唐耀龍 李成林 葉原森

[摘要]目的 探討Willis覆膜支架系統(tǒng)治療血泡樣動(dòng)脈瘤的安全性及遠(yuǎn)期效果。方法 選取我院2015年6月～2017年6月收治的9例血泡樣動(dòng)脈瘤患者作為研究觀察對(duì)象，共9枚動(dòng)脈瘤?；颊呔蠾illis覆膜支架系統(tǒng)治療，統(tǒng)計(jì)患者的手術(shù)結(jié)果，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損量表（NIHSS）評(píng)價(jià)患者手術(shù)前后及術(shù)后1年的神經(jīng)功能缺損情況；評(píng)估手術(shù)安全性，隨訪1年，統(tǒng)計(jì)患者的復(fù)發(fā)率。結(jié)果 9例患者中有7例患者均一次成功置入支架，一次成功率為77.78%，1例患者置入支架后出現(xiàn)內(nèi)漏現(xiàn)象，再置入1枚支架后，DSA造影顯示動(dòng)脈瘤消失；還有1例患者由于動(dòng)脈血管比較迂曲，置入過(guò)程中支架脫落，利用微導(dǎo)絲把支架取出后換用較短的覆膜支架，成功置入?；颊咝g(shù)后的NIHSS評(píng)分為（5.04±2.53）分，低于術(shù)前的（7.49±2.49）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。9例患者中有1例患者由于微導(dǎo)絲刺破血管出現(xiàn)出血，行相應(yīng)治療后順利恢復(fù)。術(shù)后隨訪1年，患者均無(wú)復(fù)發(fā)，有1例患者經(jīng)DSA復(fù)查發(fā)現(xiàn)載瘤動(dòng)脈出現(xiàn)輕度狹窄，但不影響神經(jīng)功能。術(shù)后1年，患者的NIHSS評(píng)分為（4.72±2.32）分，與術(shù)后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 采用Willis覆膜支架系統(tǒng)治療血泡樣動(dòng)脈瘤的安全性高，遠(yuǎn)期效果好，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] Willis覆膜支架系統(tǒng)；血泡樣動(dòng)脈瘤；安全性；遠(yuǎn)期效果

[中圖分類號(hào)] R654.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）5（a）-0077-04

Effect of Willis stent graft system in the treatment of blood bubble like aneurysms

TANG Yao-long LI Cheng-lin YE Yuan-sen

The Second Department of Neurology， People′s Hospital of Maoming City in Guangdong Province， Maoming 525000， China

[Abstract] Objective To explore the safety and the long term effect of Willis stent graft system in the treatment of blood bubble like aneurysms. Methods From June 2015 to June 2017， 9 patients with blood bubble like aneurysms admitted to our hospital were selected as the study objects， with a total of 9 aneurysms. All patients were treated with Willis stent graft system. The surgical results were counted. The neurological deficits before and after surgery and 1 year after surgery were assessed by national insitute of health stroke scale （NIHSS）. The safety of surgery was evaluated， and the recurrence rate was calculated after 1 year of follow-up. Results In 9 patients， stents were successfully implanted in 7 patients at one time， with a success rate of 77.78%， and 1 patient had endoleak after stent implantation. DSA showed that aneurysms disappeared after stent implantation. Another 1 patient had stent shedding during stent implantation due to tortuous arterial vessels. After stent removal， a shorter covered stent was successfully implanted. The NIHSS score after operation was （5.04±2.53） points ， which was lower than （7.49±2.49） points before operation， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Among the 9 patients， 1 patient had bleeding due to microwire puncture of blood vessels， and recovered smoothly after corresponding treatment. All patients were followed up for 1 year without recurrence. A toal of 1 patient was found to have slight stenosis of the parent artery by DSA reexamination， but it did not affect nerve function. One year after operation， the NIHSS score of the patients was （4.72±2.32） points， and there was no significant difference compared with the preoperative score （P>0.05）. Conclusion Willis stent graft system is safe and effective in the treatment of blood bubble like aneurysms which is worthy of promotion.

