楊超 郭小兵 賈祥東

[摘要]目的 探討人血免疫球蛋白在自身免疫性腦炎患者中的應用及對患者免疫水平、死亡率的影響。方法 選取2015年5月～2017年5月北京南苑醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院附屬第一醫(yī)院收治的42例自身免疫性腦炎患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字公式將其分為對照組（21例）和觀察組（21例）。對照組患者采用甲潑尼龍（甲強龍）治療3周，觀察組患者在對照組的基礎上聯(lián)合人血免疫球蛋白治療3周。治療完畢后，采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評估患者的認知水平；采用流式細胞儀測定兩組患者治療前、治療后3周的CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+細胞水平；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定兩組患者治療前、治療后3周的降鈣素原（PCT）、干擾素-γ（INF-γ）、白細胞介素-6（IL-6）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平；隨訪12個月并統(tǒng)計兩組患者治療后的死亡率。結果 兩組患者治療后1、2、3周的MMSE評分均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組患者治療后1、2、3周的MMSE評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者治療后3周的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+細胞水平均顯著高于治療前，CD8+細胞水平顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組患者治療后3周的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+細胞水平均顯著高于對照組，CD8+細胞水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者治療后3周的PCT、INF-γ、IL-6及TNF-α水平均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組患者治療后3周的PCT、INF-γ、IL-6及TNF-α水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患者治療后4、8及12個月的死亡率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 人血免疫球蛋白治療自身免疫性腦炎，有助于提高機體免疫功能，改善患者的認知功能，降低炎癥因子水平及死亡率。

[關鍵詞]人血免疫球蛋白；自身免疫性腦炎；免疫水平；炎癥因子；死亡率；流式細胞儀；酶聯(lián)免疫吸附試驗

[中圖分類號] R575.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）5（c）-0013-05

Application effect of Human Blood Immunoglobulin on patients with autoimmune encephalitis and its influence on their immune level and mortality

YANG Chao1 GUO Xiao-bing2 JIA Xiang-dong3

1. Department of Neurology， Nanyuan Hospital of Fengtai District in Beijing City， Beijing 100076， China； 2. Department of Outpatient， Beijing Anding Hospital of Capital Medical University， Beijing 100088， China； 3. Epilepsy Center， the First Affiliated Hospital of PLA General Hospital （formerly 304 Hospital）， Beijing 100037， China

[Abstract] Objective To investigate the application effect of Human Blood Immunoglobulin on patients with autoimmune encephalitis and its influence on their immune level and mortality. Methods Forty-two patients with autoimmune encephalitis admitted to Beijing Nanyuan Hospital and the First Affiliated Hospital of PLA General Hospital from May 2015 to May 2017 were enrolled in the study. They were divided into the control group （21 cases） and the observation group （21 cases） according to the random number formula. The patients in the control group were treated with Methylprednisolone （Sou-Medrol） for 3 weeks， and the patients in the observation group were treated with Human Blood Immunoglobulin for 3 weeks on the basis of the control group. After the treatment， the cognitive level of the patients was assessed by the mini-mental state examination （MMSE）. The cell levels of CD3+， CD4+， CD8+ and CD4+/CD8+ were measured by flow cytometry before and 3 weeks after treatment. The levels of procalcitonin （PCT）， interferon-γ （INF-γ）， interleukin-6 （IL-6） and tumor necrosis factor-α （TNF-α） were measured by enzyme-linked immunosorbent assay before and 3 weeks after treatment in both groups. The patients were followed up for 12 months， and the mortality was counted between the two groups. Results The MMSE scores of the two groups at 1， 2， and 3 weeks after treatment were significantly higher than those before treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The MMSE scores in the observation group at 1， 2， and 3 weeks after treatment were significantly higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The cell levels of CD3+， CD4+， CD4+/CD8+ in the two groups at 3 weeks after treatment were significantly higher than those before treatment， and the cell level of CD8+ was significantly lower than that before treatment， with statistically significant differences （P<0.05）. The cell levels of CD3+， CD4+， CD4+/CD8+ in the observation group at 3 weeks after treatment were significantly higher than those in the control group， and the cell level of CD8+ was significantly lower than that in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The levels of PCT， INF-γ， IL-6 and TNF-α in the two groups at 3 weeks after treatment were significantly lower than those before treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The levels of PCT， INF-γ， IL-6 and TNF-α in the observation group at 3 weeks after treatment were significantly lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The mortality of the observation group at 4， 8 and 12 months after treatment was lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The usage of Human Blood Immunoglobulin in patients with autoimmune encephalitis contrubites to enhance the function of immunity， improve the cognition function of patients， and reduce the inflammatory factor levels and the mortality.

