楊小立 陳莉 譚婉儀

[摘要]目的 探討超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯（TAPB）對腹腔鏡膽囊切除術(shù)中麻醉深度和不同穿刺切口阻滯效果的影響。方法 選取2017年1月～2018年2月東莞市第五人民醫(yī)院收治的82例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者作為研究對象，隨機分為對照組和研究組，每組各41例。對照組應(yīng)用喉罩全身麻醉，研究組應(yīng)用超聲引導(dǎo)下TAPB復(fù)合喉罩全身麻醉。統(tǒng)計并比較兩組患者的臍部U、劍突下X、右肋緣下C 3個穿刺切口的視覺模擬量表（VAS）評分、麻醉恢復(fù)情況、并發(fā)癥總發(fā)生率，麻醉前后兩組患者的血壓和心率。結(jié)果 研究組有2例退出研究，中轉(zhuǎn)開腹1例，手術(shù)時間超過180 min 1例；對照組中退出研究1例，為中轉(zhuǎn)開腹。研究組患者的臍部、劍突下、右肋緣下VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；研究組患者臍部VAS評分顯著低于劍突下和右肋緣下，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；研究組患者的拔管時間、睜眼時間和自主呼吸時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；研究組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為15.38%，顯著低于對照組的37.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；研究組患者麻醉后的收縮壓、舒張壓及心率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)的麻醉過程中，超聲引導(dǎo)下TAPB的麻醉效果較好，應(yīng)該在臨床上大力推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]超聲；腹橫肌平面阻滯；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；阻滯

[中圖分類號] R575.6 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）5（c）-0113-04

Effect of ultrasound-guided transversus abdominis plane block on anesthesia depth and blocking effect in laparoscopic cholecystectomy

YANG Xiao-li1 CHEN Li2 TAN Wan-yi1 QIU Xun-bin1

1. Department of Anesthesiology， Dongguan Fifth People′s Hospital， Guangdong Province， Dongguan 523900， China； 2. Department of Gynecology and Obstetrics， Dongguan Humen People′s Hospital， Guangdong Province， Dongguan 523900， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of ultrasound-guided transversus abdominis plane block （TAPB） on anesthesia depth and puncture incision block in laparoscopic cholecystectomy. Methods Eighty-two patients with laparoscopic cholecystectomy admitted to Dongguan Fifth People′s Hospital from January 2017 to February 2018 were selected as the research subjects and randomly divided into control group and study group， 41 cases in each group. The control group received laryngeal mask general anesthesia， while the study group received ultrasound-guided TAPB combined with laryngeal mask general anesthesia. The visual analogue scale （VAS） scores， anesthesia recovery， total incidence of complications， blood pressure and heart rate before and after anesthesia were compared between the two groups. Results In the study group， 2 cases dropped out of the study， 1 case was converted to laparotomy， and 1 case was operated for more than 180 minutes. In the control group， 1 case dropped out of the study and was converted to laparotomy. The VAS scores of umbilical cord， inferior xiphoid process and inferior right costal margin in the study group were lower than those in the control group， the differences were significant （P<0.05）. The umbilical VAS score in the study group was significantly lower than that in the subxiphoid and right costal margins， the differences were significant （P<0.05）. The extubation time， eye opening time and spontaneous breathing time of the study group were significantly shorter than those of the control group， the differences were significant （P<0.05）. The total incidence of complications in the study group was 15.38%， which was significantly lower than 37.50% in the control group， the difference was significant （P<0.05）. The systolic blood pressure， diastolic blood pressure and heart rate after anesthesia in the study group were significantly lower than those in the control group， the differences were significant （P<0.05）. Conclusion During the anesthesia process of laparoscopic cholecystectomy， ultrasound-guided TAPB has a good anesthetic effect and should be widely used in clinic.

[Key words] Ultrasonic； Transversus abdominis plane block； Laparoscopic cholecystectomy； Block

腹腔鏡膽囊切除（LC）術(shù)在臨床上應(yīng)用比較廣泛，其特點是對患者造成的損傷小、對身體其他重要器官干擾小，但LC術(shù)中對麻醉效果的要求較高，患者通常會因二氧化碳氣腹而引發(fā)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，如果在手術(shù)的過程中沒有對患者進行充分的麻醉，會對患者的預(yù)后產(chǎn)生很大的影響，延長患者的住院時間[1]。在超聲引導(dǎo)下進行腹橫肌平面阻滯（TAPB）是將腹壁前側(cè)感覺神經(jīng)阻斷，而達到阻滯效果[2]，但TAPB對腹部不同位置的阻滯效果并不一致。本研究旨在探討TAPB對腹腔鏡膽囊切除術(shù)中麻醉深度和不同穿刺切口阻滯效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月～2018年2月東莞市第五人民醫(yī)院收治的82例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者作為研究對象，隨機分為對照組和研究組，每組各41例。對照組中，男25例，女16例；年齡24～67歲，平均（50.7±3.8）歲。研究組中，男28例，女性13例；年齡26～68歲，平均（50.3±4.3）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級，無嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能異常，且拒絕使用鎮(zhèn)痛泵者；②兩組患者均無呼吸道感染癥狀；③兩組患者均無內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；④兩組患者的免疫功能均正常；⑤兩組患者均知曉同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神不正常者；②對藥物過敏者；③語言功能障礙者；④存在血液疾病者；⑤中轉(zhuǎn)開腹者；⑥手術(shù)時間超過180 min者；⑦術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常或循環(huán)劇烈波動者；⑧失血量>500 ml者。