[Key words] Willis stent graft system； Blood bubble like aneurysm； Safety； Long term effect

血泡樣動(dòng)脈瘤是指位于頸內(nèi)動(dòng)脈前壁無(wú)分支部位的一類動(dòng)脈病變，也可見(jiàn)于遠(yuǎn)內(nèi)側(cè)壁、背側(cè)壁、上壁等位置，其典型形態(tài)為小的半球形凸起。動(dòng)脈粥樣硬化和血流動(dòng)力學(xué)改變被認(rèn)為是該病最有可能的病因[1]。血泡樣動(dòng)脈瘤其實(shí)不是真正的腫瘤，而是一層脆弱的纖維蛋白層。其治療難度比較大，術(shù)后復(fù)發(fā)率也較高。Willis覆膜支架系統(tǒng)是專門用于顱內(nèi)腦血管系統(tǒng)的一類支架，可以將動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈隔絕，實(shí)現(xiàn)載瘤動(dòng)脈中血運(yùn)的重建[2-5]。本研究旨在分析Willis覆膜支架系統(tǒng)用于血泡樣動(dòng)脈瘤中的安全性和遠(yuǎn)期療效。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院2015年6月～2017年6月收治的9例血泡樣動(dòng)脈瘤患者作為研究觀察對(duì)象，共9枚動(dòng)脈瘤。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)DSA檢查確診；患者知情同意；年齡<70歲；載瘤動(dòng)脈的直徑為3.0～5.5 mm，且動(dòng)脈瘤頸寬度<10 mm；符合Willis覆膜支架治療適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能發(fā)生障礙者；合并其他腦血管疾病者；重要臟器功能存在障礙者；無(wú)適合的血管入路者；載瘤動(dòng)脈走向極其迂曲者。其中男2例，女7例；年齡40～65歲，平均（47.80±5.34）歲；動(dòng)脈瘤位于頸動(dòng)脈系統(tǒng)者6例，位于椎動(dòng)脈系統(tǒng)者3例。

1.2方法

患者均行頭顱CT和DSA檢查，通過(guò)三維重建技術(shù)測(cè)量載瘤動(dòng)脈的直徑、動(dòng)脈瘤的大小及動(dòng)脈瘤頸寬度，明確動(dòng)脈瘤與周圍血管的關(guān)系，根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇合適的支架。術(shù)前準(zhǔn)備：患者在術(shù)前3 d開(kāi)始服用阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 J20130078，100 mg），100 mg/d；硫酸氫氯吡格雷片（樂(lè)普藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20123115，25 mg），25 mg/d。手術(shù)過(guò)程：全身麻醉，患者取平臥位，常規(guī)消毒右腹股溝，采用Seldinger法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，采用DSA技術(shù)充分顯示瘺口形態(tài)，若瘺口較大，不能清晰顯示則行側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影。置入6F導(dǎo)引導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管用微導(dǎo)管跨越動(dòng)脈瘤頸使其頭端置于動(dòng)脈瘤頸的遠(yuǎn)心端，將0.36 mm微導(dǎo)絲通過(guò)微導(dǎo)管進(jìn)行交換，置于大腦后動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈分支，根據(jù)動(dòng)脈瘤頸大小、載瘤動(dòng)脈直徑等參數(shù)選擇合適的覆膜支架。將覆膜支架快速沿微導(dǎo)絲送入動(dòng)脈瘤頸處，保證支架騎跨動(dòng)脈瘤頸。經(jīng)DSA檢查證實(shí)支架已經(jīng)完全覆蓋動(dòng)脈瘤頸后，將覆膜支架留置在瘤頸處。緩慢給球囊充氣，壓力保持在507～608 kPa，維持約10 s，釋放支架。排空球囊后再次造影，如果動(dòng)脈瘤完全消失就將球囊撤出；如果對(duì)比劑進(jìn)入了瘤腔，就再次充盈球囊（608～811 kPa）以調(diào)整覆膜支架的位置，保證支架緊貼血管壁；如果瘤頸覆蓋不完全，就置入第2枚支架。

