吳妍 林思瑤 周素婷

[摘要]目的 探討高強度超聲聚焦（HIFU）治療黏膜下子宮肌瘤的臨床效果。 方法 選取2015年1月～2016年1月在佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院治療的85例黏膜下子宮肌瘤患者的臨床資料，隨機分為HIFU組（30例）、宮腔鏡組（30例）、對照組（25例）。HIFU組采用HIFU治療，宮腔鏡組采用宮腔鏡電切治療，對照組采用腹腔鏡微創(chuàng)手術治療。比較三組的住院時間、月經出血量、持續(xù)時間、月經復潮時間；隨訪2年觀察三組的妊娠情況。結果 HIFU組住院時間、月經出血持續(xù)時間短于宮腔鏡組和對照組（P<0.05）；HIFU組疼痛評分低于宮腔鏡組和對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。HIFU組月經異常發(fā)生率低于宮腔鏡組、對照組，異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。HIFU組妊娠并發(fā)癥低于宮腔鏡組、對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。三組的月經復潮時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 HIFU治療黏膜下子宮肌瘤對生育功能影響較小，接受程度較高，值得臨床推薦。

[關鍵詞]超聲聚焦；子宮內膜；子宮肌瘤；生育功能

[中圖分類號] R737.33 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）5（c）-0100-04

Clinical effect of high intensity focused ultrasound in the treatment of submucosal hysteromyoma

WU Yan1 LIN Si-yao2 ZHOU Su-ting3 SHEN Bai-ru3

1. Department of Obstetrics and Gynecology， People′s Hospital of Dianbai County， Guangdong Province， Dianbai 525400，China； 2. Department of Obstetrics and Gynecology， Chancheng District Central Hospital of Foshan City （Chancheng Hospital Affilated to Guangdong Medical University）， Guangdong Province， Foshan 528000， China； 3. Department of Thoracic Surgery， Chancheng District Central Hospital of Foshan City， Guangdong Province， Foshan 528000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of high intensity focused ultrasound（HIFU） in the treatment of submucosal hysteromyoma. Methods A total of 85 cases of submucous uterine leiomyoma treated in Chancheng District Central Hospital of Foshan City from January 2015 to January 2016 were selected. They were randomly divided into HIFU group （30 cases）， hysteroscopy group （30 cases） and control group （25 cases）. HIFU group was treated by HIFU， hysteroscopy group was treated by hysteroscopy electrotomy， and control group was treated by laparoscopic minimally invasive surgery. The hospitalization time， menstrual bleeding volume， duration and menstrual rejuvenation time of three groups were compared， and the pregnancy status of each group was observed after 2 years of follow-up. Results The hospitalization time of HIFU group was shorter than that of hysteroscopy group and control group. The duration of menstrual bleeding in HIFU group was shorter than that in hysteroscopy group and control group. The pain score of HIFU group was lower than that of hysteroscopy group and control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of abnormal menstruation in HIFU group was lower than that in hysteroscopy group and control group （P<0.05）. The pregnancy complications in HIFU group were significantly lower than those in hysteroscopy group and control group （P<0.05）. There was no significant difference in the time of menstruation between the three groups （P>0.05）. Conclusion The HIFU treatment of submucosal uterine leiomyoma has less impact on reproductive function and higher acceptance， and it is worthy of clinical recommendation.

[Key words] Ultrasound focusing； Endometrium； Uterine myoma； Fertility function

子宮肌瘤是年輕育齡女性常見的婦科腫瘤，也是年輕女性不孕、流產的常見原因之一，5%～10%的年輕不孕患者有子宮肌瘤，而由子宮肌瘤所致的不孕約占不孕癥患者的1.0%～2.4%[1]。不同位置、不同大小的子宮肌瘤對于生育功能的影響不盡相同，其中黏膜下子宮肌瘤對生育功能影響最明顯。