1.2方法

對照組應(yīng)用喉罩全身麻醉，麻醉前8 h禁止飲食，進入手術(shù)室后開放外周靜脈通道，對患者的血壓、心率、血氧飽和度進行密切的監(jiān)測。靜脈誘導(dǎo)藥物為咪達唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：140501），藥物劑量0.04 mg/kg，羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，批號：160104），劑量0.6 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：1160705），劑量0.5 μg/kg，丙泊酚（北京費森尤斯卡比，批號：1607050），劑量2.5 mg/kg[3]。為患者置入喉罩成功后進行機械通氣，將呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）保持在35～45 mmHg[4-5]。術(shù)中持續(xù)給予患者瑞芬太尼（國藥集團工業(yè)有限公司，批號：20160703）與丙泊酚，間斷的給予患者羅庫溴銨，保持患者的血壓、心率波動≤原始值的20%，術(shù)畢清醒拔管后均給予氟哌利多2 mg靜脈注射。

研究組先行超聲引導(dǎo)下TAPB，再應(yīng)用對照組方法行喉罩全身麻醉。TAPB時選擇的超聲診斷儀器為丹麥BK公司FlexFocus 400，探頭為線陣探頭，探頭的頻率為6～12 MHz[6]。進行TAPB，整個過程中需保持無菌操作，患者選擇仰臥位，進行常規(guī)的殺菌消毒，用無菌保護套將超聲探頭進行包裹，將探頭放至腹壁雙側(cè)肋緣下，探頭與肋緣基本平行，進行掃描時可以由淺入深的將腹橫肌3層肌肉、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌、深部腹腔內(nèi)容物進行顯示[7]。腹橫肌平面（TAP）是指腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間的筋膜間隙，在進行平面內(nèi)穿刺前將2 ml生理鹽水注入肌層進行分離，如果觀察到腹橫肌平面被撐開則表明注射部位正確，進行回抽無血液時注入0.397%甲磺酸羅哌卡因（辰欣藥業(yè)股份有限公司，批號：16062910）25 ml，在進行藥物注射時可以看到藥物會慢慢將腹橫肌壓迫向腹腔部位[8]。喉罩全身麻醉過程與對照組麻醉過程一致。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的臍部U、劍突下X、右肋緣下C 3個穿刺切口的視覺模擬量表（VAS）評分、麻醉恢復(fù)情況、并發(fā)癥總發(fā)生率，麻醉前后兩組患者的血壓和心率。

①采用VAS評分評估兩組患者各切口部位的疼痛程度，輕度疼痛1～3分，中度疼痛>3～6分，重度疼痛>6～10分。②兩組患者的麻醉恢復(fù)情況，主要包括拔管時間、睜眼時間和自主呼吸時間。③兩組患者的并發(fā)癥包括頭暈、惡心、嘔吐等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 16.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1退出研究病例

研究組有2例退出研究，中轉(zhuǎn)開腹1例，手術(shù)時間超過180 min 1例；對照組中退出研究1例，為中轉(zhuǎn)開腹。

2.2兩組患者各切口部位VAS評分的比較

研究組患者的臍部、劍突下和右肋緣下VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；研究組患者臍部VAS評分顯著低于劍突下和右肋緣下，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.3兩組患者麻醉恢復(fù)情況的比較

研究組患者的拔管時間、睜眼時間和自主呼吸時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.4兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

研究組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為15.38%，顯著低于對照組的37.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.5兩組患者麻醉前后血壓和心率的比較

兩組患者麻醉前的收縮壓、舒張壓及心率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者麻醉后的收縮壓、舒張壓及心率低于麻醉前，研究組患者麻醉后的收縮壓、舒張壓及心率顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

