馬志偉 滕繼平 莊步峰

[摘要]目的 觀察分析胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療上段食管癌的臨床效果。方法 選取2016年1月～2017年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院北院及上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院寶山分院收治的86例上段食管癌患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各43例。觀察組進(jìn)行胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，對(duì)照組進(jìn)行傳統(tǒng)的開(kāi)放式手術(shù)。比較兩組的淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后的疼痛程度[視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分]、術(shù)中出血量、住院治療時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生的情況。結(jié)果 兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者術(shù)后12、24、36 h的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)對(duì)治療上段食管癌效果顯著，能夠有效地減輕患者的疼痛程度，減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)及住院治療的時(shí)間，且并發(fā)癥發(fā)生率低，具有很大的臨床推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)；食管癌；切除術(shù)；淋巴結(jié)

[中圖分類號(hào)] R614.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）5（b）-0088-03

Clinical effect of thoracoscopic and laparoscopic surgery for upper esophageal cancer

MA Zhi-wei1 TENG Ji-ping2 ZHUANG Bu-feng2

1. Department of Surgery， Baoshan Branch of Renji Hospital Affiliated to Medical College of Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200444， China； 2. Department of Thoracic Surgery， Shanghai Ninth People′s Hospital Affiliated to Medical College of Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 201900， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of thoracoscopic and laparoscopic surgery for upper esophageal cancer. Methods Eighty-six patients with upper esophageal cancer admitted to Shanghai Ninth People′s Hospital， Shanghai Jiao Tong University of Medicine （North Branch） and Baoshan Branch， Renji Hospital Affiliated to Medical College of Shanghai Jiao Tong University School from January 2016 to December 2017 were selected as the subjects， and randomly divided into observation group and control group， with 43 cases in each group. In the observation group， thoracoscopic and laparoscopic surgery were applied， while in the control group， only traditional open surgery was adopted. The number of lymph node dissection， postoperative pain （visual analogue score [VAS]）， intraoperative blood loss， hospital stay， and complications were compared. Results There was no significant difference in the number of lymph node dissection between the two groups （P>0.05）. The intraoperative blood loss in the observation group was less than that in the control group， the operation time and hospital stay were both shorter than those of the control group， with statistical significance （P<0.05）. The VAS score of the observation group 12， 24， 36 h after operation were lower than those of the control group， with significant differences （P<0.05）. The total incidence of complications in the observation group was lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Thoracic and laparoscopic surgery is effective in the treatment of upper esophageal cancer， which can effectively alleviate the pain level， reduce the amount of intraoperative blood loss， and shorten the time of surgery and hospital stay in a low incidence of complications， which has a great clinical value.

[Key words] Thoracoscopic and laparoscopic surgery； Esophageal cancer； Resection； Lymph node

食管癌是一種常見(jiàn)的消化道腫瘤，我國(guó)每年死于食管癌的患者約有超過(guò)15萬(wàn)，發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，多發(fā)于中老年人群，且男性較多[1]，嚴(yán)重威脅到了人們的健康及生命安全。該病主要是由于環(huán)境、飲食習(xí)慣等多種因素所導(dǎo)致。常見(jiàn)的癥狀有胸骨后疼痛、咽食哽咽感、進(jìn)行性咽下困難等。目前最常用的治療主要是以手術(shù)切除為主，但傳統(tǒng)的開(kāi)放性切除治療對(duì)患者創(chuàng)傷大、恢復(fù)較慢、術(shù)后疼痛明顯以及并發(fā)癥的發(fā)生率較高[2]。隨著微創(chuàng)腔鏡的應(yīng)用和推廣，對(duì)上段食管癌患者進(jìn)行微創(chuàng)腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為了現(xiàn)實(shí)[3]。本研究選取86例上段食管癌患者作為研究對(duì)象，旨在探討胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療上段食管癌的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料及方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2017年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院北院及上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院寶山分院收治的86例上段食管癌患者作為研究對(duì)象，數(shù)字編號(hào)后隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各43例。觀察組中，男27例，女16例；年齡42～77歲，平均（54.32±3.35）歲；病程4個(gè)月～6年，平均（3.26±0.75）年；TNM分期：T1N1M0期14例，T1N2M0期24例，T2N1M0期5例；病理類型：鱗癌38例，腺癌5例。對(duì)照組中，男26例，女17例；年齡43～78歲，平均（54.59±3.62）歲；病程3個(gè)月～6年，平均（3.47±0.39）年；TNM分期：T1N1M0期13例，T1N2M0期26例，T2N1M0期4例；病理類型：鱗癌37例，腺癌6 例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為上端食管癌患者，且經(jīng)過(guò)細(xì)胞學(xué)、影像學(xué)檢查確診；②符合進(jìn)行手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)；③患者及其家屬均已知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合進(jìn)行手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)；②既往有過(guò)胸腹腔手術(shù)史；③存在心、腦、肝、腎方面的功能障礙性疾病以及自身免疫性、代謝性的疾??；④術(shù)前進(jìn)行過(guò)放療化療的患者；⑤伴有精神異?；驘o(wú)法溝通、交流，不能配合調(diào)研的患者。

