任婕 孔祥波 佘楊楊 劉志勇 陳潔玉 房思煉

1中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院口腔科（廣州510655）；2中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院口腔科（廣州510120）

充足的骨量是口腔種植體完成骨結(jié)合并維持其長期穩(wěn)定的必要條件，但患者因長期缺牙、牙周炎、全身疾病、外傷及腫瘤手術(shù)等導(dǎo)致不同程度的牙槽骨缺損，影響了牙槽骨對種植體的支持［1］。種植位點骨量不足需進行骨移植手術(shù)，目前解決種植位點骨量不足的骨移植方法包括自體骨、同種異體骨、異種骨和人工骨移植。大量的研究證實自體骨是骨移植材料的“金標準”［2］?，F(xiàn)有的自體骨取骨方式需要在患者頭面部或者四肢選擇供骨區(qū)，雖然能夠得到相對充足的骨量［3］，但也相應(yīng)增加了患者創(chuàng)傷，口腔內(nèi)的自體骨移植也需要開辟第二術(shù)區(qū)，且傳統(tǒng)取骨方式使用骨鑿、咬骨鉗等取骨器械患者術(shù)后供骨區(qū)腫脹疼痛反應(yīng)較大。骨移植材料相比于自體骨而言最大的優(yōu)勢在于沒有供骨區(qū)的手術(shù)損傷，但目前不同廠商的骨移植材料生物性能參差不齊，在嚴重的牙槽骨缺損處尚不能完全替代自體骨對骨缺損的修復(fù)作用［4］。同種異體骨材料來源于同一物種的不同個體，與自體骨相比骨源豐富，保留了天然骨組織的三維網(wǎng)架結(jié)構(gòu)，具有良好的細胞相容性及骨傳導(dǎo)及骨誘導(dǎo)作用［5］，但異體骨經(jīng)過處理后細胞成分大多已死亡，因而它不具有自身成骨的能力。本研究采用微創(chuàng)新型取骨鉆在上頜前牙區(qū)擬種植區(qū)牙根方區(qū)域鉆取自體骨，與同種異體骨移植材料混合后移植在種植位點，與單獨采用同種異體骨移植進行對比，隨訪觀察并對其臨床效果進行評價。

1 資料與方法

圖2 典型病例手術(shù)過程Fig.2 Surgical procedure of typical case

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2018年5月在中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院口腔科進行口腔種植手術(shù)的患者34 例，其中男19 例，女15 例，年齡22 ～65 歲，平均（48 ± 11）歲。病例納入標準：（1）患者牙體缺失或殘根殘冠無法保留；（2）前牙受植區(qū)水平骨寬度不足，唇側(cè)骨缺損或凹陷；（3）余留牙無牙周炎或存在牙周炎已通過牙周治療控制。病例排除標準：（1）患者存在嚴重的全身系統(tǒng)性疾??；（2）口腔衛(wèi)生條件較差，就醫(yī)過程依從性較差的患者。所有患者均了解自身病情和整個治療方案，對種植手術(shù)知情同意。

1.2 材料和設(shè)備 常規(guī)口腔種植設(shè)備；拜歐金同種異體骨修復(fù)材料（北京大清，中國）；海奧口腔修復(fù)膜（煙臺正海，中國）；登騰種植系統(tǒng)（Dentium，韓國）；口腔錐形束CT（Newtow，意大利）；取骨鉆（Komet，德國），如圖1。

1.3 手術(shù)方式

圖1 改良環(huán)形取骨鉆Fig.1 Modified harvest drill

1.3.1 術(shù)前準備 術(shù)前拍攝口腔錐形束CT（CBCT），觀察擬種植位點牙槽骨形態(tài)及骨質(zhì)，測量種植區(qū)骨量。術(shù)前行全口潔治術(shù)。

1.3.2 手術(shù)過程 常規(guī)口外消毒鋪巾，再次口內(nèi)消毒，于擬種植區(qū)行局部浸潤麻醉，切開翻瓣，如果種植位點存在無法保留的殘根殘冠，應(yīng)先微創(chuàng)拔除患牙，搔刮牙槽窩去盡肉芽組織，生理鹽水沖洗拔牙窩。逐級擴大種植窩，植入種植體。A 組患者于擬種植區(qū)域鄰牙做楔形切口翻瓣后游離皮瓣，于種植區(qū)的根方用取骨鉆鉆取收集自體骨碎屑，將鉆取的自體骨與同種異體骨移植材料按1：1 混合，B 組采用同種異體骨粉，兩組移植物均與少許血液混合，植入種植體周圍唇頰側(cè)凹陷或拔牙后位點保存的區(qū)域，壓實后覆蓋海奧修復(fù)膜，牙齦對位拉攏嚴密縫合。2 組手術(shù)過程見圖2。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗炎處理，7 ～10 d 拆線。術(shù)后CBCT 顯示2 組種植體位置良好，同時對比植骨前后牙槽骨增量。