術(shù)后皮下注射低分子肝素鈉注射液（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20000096，規(guī)格：0.4 ml∶5000 IU）4100 IU，每隔12 h注射1次，共注射6次；口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷25 mg/d，持續(xù)服用9個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①統(tǒng)計(jì)患者的手術(shù)結(jié)果，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損量表（NIHSS）評(píng)價(jià)患者手術(shù)前后及術(shù)后1年的神經(jīng)功能缺損情況，NIHSS量表評(píng)分范圍0～42分，分?jǐn)?shù)越高，患者的神經(jīng)受損情況越嚴(yán)重；②評(píng)估手術(shù)安全性；③隨訪1年，統(tǒng)計(jì)患者的復(fù)發(fā)率，經(jīng)DSA檢查發(fā)現(xiàn)原病灶處出現(xiàn)再次出現(xiàn)血泡樣動(dòng)脈瘤為復(fù)發(fā)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果分析

患者頭顱CT和DSA檢查下可見(jiàn)血泡樣動(dòng)脈瘤。某男性患者（39歲）頭顱CT和DSA檢查下可見(jiàn)血泡樣動(dòng)脈瘤（圖1）。

9例患者中有7例患者均一次成功置入支架，一次成功率為77.78%；1例患者置入支架后出現(xiàn)內(nèi)漏現(xiàn)象，再置入1枚支架后，DSA造影顯示動(dòng)脈瘤消失；還有1例患者由于動(dòng)脈血管比較迂曲，置入過(guò)程中支架脫落，利用微導(dǎo)絲把支架取出后換用較短的覆膜支架，成功置入。所有患者術(shù)后復(fù)查頭顱CT，均沒(méi)有新發(fā)梗死病灶或出血現(xiàn)象。某女性患者（42歲）術(shù)后檢查無(wú)新發(fā)梗死病灶及出血（圖2）。

患者術(shù)后的NIHSS評(píng)分[（5.04±2.53）分]低于術(shù)前[（7.49±2.49）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.0705，P=0.0275）。

2.2手術(shù)安全性分析

9例患者中有1例患者由于微導(dǎo)絲刺破血管出現(xiàn)出血，行相應(yīng)治療后順利恢復(fù)；1例眼動(dòng)脈閉塞患者術(shù)后視力無(wú)明顯損傷。

2.3遠(yuǎn)期療效

術(shù)后隨訪1年，患者均無(wú)復(fù)發(fā)，某女性患者（42歲）術(shù)后1年復(fù)查無(wú)復(fù)發(fā)（圖2F）。有1例患者經(jīng)DSA復(fù)查發(fā)現(xiàn)載瘤動(dòng)脈出現(xiàn)輕度狹窄，但不影響神經(jīng)功能。9例患者術(shù)后1年的NIHSS評(píng)分為（4.72±2.32）分，與術(shù)后的（5.04±2.53）分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.2797，P=0.3917）。

3討論

血泡樣動(dòng)脈瘤的治療充滿挑戰(zhàn)，因?yàn)樵搫?dòng)脈瘤的壁極其脆弱，因此再出血風(fēng)險(xiǎn)較高，圍術(shù)期發(fā)生致命性大出血是該類患者的典型特征[6]。血泡樣動(dòng)脈瘤的治療方法有很多，開(kāi)顱夾閉術(shù)是最常用的方法，但創(chuàng)傷較大，術(shù)中和術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)很高，動(dòng)脈瘤可能在手術(shù)過(guò)程中發(fā)生破裂。其他常用的手術(shù)方法還有顱內(nèi)外搭橋術(shù)、動(dòng)脈縫合術(shù)、彈簧圈栓塞術(shù)、單純支架栓塞術(shù)、覆膜支架栓塞術(shù)等。