[Key words] Human Blood Immunoglobulin； Autoimmune encephalitis； Immune level； Inflammatory factor； Mortality； Flow cytometry； Enzyme-linked immunosorbent assay

自身免疫性腦炎是由于自身免疫系統(tǒng)針對中樞神經(jīng)系統(tǒng)抗原產(chǎn)生反應而引起的疾病，臨床上以急性或亞急性發(fā)作的癲癇、認知障礙及精神癥狀為主要特點[1]。而神經(jīng)病理學上表現(xiàn)為多以淋巴細胞為主的炎癥細胞浸潤腦實質，并且在血管周圍形成套袖樣結構，疾病類型與病毒性腦炎類似，但是并不能在相應的組織中檢出病毒抗原核酸及包涵體[2]?；颊甙l(fā)病后如果得不到有效的治療、干預，將威脅患者的生命[3]。免疫治療是目前臨床治療自身免疫性腦炎的主要方法，一線免疫治療措施包括類固醇激素、免疫球蛋白及血漿置換。免疫球蛋白能通過免疫調節(jié)降低免疫病理損傷，有助于促進、改善疾病轉歸，在治療疾病中發(fā)揮了重要的作用[4-5]。本研究擬探討人血免疫球蛋白在自身免疫性腦炎患者中的應用效果及對患者免疫水平、死亡率的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年5月～2017年5月北京南苑醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院附屬第一醫(yī)院收治的42例自身免疫性腦炎患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字公式將其分為對照組（21例）和觀察組（21例）。對照組中，男9例，女12例；年齡22～78歲，平均（47.83±5.77）歲；病程1～7年，平均（4.51±0.94）年；發(fā)作類型：急性發(fā)作14例，亞急性發(fā)作7例；腦脊液與血清測定結果：抗NMDA抗體9例，抗VGKC抗體8例，抗Hu抗體3例，抗AMPA抗體1例。觀察組中，男11例，女10例；年齡21～79歲；平均（48.05±5.81）歲；病程1～6年，平均（3.95±0.96）年；發(fā)作類型：急性發(fā)作13例，亞急性發(fā)作8例；腦脊液與血清測定結果：抗NMDA抗體11例，抗VGKC抗體5例，抗Hu抗體3例，抗AMPA抗體2例。兩組患者的性別、年齡、病程、發(fā)作類型及腦脊液及血清測定結果等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究得到醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意，患者及家屬對治療方案簽署知情同意，兩家醫(yī)院對自身免疫性腦炎的免疫治療為激素或激素聯(lián)合免疫球蛋白治療。

1.2納入及排除標準

納入標準：①符合自身免疫性腦炎臨床診斷標準[6]，且至少有一項神經(jīng)功能缺損癥狀或體征；②血清/腦脊液中自身免疫性腦炎相關抗體檢測結果呈陽性；③能遵循醫(yī)囑完成相關檢查、治療者。排除標準：①合并由細菌、真菌引起的腦膜炎、腦膿腫或其他癥狀的潛在神經(jīng)性、代謝性疾??；②合并嚴重心、肝、腎功能異常及血清學檢測抗體低度者；③存在激素或人血免疫球蛋白過敏或近期服用其他方案治療者；④高齡患者及患者本身存在精神、認知功能障礙。