隨著臨床超聲技術(shù)的發(fā)展，TAPB在LC術(shù)中得到廣泛應(yīng)用[8-9]。TAPB是指將麻醉藥物注入到腹橫斜肌與腹內(nèi)斜肌之間的筋膜間隙，達到阻斷腹壁前側(cè)神經(jīng)的效果，在超聲的引導(dǎo)下進行TAPB可以有效地緩解患者的疼痛感[10]。在超聲引導(dǎo)下進行TAPB可以將周圍臟器位置、腹橫肌和腹內(nèi)斜肌的層次、皮下脂肪、皮膚、進行清晰的觀察，同時可以將麻醉藥物分布情況、穿刺針的方向進行有效地調(diào)整，顯著提高穿刺的成功率，降低各種并發(fā)癥的發(fā)生[11]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者臍部VAS評分顯著低于劍突下和右肋緣下，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示在LC手術(shù)過程中使用超聲引導(dǎo)下TAPB麻醉能夠?qū)颊吣毑壳锌谄鸬胶芎玫逆?zhèn)痛效果，減少患者的痛苦，同時在臨床麻醉中還發(fā)現(xiàn)，在右肋緣下切口放置引流管的患者，其疼痛程度要高于沒有放置引流管的患者。同時研究中還顯示，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。因此，在LC術(shù)中進行超聲引導(dǎo)下TAPB麻醉的安全性較高。

在LC術(shù)中，有效的鎮(zhèn)痛方法可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕對患者身心產(chǎn)生的傷害以及身體疼痛感[12]。臨床上應(yīng)用合適的藥物以及神經(jīng)阻滯可以顯著地達到以上目的[13]。對患者進行TAPB可以有效地降低手術(shù)對患者造成的應(yīng)激反應(yīng)，防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏化，減輕患者的疼痛程度[14]。TAPB將藥物注入患者神經(jīng)筋膜層后會降低神經(jīng)的傳導(dǎo)能力，該麻醉方式對患者的呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響較小，鎮(zhèn)痛效果較好，阻滯成功率高[15]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者的臍部、劍突下和右肋緣下VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示超聲引導(dǎo)下TAPB在LC術(shù)中麻醉效果顯著。

綜上所述，LC的麻醉過程中，采用超聲引導(dǎo)下TAPB的麻醉效果較好，應(yīng)該在臨床上大力推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

[1]肖甄男，商麗華，龍波.超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯復(fù)合右美托咪定在老年患者腹股溝疝修補術(shù)術(shù)中及術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2018，47（6）：507-512.

[2]張國梁，任燕，孟明華，等.超聲引導(dǎo)下連續(xù)腹橫肌平面阻滯對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[J].山東醫(yī)藥，2017，25（37）：84-86.

[3]Balazy KE，Hiniker SM，Bush K，et al.Impact of audio-visual assisted therapeutic ambience in radiotherapy （AVATAR） on anesthesia use，cost，and time in pediatric patients[J].Int J Radiat Oncol Boil Phys，2017，99（2）：E564-E565.

[4]董學(xué)義，張建欣，趙亮，等.超聲引導(dǎo)下多點肋緣下腹橫肌平面阻滯在開腹胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2017，26（12）：1196-1198.

[5]馮興龍，王涵，馮麟，等.全憑靜脈麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯在腹腔鏡胃腸道手術(shù)中的臨床研究[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2018，7（1）：56-59.

[6]Chevalier P，Martin JC，Isableu B，et al.Impact of sensory preferences of individuals with autism on the recognition of emotions expressed by two robots，an avatar，and a human[J].Auton Robots，2017，41（3）：1-23.

[7]龍波，孫唯韋，肖甄男，等.超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯和切口局麻藥浸潤在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017，46（8）：694-697.

[8]韓彬，王武濤，何愛萍.超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯或腹橫肌平面阻滯聯(lián)合舒芬太尼PCIA在闌尾切除術(shù)后鎮(zhèn)痛中的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2017，33（10）：984-986.

[9]Lall Whagen HP，Rentzos A，Karlsson JE，et al.General anesthesia versus conscious sedation for endovascular treatment of acute ischemic stroke：the anstroke trial（anesthesia during stroke）[J].Stroke，2017，48（6）：1601-1607.

[10]白潔，孟瑋，黃生輝.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后不同濃度羅哌卡因腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛效果的隨機對照研究[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2017，39（7）：696-700.

[11]胡小霞，肖飛.右美托咪定對左布比卡因腹橫肌平面阻滯的影響[J].中國新藥與臨床雜志，2017，11（5）：279-282.

[12]Garcia RS，Belafsky PC，Della Maggiore A，et al.Prevalence of gastroesophageal reflux in cats during anesthesia and effect of Omeprazole on gastric pH[J].J Vet Intern Med，2017， 31（3）：734-742.

[13]吳海玲，張凌宇，梁敏，等.腹橫肌平面阻滯對老年患者胃癌根治術(shù)后全麻蘇醒期躁動的影響[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017，51（3）：181-184.

[14]張力，袁軍，李繼勇，等.羅哌卡因加右美托咪定腹橫肌平面阻滯用于腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果研究[J].中國內(nèi)鏡雜志，2017，23（10）：16-20.

[15]Pinel B，Duchesne M，Godet J，et al.Mesenchymal subtype of glioblastomas with high DNA-PKcs expression is associated with better response to radiotherapy and temozolomide[J].J Neurooncol，2017，132（2）：287-294.

（收稿日期：2018-10-19 本文編輯：劉克明）