覆膜支架可以永久性地封閉動(dòng)脈瘤頸，且不需要彈簧圈栓塞，是近年來(lái)血管重建手術(shù)的有效替代技術(shù)，被廣泛用于動(dòng)脈瘤、急性動(dòng)脈破裂的治療中，可保留載瘤動(dòng)脈，消除病變，不僅解決了動(dòng)脈瘤的占位效應(yīng)問(wèn)題，而且與支架輔助彈簧圈瘤內(nèi)栓塞手術(shù)相比，能夠提供更有效的血運(yùn)重建[7-8]。Willis覆膜支架由鈷基合金支架與聚四氟乙烯膜組成，支架兩端與薄膜利用8-0聚酰胺單絲線縫合，中間部分處于游離狀態(tài)，允許覆膜支架在迂曲血管內(nèi)前進(jìn)時(shí)覆膜和支架骨架有一定的相互位移，增加其順應(yīng)性。薄膜縫合之后預(yù)裝在1枚球囊導(dǎo)管外，薄膜能夠抑制炎性細(xì)胞的遷移，減少炎性細(xì)胞因子的擴(kuò)散，從而降低內(nèi)皮細(xì)胞增生和支架相關(guān)性狹窄的發(fā)生概率[9-11]。本研究通過(guò)術(shù)前術(shù)后服用抗凝和抗血小板藥物進(jìn)一步預(yù)防再次狹窄的發(fā)生。

Willis覆膜支架具有以下優(yōu)點(diǎn)：治療材料無(wú)瘤腔，術(shù)后發(fā)病部位形成血栓的幾率較小，可避免術(shù)后占位效應(yīng)；載瘤動(dòng)脈的血運(yùn)不受影響，可恢復(fù)病變區(qū)域的正常血流動(dòng)力學(xué)，實(shí)現(xiàn)載瘤動(dòng)脈的重建；治療操作不在瘤腔進(jìn)行，可避免動(dòng)脈瘤破裂出血；支架系統(tǒng)預(yù)裝于半順應(yīng)性球囊中，通過(guò)快速交換技術(shù)簡(jiǎn)化了操作步驟，耗時(shí)短[12-15]。本研究結(jié)果顯示，9例患者中有7例患者均一次成功置入支架，一次成功率為77.78%；1例患者置入支架后出現(xiàn)內(nèi)漏現(xiàn)象，再置入1枚支架后，DSA造影顯示動(dòng)脈瘤消失；還有1例患者由于動(dòng)脈血管比較迂曲，置入過(guò)程中支架脫落，利用微導(dǎo)絲把支架取出后換用較短的覆膜支架，成功置入。術(shù)后患者的NIHSS評(píng)分明顯低于術(shù)前（P<0.05），提示患者的神經(jīng)功能明顯改善。9例患者中有1例患者由于微導(dǎo)絲刺破血管出現(xiàn)出血，行相應(yīng)治療后順利恢復(fù)。術(shù)后隨訪1年，患者均無(wú)復(fù)發(fā)，有1例患者經(jīng)DSA復(fù)查發(fā)現(xiàn)載瘤動(dòng)脈出現(xiàn)輕度狹窄，但不影響神經(jīng)功能。術(shù)后1年，患者的NIHSS評(píng)分與術(shù)后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

Wilis覆膜支架系統(tǒng)由覆膜支架與球囊兩部分組成，球囊的設(shè)計(jì)提高了該支架的游走能力和順應(yīng)性，但較長(zhǎng)覆膜支架的順應(yīng)性仍然無(wú)法得到保證[16]。本研究中1例患者最初選用的是4.5 mm×16 mm的覆膜支架，輸送過(guò)程中支架脫落，將其取出后換用10.0 mm的覆膜支架重新置入，一次成功。

綜上所述，采用Willis覆膜支架系統(tǒng)治療血泡樣動(dòng)脈瘤的安全性高，遠(yuǎn)期效果好，值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王剛，張國(guó)忠，李明洲，等.Willis覆膜支架治療頸內(nèi)動(dòng)脈血泡樣動(dòng)脈瘤的臨床效果[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016， 36（8）：1165-1168.

