孫怡 張登文 李海風(fēng)

廣東省人民醫(yī)院麻醉科，廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院（廣州510080）

術(shù)后快速康復(fù)（enhanced recovery after surgery，ERAS）是目前被外科領(lǐng)域普遍接受的一種理念［1］，即通過(guò)減輕圍手術(shù)期的創(chuàng)傷應(yīng)激，加快患者康復(fù)［2］。在試驗(yàn)中，ERAS 的有效性得到確認(rèn)［3-4］。以往進(jìn)行的國(guó)內(nèi)外研究多以60 歲以下的患者為研究對(duì)象，而很少關(guān)注這個(gè)年齡段以上的老年患者［5］，部分原因在于促進(jìn)快速康復(fù)的一些措施如不插胃管，藥物對(duì)抗患者疼痛不適，縮短臥床時(shí)間等不太適合老年人的生理特點(diǎn)，其中以藥物對(duì)抗最為明顯。老年患者的肝腎功能均有不同程度的減退，藥物的代謝及排泄時(shí)間均較年輕患者為長(zhǎng)，藥物的混合使用也會(huì)加重肝腎的代謝負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)藥物的體內(nèi)存留時(shí)間，甚至增加副作用的發(fā)生幾率。目前進(jìn)行的術(shù)后鎮(zhèn)痛以泵注阿片類(lèi)藥物為主，其在使用中容易出現(xiàn)呼吸抑制、鎮(zhèn)靜、惡心嘔吐的并發(fā)癥，尤以老年人的發(fā)生率較高。這些不僅威脅到老年患者的健康，還影響到其胃腸道功能的恢復(fù)及下床活動(dòng)，因此探討安全、可靠的治療措施，減少藥物對(duì)患者的干擾，是保證老年患者快速康復(fù)的首要任務(wù)。電針治療能夠降低圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物的用量，減少副反應(yīng)的發(fā)生，且抑制惡心嘔吐，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、調(diào)節(jié)免疫功能［6］，且易被老年患者接受。本研究將電針治療應(yīng)用于老年患者快速康復(fù)，取得不錯(cuò)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擇期行腹腔鏡腸道手術(shù)ERAS患者，年齡≥65 歲，采用數(shù)字隨機(jī)法分為電針治療（P）組和空白對(duì)照（C）組，經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)、患者及其家屬的同意，簽訂同意書(shū)。入選標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)嚴(yán)重心血管疾病，糖尿病、內(nèi)分泌及免疫性疾病病史，術(shù)前血糖正常或輕度異常（空腹血糖＜11.2 mmol/L），心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，心肺肝腎和凝血功能未見(jiàn)異常，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)藥物濫用史，體質(zhì)量指數(shù)正常（BMI 男20 ～25 kg/m2；女19 ～24 kg/m2），神經(jīng)支配皮區(qū)感覺(jué)正常。剔除標(biāo)準(zhǔn)：患有神經(jīng)系統(tǒng)和疼痛性疾病，神志不清不能配合，聽(tīng)覺(jué)視覺(jué)障礙，下肢點(diǎn)刺激局部有感染以及感覺(jué)減退者，術(shù)中發(fā)生器官功能衰竭，需搶救的患者。

1.2 方法 患者術(shù)前2 h 進(jìn)碳水化合物200 mL，入室后開(kāi)放上肢靜脈通路，連接BSM-4111K 型多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓（BP）、心電圖（ECG）、脈搏氧濃度（SpO2）、呼吸末二氧化碳（PetCO2）和麻醉深度指數(shù)（NI）等。麻醉后放置鼻咽溫度探頭，使用加熱毯保持鼻咽溫度在36℃以上。術(shù)中根據(jù)NI、BP 和心率（HR）調(diào)整麻醉藥用量。