1.4 術(shù)后6 個月評價 術(shù)后6 個月進行臨床和CBCT 檢查，檢查內(nèi)容：（1）檢查種植體存留情況；（2）種植體周圍軟組織情況，牙齦色澤形態(tài)特征和有無明顯炎癥；（3）CBCT 測量不同時期種植區(qū)牙槽骨水平向骨量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析骨增量和骨吸收狀況，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥 本研究所有病例植骨區(qū)及供骨區(qū)均未出現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后嚴重并發(fā)癥，僅在種植手術(shù)后出現(xiàn)局部輕微的腫脹、疼痛。

2.2 種植體存留率 術(shù)后6 個月所有病例無種植體脫落。

2.3 種植區(qū)骨量改變 兩組患者CBCT 截面示意圖見圖3。患者一共拍攝3 次CBCT，分別為術(shù)前（T0）、植骨后（T1）、術(shù)后6個月（T2）。CBCT 測量評估結(jié)果見表1、2。結(jié)果顯示A組植骨術(shù)后牙槽骨寬度增量（L1）與B組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 個月A 組牙槽骨寬度骨吸收量（L2）小于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

圖3 術(shù)前術(shù)后CBCTFig.3 CBCT before and after operation

表1 不同時期種植區(qū)牙槽骨寬度Tab.1 width of the alveolar bone at different times ±s，mm

表1 不同時期種植區(qū)牙槽骨寬度Tab.1 width of the alveolar bone at different times ±s，mm

組別A 組B 組牙槽骨寬度T0 T1 T2 4.34±0.63 4.66±0.45 8.58±0.32 8.78±0.37 8.01±0.44 7.07±0.56

表2 兩組牙槽骨寬度變化和骨吸收變化Tab.2 Changes of L1 and L2 ±s，mm

表2 兩組牙槽骨寬度變化和骨吸收變化Tab.2 Changes of L1 and L2 ±s，mm

組別A 組B 組t 值P 值植骨術(shù)后L1（T1-T0）4.24±0.44 4.12 ±0.26 1.09 0.379術(shù) 后6 個月L2（T1-T2）0.57±0.06 1.01±0.12 0.72＜0.001

3 討論

3.1 骨移植技術(shù)在骨增量中的應(yīng)用 骨量充足是口腔種植修復(fù)成功的保證。然而目前49.03%的種植手術(shù)患者需要進行骨增量手術(shù)［6］。目前主要解決骨量不足的方法是引導(dǎo)性骨再生技術(shù)（guided bone regeneration，GBR），該技術(shù)主要依靠骨移植材料在骨缺損區(qū)形成支架結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)前體成骨細胞及骨細胞長入，同時骨移植材料逐漸被吸收并為新生骨取代。骨移植技術(shù)主要包括自體骨移植、同種異體骨移植和異種骨移植。理想的骨移植材料應(yīng)該同時具備骨生成、骨誘導(dǎo)和骨引導(dǎo)作用［7］。

自體骨是骨移植的金標準，因其具有良好的骨誘導(dǎo)及骨傳導(dǎo)能力，成骨周期短，抗感染能力強，移植后容易成活［8-9］。自體松質(zhì)骨內(nèi)有豐富的成骨細胞和血供使得植骨塊易成活，是理想的植骨材料，但是有學(xué)者觀察發(fā)現(xiàn)單純松質(zhì)骨移植吸收率較高，從而影響最終的骨外形［10］。有臨床報道將皮質(zhì)松質(zhì)骨聯(lián)合骨塊移植來進行骨增量，既可以利用松質(zhì)骨血運豐富和易充填緊密的特點，也可以通過骨皮質(zhì)提高植入骨的骨密度，減緩整體骨移植材料的吸收，避免軟組織不良壓力的影響［11］。

口腔種植的自體骨塊移植多需要開辟第二術(shù)區(qū)，口腔外取骨如髂骨等部位需全身麻醉，手術(shù)費用高，術(shù)后反應(yīng)較大，手術(shù)操作和設(shè)備硬件要求較高。口腔內(nèi)取骨可供應(yīng)的骨量有限［12］，一般為下頜頦部或下頜骨升支，術(shù)后并發(fā)癥較多，如頦部麻木、供區(qū)感染等，且骨塊易吸收［13-14］，因此也不能作為常規(guī)選擇。骨移植材料相對自體骨而言沒有供骨區(qū)的手術(shù)損傷，但因其材料局限性在缺損較為嚴重的病例中尚不能完全替代自體骨對骨缺損的修復(fù)作用［4］。