[2]于嘉，鄧劍平，趙振偉.應(yīng)用Willis覆膜支架治療血泡樣動(dòng)脈瘤一例[J].中國(guó)卒中雜志，2017，12（7）：628-631.

[3]方淳，譚華橋，嚴(yán)爍，等.Willis覆膜支架治療頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段破裂血泡樣動(dòng)脈瘤[J].中華神經(jīng)外科雜志，2017， 33（4）：328-333.

[4]李振輝，杜德坤，盧升隕，等.Willis覆膜支架治療顱內(nèi)段頸內(nèi)動(dòng)脈復(fù)雜性病變的臨床應(yīng)用[J].影像診斷與介入放射學(xué)，2017，26（5）：367-373.

[5]Zhu YQ，Gu BX，Li MH，et al.Safety，feasibility，and mid-term follow-up of Willis stent graft placement in the treatment of symptomatic complicated intra-or extra-cranial aneurysms： a multicenter experience[J].Minim Invasive Ther Allied Technol，2010，19（6）：320-328.

[6]王武，程英升，李明華，等.Willis覆膜支架治療顱內(nèi)段頸內(nèi)動(dòng)脈病變臨床應(yīng)用[J].介入放射學(xué)雜志，2016，25（3）：185-188.

[7]向守衛(wèi)，徐丁，王朝華，等.20例頸內(nèi)動(dòng)脈血泡樣動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療分析[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2017，48（1）：158-161.

[8]何小艷，劉丹，王曉艷.Willis 覆膜支架治療頸內(nèi)動(dòng)脈復(fù)雜動(dòng)脈瘤的護(hù)理[J].廣東醫(yī)學(xué)，2016，32（16）：2520-2522.

[9]楊振興，黃德俊，李宗正.Willis覆膜支架治療顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤過(guò)程中并發(fā)Ⅰ型內(nèi)漏一例[J].中國(guó)腦血管病雜志，2017， 14（11）：600-602.

[10]劉偉，郭慶東，伊西才，等.Willis覆膜支架治療神經(jīng)內(nèi)窺鏡下腫瘤切除術(shù)中頸內(nèi)動(dòng)脈損傷1例報(bào)告[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2017，16（2）：179-180.

[11]蔣泳，周宜成，陳俊瑜，等.Willis覆膜支架治療外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤一例報(bào)道[C]//第16屆中南六?。▍^(qū)）神經(jīng)外科學(xué)術(shù)會(huì)議論文集[A].2013.

[12]馬永會(huì)，武通帥，葉永造，等.Willis覆膜支架治療外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈-海綿竇瘺：4例報(bào)告[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2017，16（1）：61-62.

[13]閆磊.頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤模型的模擬分析和Willis覆膜支架在梭形動(dòng)脈瘤模型中的應(yīng)用研究[D].上海：上海交通大學(xué)，2013.

[14]劉學(xué)政，肖賤英.Willis覆膜支架在頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺中的應(yīng)用[J].臨床放射學(xué)雜志，2016，35（9）：1429-1431.

[15]秦杰，潘力，楊銘，等.Willis覆膜支架治療頸內(nèi)動(dòng)脈血泡樣動(dòng)脈瘤的療效[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2018，23（4）：225-227.

[16]朱青峰，郭鐵柱，劉浩波.顱內(nèi)血泡樣破裂動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療體會(huì)[J].山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，27（4）：20-23.

（收稿日期：2018-10-29 本文編輯：祁海文）