TAP 阻滯能減輕結(jié)腸腺癌根治術(shù)患者圍術(shù)期免疫抑制。

本研究中T 組切皮時(shí)血壓、心率變化明顯減少。分析其原因?yàn)閱渭內(nèi)橹荒芤种拼竽X皮層、邊緣系統(tǒng)和下丘腦等向大腦皮層投射的系統(tǒng)，而不能有效阻斷手術(shù)區(qū)域傷害性刺激向中樞傳導(dǎo)，手術(shù)刺激強(qiáng)烈使交感興奮，兒茶酚胺分泌增加。TAP 阻滯能有效地阻斷手術(shù)區(qū)域傷害性刺激向中樞傳導(dǎo)，故T 組切皮時(shí)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較平穩(wěn)，本研究采用Petit 三角的腹橫肌平面阻滯，能提供T8～L1 的感覺阻滯平面，適用于中下腹部手術(shù)［3］。

腹部手術(shù)術(shù)后疼痛主要來自腹壁切口，TAP能阻滯腹壁前外側(cè)的皮膚、肌肉和壁腹膜的感覺神經(jīng)纖維，可有效減輕腹部手術(shù)術(shù)后疼痛［4-6］。TAP 最常用的局麻藥為羅哌卡因，用于外周神經(jīng)阻滯的濃度為0.2% ～0.5%［7］。本研究中采用0.5%羅哌卡因，結(jié)果表明，T 組術(shù)中阿片類藥物的用量，術(shù)后24 h 和術(shù)后48 h 鎮(zhèn)痛泵按壓的次數(shù)均減少，與文獻(xiàn)［8-10］報(bào)道一致。兩組患者術(shù)后咳嗽時(shí)VAS 評(píng)分均比靜息時(shí)增高，與N 組比較，T 組T5、T6靜息及咳嗽時(shí)VAS 評(píng)分均減少，也與報(bào)道相似［9］。T7時(shí)點(diǎn)，兩組靜息及咳嗽時(shí)VAS 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要是由于單次TAP 阻滯持續(xù)時(shí)間約為48 h。

手術(shù)應(yīng)激等通過刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺軸，進(jìn)而引起Th1/Th2 平衡漂移。Th1 具有抗腫瘤作用，而Th2、Th17 和調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞則抑制機(jī)體的抗腫瘤免疫，INF-γ和IL-4 分別是Th1 細(xì)胞和Th2 分泌的主要細(xì)胞因子，目前多以INF-γ/IL-4 來表示Th1/Th2［11］。區(qū)域麻醉能阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺軸的傳入神經(jīng)，從而保護(hù)機(jī)體的免疫功能和減輕腫瘤相關(guān)的神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)［12-13］。

本研究結(jié)果表明，T 組T5、T6、T7時(shí)刻INF-γ水平及INF-γ/IL-4比值升高。分析其原因?yàn)榕c單純?nèi)橄啾?，TAP 阻滯復(fù)合全麻能增加Th1 型細(xì)胞因子產(chǎn)生，減少Th2 型細(xì)胞因子產(chǎn)生，減輕Th1/Th2 平衡漂移，從而減輕了結(jié)腸癌患者圍術(shù)期免疫抑制［14］。

本研究不足之處是TAP 阻滯為單次注藥，非置管連續(xù)給藥，鎮(zhèn)痛效果較為短暫。其次本研究為單中心試驗(yàn)，樣本量較少，今后可進(jìn)行多中心臨床研究進(jìn)一步說明問題。另外，本研究中只研究了TAP 阻滯對(duì)Th1 和Th2 型細(xì)胞因子和INF-γ/IL-4比值的影響，比較局限。免疫機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，TAP阻滯影響腫瘤免疫應(yīng)答的具體的環(huán)節(jié)和相關(guān)的分子機(jī)制本研究中尚未闡明，有待于進(jìn)一步研究。

綜上，本研究結(jié)果表明，超聲引導(dǎo)下TAP 阻滯能減輕結(jié)腸腺癌根治術(shù)患者術(shù)后疼痛，和圍術(shù)期麻醉藥物及疼痛等引起的免疫抑制。