腹腔鏡、宮腔鏡及介入治療是目前子宮肌瘤常用的治療方式之一，治療效果滿意，但該微創(chuàng)手術的治療方式，面臨著麻醉藥物反應、宮腔粘連、異位妊娠、術后疼痛或傷口瘢痕等問題，尤其是生育功能的影響，讓大部分有生育計劃的年輕女性望而卻步[2]。高強度超聲聚焦（HIFU）是近年來興起的一種無創(chuàng)治療手段，目前廣泛應用于治療子宮肌瘤、胎盤植入、瘢痕妊娠等疾病。該技術具有非侵入性，小創(chuàng)傷，無瘢痕，無輻射，可重復治療等優(yōu)點[3-5]。HIFU主要是提高超聲波能量聚焦于靶區(qū)組織，致使蛋白變性后發(fā)生不可逆的凝固性壞死而起到消融包塊的作用[6]。但目前HIFU治療黏膜下子宮肌瘤對女性生育功能的影響研究不多，本研究通過比較黏膜下子宮肌瘤不同治療方式對生育功能的影響，探討HIFU治療黏膜下子宮肌瘤對女性生育功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2016年1月因黏膜下子宮肌瘤在佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院住院治療的85例患者，隨機分為HIFU組（n=30）、宮腔鏡組（n=30）和對照組（n=25）。HIFU組年齡（31.37±2.24）歲；身高（157±3.41）cm；體重（54.00±3.02）kg；孕次（1.32±0.10）次；月經異常情況3例。宮腔鏡組年齡（29.57±3.01）歲；身高（157.00±2.95）cm；體重（54.00±2.71）kg；孕次（1.52±0.41）次；月經異常情況2例。對照組年齡（29.55±2.28）歲；身高（155.00±3.31）cm；體重（52.00±2.89）kg；孕次（1.38±0.25）次；月經異常情況3例。三組的一般資料組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①孕前半年內有規(guī)律月經（即月經周期為25～35 d、經期為3～7 d），無月經間期出血；②年齡20～40歲；③3年內有生育要求或計劃；④婦科檢查、宮頸涂片及乳房檢查未見異常；⑤B超提示子宮肌瘤<3 cm，位置位于子宮黏膜下；⑥患者均有一定的認知能力，自愿參加本研究，并簽訂知情同意書。排除標準：①腹腔鏡或宮腔鏡手術禁忌證；②伴有心血管或其他系統(tǒng)疾??；③拒絕隨訪者。本研究經佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 研究方法

高強度超聲聚焦治療儀（超聲聚焦子宮肌瘤治療系統(tǒng)PRO2008，深圳市普羅惠仁科技有限公司）；高清腹腔鏡系統(tǒng)（奧林巴斯）；高清宮腔鏡系統(tǒng)（狼牌）；垂體后葉素（成都市海通藥業(yè)有限公司，批號：20150705）。

HIFU組采用HIFU治療。治療探頭發(fā)射的高強度超聲波焦斑大小約1.1 mm×1.1 mm×3.3 mm?；颊呷∑脚P位，超聲外探頭定位、激光燈定位，內置超聲探頭精確定位后開始治療。治療參數(shù)：發(fā)射頻率（1.2±0.18） MHz，聲發(fā)射功率5000 W/cm2，焦距13 cm內可調；治療焦域大小可調。發(fā)射時間0.01～0.50 s可調，間隔時間0.01～0.50 s可調，發(fā)射次數(shù)0～50次可調，換能器個數(shù)1個，功率60%～100%可調。治療范圍覆蓋子宮肌瘤。

宮腔鏡組按照宮腔鏡電切術常規(guī)進行。采用插管全麻，由專人操作，手術時間嚴格控制在1 h內。組織物送病理檢查。術后按照婦科全麻術后常規(guī)護理，預防性使用抗生素48 h。

對照組按照腹腔鏡子宮肌瘤剔除術常規(guī)進行準備。采用插管全麻，使用子宮肌瘤旋切器輔助切除，切除子宮肌瘤前局部注射稀釋后垂體后葉素0.5 ml加強止血。組織物送病理檢查。術后按照婦科全麻術后常規(guī)護理，預防性使用抗生素48 h。