患者入室后10 min 開(kāi)始針療，P 組針刺取穴選擇雙側(cè)合谷、內(nèi)關(guān)和足三里穴，C 組針刺取穴選擇非經(jīng)穴處（P 組每個(gè)經(jīng)穴所在經(jīng)脈與外側(cè)相鄰經(jīng)脈連線(xiàn)的中點(diǎn)，與經(jīng)穴相平處），P組進(jìn)針得氣（C 組進(jìn)針后無(wú)需得氣）后接KWD-808I 脈沖針灸（廣州英迪），通電刺激30 min。波型為疏密波，疏波4 Hz，密波20 Hz，刺激強(qiáng)度以患者耐受為度，峰電流5 mA。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射瑞芬太尼（Remifentanyl，Remi）1 μg/kg（＞1 min）+丙泊酚（Propofol，Prop）2 mg/kg+順苯磺酸阿曲庫(kù)銨（Cisatracurium，Cis）0.3 mg/kg，后以Prop 1.0 mg/kg·h 維持至手術(shù)開(kāi)始后改用Prop + Remi 靶控輸注（TCI），Prop 靶控輸注0.5 ～3.0 μg/mL（關(guān)腹前減至0.5 μg/mL），Remi 2 ～3 ng/mL，手術(shù)結(jié)束前停止輸注；Cis 0.1 μg/kg·h恒速靜脈輸注，手術(shù)結(jié)束前15 min 停止輸注。保持NI 值36 ～56，調(diào)節(jié)Prop 及Remi 的劑量，使MAP在±20%，HT 在±30%內(nèi)變動(dòng)，范圍以外可使用血管活性藥物對(duì)癥處理。術(shù)中液體量為不超過(guò)4 μg/（kg·h）。以復(fù)方氯化鈉為主，出血以等量膠體補(bǔ)充。

術(shù)畢使用電子鎮(zhèn)痛泵（江蘇愛(ài)普科學(xué)儀器有限公司），配方：芬太尼（Fentannyl，F(xiàn)en）6 μg/（kg·d）+昂丹思瓊16 mg，2 mL/h，48 h，間隔15 min，按壓一次0.5 mL，首劑：Fen：1 μg/kg。

1.3 觀察指標(biāo) （1）切皮及術(shù)后1 h 兩組患者血漿的內(nèi)啡肽（β-EP）濃度：抽取靜脈血2 mL，注入加有1%肝素20 μL、抑肽酶1 000 U 的塑料管中，混勻，低溫離心（3 000 rpm，10 min）。取血漿置于-20℃冰箱中保存待測(cè)。采用放射免疫分析法測(cè)定，試劑盒由美國(guó)Phoenix Pharmaceuticals 公司提供。（2）比較兩組患者Prop、Remi 用量、拔管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間。（3）疼痛評(píng)分：分別在術(shù)后3、6、12、24、30、48 h 采用視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行鎮(zhèn)痛評(píng)估。0 ～10 分代表不同程度的疼痛，0 分為無(wú)痛，10 分為最痛。記錄鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)、用藥總量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，如果數(shù)據(jù)是正態(tài)分布，就使用t檢驗(yàn)或ANOVA；如果數(shù)據(jù)不是正態(tài)分布，則使用Kruskal-Wallis 變量分析進(jìn)行秩和檢驗(yàn)和Dunn′s test。計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料和手術(shù)情況對(duì)比 P組2例因術(shù)式改變，C 組1 例因出血過(guò)多而退出試驗(yàn)。兩組患者在病例數(shù)、性別比例、平均年齡、手術(shù)時(shí)間和手術(shù)類(lèi)型等指標(biāo)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但P 組患者的拔管時(shí)間明顯短于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），P 組患者的下床時(shí)間為（14.5 ± 3.2）h，短于C 組的（19.2 ± 5.0）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。另外C 組惡心嘔吐超過(guò)2 次的患者有6 例，而P 組只有1 例。見(jiàn)表1。

2.2 切皮前后兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較 P組患者切皮前后的心率、收縮壓、舒張壓無(wú)明顯改變，而C 組患者切皮后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均較前增高。見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)中麻醉用藥比較 P 組的Prop 用量少于C組，Remi 用量也少于C 組，肌松藥Cis 用量無(wú)差異。見(jiàn)表3。