1.2方法

對(duì)兩組患者進(jìn)行術(shù)前治療，使所有患者的各項(xiàng)指標(biāo)均符合進(jìn)行手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)照組進(jìn)行傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)。采用全身麻醉，對(duì)患者進(jìn)行氣管插管，取左側(cè)臥位，選擇右胸部的第5肋間處作長(zhǎng)度約15 cm的切口，待進(jìn)入胸腔，將超聲刀或電刀游離達(dá)到食管頂部，清掃區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)。調(diào)整患者取平臥位，選擇在腹部正中作約15 cm的切口，經(jīng)過(guò)劍突到達(dá)臍間進(jìn)入腹部后，將胃腸結(jié)腸韌帶分離，除了胃網(wǎng)膜右側(cè)動(dòng)脈保留外，斷離其余的胃周血管，使胃游離后對(duì)淋巴進(jìn)行清掃，將胃制成管狀，并固定空腸血管于腹壁。在胃的頸部左側(cè)作切口，長(zhǎng)約5 cm，對(duì)左頸部進(jìn)行機(jī)械吻合，留置腸胃進(jìn)行加壓，并進(jìn)行對(duì)食管旁、后縱隔、隆突下、喉返神經(jīng)、大小彎及賁門旁淋巴結(jié)的清掃。

觀察組進(jìn)行胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)。采用全身麻醉，對(duì)患者進(jìn)行氣管插管，取左側(cè)臥位，選擇右側(cè)胸部第7肋間的腋中線處作切口，并將10 mm Trocar置入，確保胸腔無(wú)轉(zhuǎn)移和粘連，選擇右腋前線的第3肋間位置作切口，并將5 mm Trocar置入，并將此處作為超聲刀或電凝鉤的操作孔；將12 mm Trocar置入于肩胛下的緣肋間，并將此處作為鴨嘴鉗、鈦夾鉗、Hemolok和吸引器的操作孔。對(duì)腫瘤進(jìn)行探查分析，確定可以進(jìn)行切除后，打開(kāi)縱膈胸膜，對(duì)下肺韌帶進(jìn)行分離，將食管游離并套袋，挑起食管并將其分離，待奇靜脈弓被游離后，通過(guò)Endo-GIA白釘將其離斷。清掃奇靜脈弓、隆突下、食管旁、氣管支氣管旁及左右喉返神經(jīng)旁的縱隔淋巴結(jié)。調(diào)整患者取平臥位，進(jìn)行腹腔操作。選擇臍上1 cm處作切口，并將氣腹針置入，形成人工氣腹，將Trocar置入后與腹腔鏡連接，選擇在腹直肌的兩側(cè)，臍上3 cm處與左右鎖骨中線的肋下3 cm處分別作一個(gè)操作孔，并將10 mm與5 mm Trocar分別置入其中。利用腹腔鏡和超聲刀將胃大彎側(cè)的網(wǎng)膜組織進(jìn)行分離，對(duì)胃結(jié)腸韌帶、胃血管、胃網(wǎng)膜左側(cè)動(dòng)脈及賁門周圍的血管進(jìn)行離斷。肝葉牽拉后將肝胃韌帶進(jìn)行離斷，對(duì)胃左動(dòng)脈旁的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，采用鈦夾和Hemolok對(duì)胃左動(dòng)脈夾閉并離斷，將食管膈肌部位的裂孔打開(kāi)，游離胃后對(duì)腹區(qū)淋巴結(jié)清掃，并將空腸營(yíng)養(yǎng)管在腹壁固定，選擇腹正中作3～5 cm的切口，拉出游離的胃，制成管狀胃。頸部的操作與對(duì)照組相同。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)兩組的淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛程度及并發(fā)癥發(fā)生狀況。術(shù)后疼痛程度采用VAS評(píng)分機(jī)制，在術(shù)后12、24、36 h各評(píng)分1次，總分為10分，得分越高則表示疼痛程度越嚴(yán)重。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中指標(biāo)及住院時(shí)間的比較

兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者的術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)后12、24、36 h VAS評(píng)分的比較

觀察組患者術(shù)后12、24、36 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

食管癌具有非常強(qiáng)的侵襲性，全世界每年約有30萬(wàn)患者死于該病。對(duì)食管癌患者進(jìn)行腫瘤切除術(shù)是目前最為有效的治療手段，可以完全去除腫瘤[4]。對(duì)食管癌進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，不僅能夠縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)時(shí)的出血量，還能降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，且術(shù)后患者生存的時(shí)間均要優(yōu)于傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)[5-7]。

食管癌最早使用的微創(chuàng)手術(shù)為胸腔鏡下的根治術(shù)，將胸腔鏡放置在胸部進(jìn)行食管切除，但仍需要開(kāi)腹式手術(shù)進(jìn)行胃的游離操作，雖能根治，但并發(fā)癥較多。隨著胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的應(yīng)用和推廣，其治療效果要明顯比單獨(dú)的胸腔鏡下手術(shù)更佳，更具微創(chuàng)意義[8-11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，且患者術(shù)后的住院時(shí)間短于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。提示胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)對(duì)患者胸腹腔的創(chuàng)傷性小，利于患者的恢復(fù)，疼痛也有明顯的減輕[12-15]。腔鏡下能夠進(jìn)行多角度的視野轉(zhuǎn)換，視野也更清晰，使手術(shù)者更容易辨認(rèn)出各個(gè)結(jié)構(gòu)，精準(zhǔn)度高，因而并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯降低。

綜上所述，對(duì)上段食管癌患者進(jìn)行胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，既能完美地清掃淋巴結(jié)，還能減輕患者術(shù)后的疼痛，且患者恢復(fù)較快，并發(fā)癥的發(fā)生率也較低，值得大力推廣。

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（收稿日期：2018-10-25 本文編輯：閆 佩）