1.3觀察指標及評價標準

整理患者資料，收集患者術后住院時間、月經出血量、持續(xù)時間、月經復潮時間。術后第1天、第2天行疼痛評分，取平均值。疼痛評分采用視覺模擬（VAS）疼痛評分標準，0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍。

術后月經復潮后每3個月電話隨訪，登記患者月經復潮時間、月經出血量、是否正常受孕、正常分娩或流產、胚胎停止發(fā)育、自行要求終止妊娠等情況。月經出血量模式的評價：以自身月經量為參考標準，將月經出血情況分為3級，即少于本人平時月經量：Ⅰ級；與本人月經量相似：Ⅱ級；超過本人平時月經量：Ⅲ級[7]，本研究將Ⅰ級及Ⅲ級定義為月經異常，Ⅱ級定義月經正常。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據進行處理，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1三組術后情況的比較

HIFU組住院、月經出血持續(xù)時間短于宮腔鏡組和對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；HIFU組疼痛評分低于宮腔鏡組和對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。HIFU組月經復潮時間長于宮腔鏡組及對照組，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。宮腔鏡組與對照組的住院時間、月經出血持續(xù)時間、月經復潮時間及疼痛評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2三組月經出血量情況的比較

HIFU組月經異常發(fā)生率低于宮腔鏡組和對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。宮腔鏡組月經異常發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3三組術后2年妊娠情況的比較

HIFU組成功妊娠25例，并全部順利分娩，其中妊娠合并先兆流產1例，妊娠合并先兆流產、先兆早產1例，3例取消妊娠計劃同時采取避孕措施；2例隨訪失敗；妊娠并發(fā)癥8.0%。宮腔鏡組成功妊娠20例，18例順利分娩；異位妊娠后流產1例；妊娠合并先兆流產、難免流產1例，妊娠合并先兆早產2例；7例取消妊娠計劃同時采取避孕措施；3例隨訪失?。蝗焉锊l(fā)癥20.0.%。對照組成功妊娠17例，17例順利分娩；妊娠合并先兆流產1例，妊娠合并先兆早產3例；3例取消妊娠計劃同時采取避孕措施；5例隨訪失?。蝗焉锊l(fā)癥23.5%。HIFU組妊娠并發(fā)癥低于宮腔鏡組及對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。宮腔鏡組妊娠并發(fā)癥低于對照組，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3討論

子宮肌瘤可通過改變輸卵管的解剖結構的、影響精子的輸送、改變子宮內膜的血流來影響內膜的生長狀態(tài)影響胚胎在子宮內的著床，進而對生育功能產生持續(xù)影響[8]。宮腔鏡電切治療黏膜下子宮肌瘤雖安全、有效[9-12]，但宮腔內手術面臨繼發(fā)粘連、宮腔感染等風險，值得引起重視。腹腔鏡手術治療子宮肌瘤對妊娠功能影響不大，治療效果較為確切[13-14]，但其面臨手術麻醉及傷口瘢痕等困擾。

本研究結果顯示，HIFU組住院時間短，主要與不同治療方式的麻醉方式及有創(chuàng)程度有關，麻醉越復雜、創(chuàng)傷越大，住院時間越長，HIFU治療的優(yōu)勢在于不需要全麻及體外照射治療。周春霞等[15-17]認為HIFU治療能給患者提供一種新的無創(chuàng)治療方式，接受程度較高，能有效減輕患者心理及生理負擔，與本研究結果相符。本研究結果顯示，HIFU組月經出血持續(xù)時間短、疼痛評分低，陳玉霞等[18]的研究發(fā)現(xiàn)HIFU治療后子宮肌瘤病灶體積、月經量以及經期較治療前均有明顯好轉，且觀察組月經量及經期顯著優(yōu)于其余治療，推測與HIFU治療具有穿透性及聚焦性，使組織蛋白熱固化，從而使靶組織壞死有關。孫馥箐等[9]研究發(fā)現(xiàn)HIFU治療術后子宮內膜無明顯損傷，HIFU治療的聚焦性，是其損傷較小的最為關鍵的因素，精準定位，精準消融，且能量擴散范圍較小，因此子宮內膜損傷較小，患者術后能縮短月經出血時間。本研究結果顯示，HIFU組妊娠成功率高，相關妊娠并發(fā)癥較其他治療組低，與常悅等[2]的研究結果相符，其中子宮內膜損傷較小是最重要的原因之一，特別是深層子宮內膜的保護，確保受精卵能夠順利著床，并不易出現(xiàn)妊娠相關并發(fā)癥。