1.3方法

治療前詳細了解患者的疾病嚴重程度，并根據(jù)檢查結果制定針對性的治療方案。兩組患者均給予降低顱內壓、加壓氧、止驚等常規(guī)對癥支持治療[7]。對照組：采用甲潑尼龍（甲強龍，輝瑞制藥有限公司，生產(chǎn)批號：I67121，規(guī)格：40 mg/支）治療，每次取甲潑尼龍1000 mg混合250 ml生理鹽水中靜滴，每天1次，連續(xù)治療3周（1個療程）。觀察組：在對照組的基礎上聯(lián)合人血免疫球蛋白（貴州泰邦生物制品有限公司，生產(chǎn)批號：201509027，規(guī)格：2.5 g/支）治療，每次取人血免疫球蛋白靜滴，劑量500 mg/（kg·d），每天1次，連續(xù)治療3周（1個療程）。治療完畢后對患者治療效果進行評估，并對患者進行12個月的隨訪。

1.4觀察指標及評價標準

①認知功能：采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）對兩組患者治療前、治療后1、2、3周的認知功能進行評估，總分30分，以27分為界，分值越低，治療效果越差[8]；②免疫水平：兩組患者治療前、治療后3周次日早晨空腹取靜脈血3 ml，離心15 min，轉速4500 r/min，完成血清分離后，采用常規(guī)臨床型流式細胞儀FACSCalibur測定兩組患者的CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+T淋巴細胞水平[9]；③炎癥因子：取上述采集的血清標本，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（武漢默沙克生物科技有限公司炎癥因子試劑盒）測定兩組治療前、治療后3周的降鈣素原（PCT）、干擾素-γ（INF-γ）、白細胞介素-6（IL-6）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，有關操作嚴格遵循預期操作說明書完成[10-11]；④死亡率：記錄并統(tǒng)計兩組患者治療后4、8及12個月的死亡率。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用F檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者治療前后MMSE評分的比較

兩組患者治療前的MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組患者治療后1、2、3周的MMSE評分均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組患者治療后1、2、3周的MMSE評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療前后細胞免疫水平的比較

兩組患者治療前的細胞免疫水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組患者治療后3周的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+細胞水平均顯著高于治療前，CD8+細胞水平顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組患者治療后3周的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+細胞水平均顯著高于對照組，CD8+細胞水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者治療前后炎癥因子水平的比較

兩組患者治療前的炎癥因子水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組患者治療后3周的PCT、INF-γ、IL-6及TNF-α水平均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組患者治療后3周的PCT、INF-γ、IL-6及TNF-α水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者死亡率的比較

觀察組患者治療后4、8及12個月的死亡率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表4）。

3討論

自身免疫性腦炎是一種在數(shù)天或數(shù)周內亞急性進展的神經(jīng)系統(tǒng)免疫炎癥性疾病[12-13]。激素治療是自身免疫性腦炎患者中常用的治療方法，其雖然能改善患者癥狀，但是患者的預后差，死亡率仍然偏高[14-15]。近年來，人血免疫球蛋白在自身免疫性腦炎患者中得到應用，對改善患者臨床癥狀、預后，較前有較大的提高。

本研究結果顯示，兩組患者治療后1、2、3周的MMSE評分均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組患者治療后1、2、3周的MMSE評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示人血免疫球蛋白用于自身免疫性腦炎中，患者的認知功能恢復較好，其可能的藥理機制如下[16-17]。①人血免疫球蛋白主要從健康人群混合血漿中制備而來，能識別機體內的特異性抗體，可以快速改善患者癥狀，有助于提高細胞的吞噬作用，降低機體炎癥反應[18]。②人血免疫球蛋白能上調單核-巨噬細胞表明FcrR Ⅱb表達水平，使得Fc受體封閉，抑制單核-巨噬細胞的吞噬功能，減少其介導自身抗體細胞發(fā)生破壞[19-20]。③人血免疫球蛋白能阻斷靶細胞社區(qū)的活化補體成分，避免患者病情的反復發(fā)展，有助于提高機體免疫水平[21]。本研究中，兩組患者治療后3周的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+細胞水平均顯著高于治療前，CD8+細胞水平顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組患者治療后3周的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+細胞水平均顯著高于對照組，CD8+細胞水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。④人血免疫球蛋白蒙下調B淋巴細胞活性，阻止分泌抗體的漿細胞作用，從而能降低自身抗體水平的產(chǎn)生，并且藥物能發(fā)揮抗細胞凋亡、阻止細胞周期進展等作用[22-23]；⑤人血免疫球蛋白能能抑制抗體或循環(huán)免疫復合物與自身抗體的相互結合，有助于調節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，調節(jié)細胞炎癥因子網(wǎng)絡系統(tǒng)，減輕炎癥反應，阻斷其對腦組織產(chǎn)生的刺激[24-25]。本研究中，觀察組患者治療后3周的PCT、INF-γ、IL-6及TNF-α水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），進一步提示人血免疫球蛋白的使用有助于降低炎癥因子水平，降低炎癥反應對腦組織的損傷。