2.4 血漿中β-EP 濃度測(cè)定 切皮時(shí)P 組β-EP濃度為（126.2±15.1）ng/L，C 組為（102.2 ± 9.7）ng/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)后3 h，P組β-EP濃度為（167.4±26.3）ng/L，C組為（130.5±18.4）ng/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)圖1。

2.5 術(shù)后各時(shí)點(diǎn)安靜和咳嗽時(shí)VAS 評(píng)分 采用VAS 評(píng)分測(cè)量、比較兩組患者不同狀態(tài)、時(shí)間的疼痛程度，結(jié)果見(jiàn)圖1。由圖可見(jiàn)術(shù)后3、6 h，P 組的安靜和咳嗽VAS 評(píng)分均低于C 組，如術(shù)后3 h，安靜 時(shí)兩 組 的VAS 評(píng)分 比 較 為P 組/C 組：（2.0 ±0.8）/（2.7 ± 0.8）；咳 嗽 時(shí)P 組/C 組：（4.1 ± 0.7）/（5.6±0.6）；術(shù)后6 h，安靜時(shí)兩組的VAS 評(píng)分比較為P 組/C 組：（2.1 ± 0.8）/（2.8 ± 0.9）；咳嗽時(shí)P 組/C 組：（4.0 ± 0.6）/（5.5 ± 0.5）；其余時(shí)間點(diǎn)無(wú)明顯差別。

表1 患者一般資料和手術(shù)情況對(duì)比Tab.1 The comparison of general data and operations of patients

2.6 兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)Fentanyl 用量比較 術(shù)后3 h，P 組患者的Fentanyl 用量低于C 組患者；術(shù)后6 h，P 組患者的Fentanyl 用量低于C 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其余時(shí)點(diǎn)Fentanyl 用量無(wú)明顯差別。見(jiàn)圖2。

表2 兩組患者切皮前后血流動(dòng)力學(xué)比較Tab.2 The comparison of hemodynamics of patients before cuting skin and after that ±s

表2 兩組患者切皮前后血流動(dòng)力學(xué)比較Tab.2 The comparison of hemodynamics of patients before cuting skin and after that ±s

注：與切皮前相比，*P ＜0.05

組別P 組C 組HR（bpm）切皮前65.8±8.4 63.3±7.6切皮后69.2±9.9 77.2±9.6*SBP（mmHg）切皮前130.5±14.1 136.7±16.3切皮后139.2±16.8 162.3±19.0*DBP（mmHg）切皮前65.5±9.4 66.8±9.8切皮后73.0±9.2 84.2±9.7*

表3 兩組患者術(shù)中麻醉藥品用量比較Tab.3 The comparison of intraoperative dosages of narcotics of patients in two groups ±s，mg

表3 兩組患者術(shù)中麻醉藥品用量比較Tab.3 The comparison of intraoperative dosages of narcotics of patients in two groups ±s，mg

注：與C 組相比，*P ＜0.01

Propofol Remifentanyl Cis P 組805.2±91.3*0.76±0.10*43.0±6.5 C 組957.7±106.2 1.10±0.30 40.2±5.3

3 討論

ERAS 是目前外科手術(shù)推崇的治療方針，其核心在于減少藥物攝入，通過(guò)物理方法療改善癥狀，加速機(jī)體康復(fù)。前期ERAS 的研究顯示：老年患者對(duì)手術(shù)應(yīng)激性差，藥物代謝相對(duì)緩慢，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)且副作用發(fā)生率高，快速康復(fù)的難度較大。鑒于老年患者獨(dú)有的病理生理特點(diǎn)，電針治療可能解決上述問(wèn)題，這對(duì)國(guó)內(nèi)外ERAS 發(fā)展都將具有重大的啟迪作用。

圖1 術(shù)后各時(shí)點(diǎn)安靜和咳嗽時(shí)VAS 評(píng)分Fig.1 VAS scores while coughing and at rest at different time points after operation

圖2 兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)fentanyl 用量比較Fig.2 The comparison of dosages of fentanyl of patients at different time points after operation