綜上所述，HIFU治療黏膜下子宮肌瘤對生育功能影響較小，接受程度較高，值得臨床推薦。

[參考文獻]

[1]King R，Overton C.Managemen of fibroids should be tai-lored to the patient[J].Practitioner，2011，288（1738）：19-23.

[2]常悅，錢景鋒，高麗軍，等.有生育要求的子宮肌瘤患者的治療進展[J].實用婦產科雜志，2018，34（3）：186-189.

[3]李娟，王薇，羅丹，等.胎盤植入患者行高強度聚焦超聲與子宮動脈化療栓塞術治療的臨床療效對比分析[J].實用婦產科雜志，2018，34（11）：859-863.

[4]陽春芳.高強度聚焦超聲在子宮肌瘤治療中的應用效果[J].中國婦幼保健，2018，33（3）：691-693.

[5]徐小娟，劉曉芳，何佳.高強度聚焦超聲治療子宮肌瘤2年隨訪結果分析[J].中國實用婦科與產科雜志，2018，34（2）：214-218.

[6]張苗，周洪貴，田小兵.高強度聚焦超聲在婦產科的臨床應用[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2015，9（16）：88-91.

[7]張映輝，鐘梅，譚偉濤，等.人工流產術后口服屈螺酮炔雌醇片的臨床研究[J].中國婦幼保健，2013，28（21）：3517-3519.

[8]馮洋，杜永洪.不同方式治療子宮肌瘤對術后妊娠影響的研究進展[J].重慶醫(yī)學，2014，43（20）：2669-2670.

[9]孫馥箐，段華.宮腔鏡治療黏膜下子宮肌瘤內膜保護問題的研究進展[J].中國計劃生育和婦產科，2018，10（11）：23-27.

[10]段華.子宮肌瘤的微無創(chuàng)治療-子宮黏膜下肌瘤的宮腔鏡治療[J].中國實用婦科與產科雜志，2016，32（2）：123-126.

[11]王茜，羅娟.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術對患者炎癥反應、免疫功能、應激激素及卵巢功能的影響[J].海南醫(yī)學院學報，2018，24（1）：37-40.

[12]段春鳳，姜英雁.宮腔鏡對不同分型黏膜下子宮肌瘤治療的臨床研究[J].中國地方病防治雜志，2017，32（12）：1376-1377.

[13]陳秀麗，侯慶香，菅麗巖，等.腹腔鏡與聚焦超聲治療子宮肌瘤患者臨床分析[J].中國計劃生育學雜志，2018，26（9）：865-867.

[14]魏燕，胡鳴.腹腔鏡微創(chuàng)術切除子宮肌瘤的臨床效果觀察[J].中國計劃生育學雜志，2018，26（1）：52-55.

[15]周春霞，鄭偉.子宮肌瘤微無創(chuàng)治療新進展[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2018，30（7）：841-844.

[16]陳慧峰.子宮肌瘤的治療進展[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2016，20（9）：1233-1235.

[17]張苗，周洪貴，田小兵.高強度聚焦超聲在婦產科的臨床應用[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2015，9（16）：88-91.

[18]陳玉霞，崔艷萍.高強度超聲聚焦治療子宮肌瘤及子宮腺肌癥的療效分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2018，29（6）：934-936.

（收稿日期：2019-02-20 本文編輯：崔建中）