3.2 同種異體骨的應(yīng)用現(xiàn)狀 同種異體骨是目前臨床上應(yīng)用較廣泛的骨移植材料，取自于活體供者或者尸體，具有較豐富的來源，且因其具有天然結(jié)構(gòu)、形狀和強度，有一定的骨誘導(dǎo)及骨傳導(dǎo)作用，按處理方法分為新鮮冰凍骨和凍干骨。異體骨移植入受體后，可能引起受體體內(nèi)細胞介導(dǎo)的免疫排斥反應(yīng)，進而導(dǎo)致骨缺損處骨質(zhì)吸收、骨質(zhì)愈合延遲等不良反應(yīng)，低溫冷凍處理可以減弱同種異體骨細胞內(nèi)的抗原活性，從而減少免疫排斥反應(yīng)，另外通過受體與供體組織配型也可避免免疫排斥反應(yīng)的發(fā)生［15］。臨床中也有聯(lián)合應(yīng)用自體骨與同種異體骨作為骨移植的材料的研究，將同種異體骨與自體骨混合應(yīng)用會減少排斥反應(yīng)并能得到較牢固的融合效果。

3.3 自體骨混合骨移植材料的優(yōu)勢 有研究［16］表明將新鮮的自體骨碎屑及血液與骨移植材料按照1∶1 的比例混合，能夠得到具有骨誘導(dǎo)能力的混合骨移植材料，成骨效果良好。自體骨與異體骨混合后的骨移植材料不僅結(jié)合了兩者的優(yōu)勢，縮短成骨時間，提高成骨效率，降低骨吸收量，并且可以減少所需的自體骨量［17］。另外有研究［18］發(fā)現(xiàn)受植區(qū)與供骨區(qū)距離越近，成骨效果越好。

本臨床研究中前牙區(qū)種植的取骨位置位于種植位點的唇側(cè)根方，盡量選擇了與受植區(qū)距離較近的位點取骨，且鉆取的自體骨碎屑包含皮質(zhì)骨和少量松質(zhì)骨，既可降低骨吸收速度，又保證了豐富的成骨細胞和血供，將獲得的自體骨與人工骨材料混合后移植入受植區(qū)，其術(shù)后成骨效果較理想。

本研究統(tǒng)計結(jié)果表明A 組與B 組均可在植骨術(shù)后達到較理想的骨增量水平，但術(shù)后6 個月時A組的骨吸收量明顯少于B 組，提示自體骨碎屑與同種異體骨混合的植骨方式降低了骨移植物的吸收率。自體骨碎屑與異體骨互補缺陷，聯(lián)合應(yīng)用不失為一種好方法。

3.4 新型取骨鉆的應(yīng)用 傳統(tǒng)的取骨方式是使用骨鑿配合反復(fù)物理敲擊或者咬骨鉗直接造成骨折分離取骨，術(shù)中患者疼痛、震動和恐懼感較大，且取骨不精確易損傷周圍血管神經(jīng)。使用牙科高速渦輪手機或來復(fù)鋸取骨雖然減少了物理敲擊，但是容易對附近的神經(jīng)血管和黏膜造成損傷，另外，高速手機運轉(zhuǎn)過程中大量產(chǎn)氣、產(chǎn)熱，影響供骨區(qū)邊緣軟硬組織的恢復(fù)。利用制備種植窩時收集碎骨屑的方法雖然可以避免上述缺點，但獲得的自體骨量較少，且基本為松質(zhì)骨，成骨效果并不理想。近年來出現(xiàn)的超聲骨刀骨切割是一種革命性的切骨技術(shù)，切割準確，術(shù)野清晰，熱損傷較小，其在特定頻率下只選擇性切開硬組織，即使碰到血管、神經(jīng)和其他軟組織也不會造成損傷，已被廣泛用于上頜竇提升、微創(chuàng)拔牙等手術(shù)［19］，但超聲骨刀設(shè)備昂貴，切割效率低，且只能切割獲得塊狀骨，如果要獲得本研究中所需的混合骨移植材料必須將骨塊研磨后才能與異體骨材料混合。

本臨床研究所采用的環(huán)形取骨鉆是一種改良的環(huán)鉆，頭部優(yōu)化設(shè)計，磨出的骨組織細膩均勻，骨組織收集在鉆針的空腔中，不易散落，鉆取的自體骨呈骨粉狀，易于與異體骨粉混合。使用該新型取骨鉆既可以獲得足量的自體骨又避免了傳統(tǒng)取骨方式的缺點，且取骨鉆成本低，操作簡單，患者術(shù)中術(shù)后反應(yīng)小，將獲得的自體骨與同種異體骨移植材料混合后移植入受植區(qū)后其成骨效果理想，臨床隨訪觀察其治療效果令人滿意，值得推廣。