試驗(yàn)中，鑒于鎮(zhèn)痛藥物用量和鎮(zhèn)痛效果是ERAS 的重要評(píng)估指標(biāo)和影響因素，且疼痛是電針治療的有效作用領(lǐng)域這一點(diǎn)已得到公認(rèn)，其機(jī)制研究深入至分子層面，故本研究中以其作為測(cè)定指標(biāo)。針療組切皮前后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化不明顯，而對(duì)照組則有較大的波動(dòng)，機(jī)理可能在于針刺內(nèi)關(guān)、足三里等穴位可通過(guò)高級(jí)中樞整合作用于自主神經(jīng)，雙向調(diào)節(jié)心律失常及調(diào)節(jié)多個(gè)器官與神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)［7］；針療組術(shù)中的麻醉和鎮(zhèn)痛藥量明顯少于對(duì)照組，顯示了針刺超強(qiáng)的鎮(zhèn)痛和對(duì)神經(jīng)、介質(zhì)的調(diào)節(jié)作用，直接效果為針療組患者的拔管時(shí)間明顯短于對(duì)照組，另外針療組惡心嘔吐的發(fā)生率明顯降低，也是藥物刺激減少的結(jié)果；術(shù)后3、6 h，針療組咳嗽和安靜時(shí)的疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，其相應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥物用量也較對(duì)照組少，而之后的對(duì)比不明顯，可能與針刺的作用時(shí)程有關(guān)。根據(jù)文獻(xiàn)［8］報(bào)道，針療耐受導(dǎo)致疼痛閾值降低，引發(fā)超敏現(xiàn)象，故針刺時(shí)間不超過(guò)30 min，鎮(zhèn)痛療效的延續(xù)不能依靠針刺時(shí)間的延長(zhǎng)達(dá)到，本次試驗(yàn)中電針刺激的鎮(zhèn)痛時(shí)間不超過(guò)術(shù)后12 h，不同的刺激穴位，刺激頻率及強(qiáng)度可能導(dǎo)致不同的鎮(zhèn)痛時(shí)程，具體情況可在后續(xù)研究中探討。

有報(bào)道認(rèn)為針刺刺激可通過(guò)傳入神經(jīng)纖維將信號(hào)傳達(dá)至脊髓、中腦、下丘腦及腦垂體，誘導(dǎo)內(nèi)啡肽、腦啡肽、強(qiáng)啡肽以及單胺類(lèi)遞質(zhì)的生成和釋放，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［9］。本試驗(yàn)中切皮時(shí)和術(shù)后3 h兩組患者血漿的β-EP 濃度比較，針療組患者的β-EP 明顯升高，說(shuō)明其鎮(zhèn)痛作用確與鎮(zhèn)痛介質(zhì)的分泌增加有關(guān)。相關(guān)機(jī)制研究尚在探討中，已有研究認(rèn)為針療通過(guò)影響大腦皮層至脊髓各級(jí)中樞，傳導(dǎo)通路，通過(guò)不同途徑的興奮和抑制作用，以多層次、多途徑而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［10］。

數(shù)十年來(lái)，電針治療在臨床各個(gè)學(xué)科的應(yīng)用廣泛展開(kāi)，其療效和安全性充分得以證實(shí)，文獻(xiàn)顯示其能預(yù)防麻醉藥物引起的術(shù)后認(rèn)知功能障礙［11］，治療頸椎?。?2］，緩解胃腸道手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，減輕胃腸粘膜損傷［13］，尤其可以減少術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，從而加快患者全麻蘇醒，促進(jìn)術(shù)后各項(xiàng)功能恢復(fù)，減少住院時(shí)間［14-15］。本研究結(jié)果與之相吻合，驗(yàn)證了其對(duì)老年患者的獨(dú)特療效。

綜上所述，電針治療用于老年腹腔鏡腸道手術(shù)患者可以顯著降低不良反應(yīng)發(fā)生率，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，盡早恢復(fù)生活，減少術(shù)后不適，平穩(wěn)度過(guò)圍手術(shù)期，促進(jìn)其快速康復(fù)。