國內學者研究表明[27]，自身免疫性腦炎患者發(fā)病后，將會造成Th1/Th2細胞動態(tài)平衡發(fā)生破壞，分泌大量的Th1型PCT、INF-γ、IL-6及TNF-α等細胞因子，引起CD8+水平上調，CD4+表達水平下降，導致CD4+/CD8+表達下降，進一步加劇疾病的發(fā)展。人血免疫球蛋白用于自身免疫性腦炎患者中則能進一步調整機體免疫，在改善患者癥狀的同時，幫助患者重新建立新的免疫平衡，增強機體的免疫功能，降低臨床死亡率[28]。

本研究結果提示，觀察組患者治療后4、8及12個月的死亡率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其中死于合并腫瘤2例，死于癲癇持續(xù)狀態(tài)3例，死于呼吸衰竭1例，死于心律失常1例，與文獻報道，自身免疫性腦炎患者死亡原因主要有癲癇持續(xù)狀態(tài)、心律失常、呼吸循環(huán)功能障礙相似[29]。同時，自身免疫性腦炎患者病情變化相對較快，臨床表現(xiàn)差異很大，治療時應動態(tài)監(jiān)測患者的生命體征，善于根據(jù)患者恢復情況調整治療方案，使得患者的治療更具科學性、合理性[30]。

綜上所述，人血免疫球蛋白用于自身免疫性腦炎患者中，有助于提高機體免疫功能，改善患者認知水平，降低炎癥因子水平及死亡率。

[參考文獻]

[1]傅卓，包新華，吳曄，等.利妥昔單抗在兒童神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病中的應用[J].中華兒科雜志，2017，55（9）：689-694.

[2]Flanagan EP，Hinson SR，Lennon VA，et al.Glial fibrillary acidic protein immunoglobulin G as biomarker of autoimmune astrocytopathy：analysis of 102 patients[J].Ann Neurol，2017， 81（2）：298-309.

[3]任海濤，楊洵哲，關鴻志，等.多重抗神經(jīng)元抗體陽性的自身免疫性腦炎臨床分析[J].中華神經(jīng)科雜志，2016，49（1）：21-25.

[4]鞏艷艷，馬杰，陳振，等.靜注人免疫球蛋白制劑抗巨細胞病毒中和抗體效價的篩查[J].中國生物制品學雜志，2016， 29（2）：157-159.

[5]鄧波，李翔，陳向軍.邊緣性腦炎綜合征患者中篩查出的自身免疫性腦炎和病毒性腦炎臨床特征比較[J].中華神經(jīng)科雜志，2017，50（6）：413-418.

[6]孟亞楠，高萍，李穎蕾，等.6例自身免疫性腦炎的臨床特點及診斷方法研究[J].重慶醫(yī)學，2017，46（14）：1984-1986.

[7]Jiao Q，Qian Q，Zhao Z，et al.Expression of human T cell immunoglobulin domain and mucin-3（TIM-3）and TIM-3 ligands in peripheral blood from patients with systemic lupus erythematosus[J].Arch Dermatol Res，2016，308（8）：1-9.

[8]劉青，熊李，熊倩倩，等.抗神經(jīng)元細胞內抗原抗體相關自身免疫性腦炎臨床分析[J].中華神經(jīng)科雜志，2017，50（2）：112-115.

[9]潘可達，方慧，鄭默，等.大劑量丙種球蛋白對病毒性腦炎患者腦脊液中血清神經(jīng)功能指標及相關炎癥因子表達水平的影響[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2017，27（9）：1929-1932.

[10]Elluru SR，Kaveri SV，Bayry J.The protective role of immunoglobulins in fungal infections and inflammation[J].Semin Immunopathol，2015，37（2）：187-197.

[11]柯鵬，馬驍，劉躍均，等.異基因造血干細胞移植后合并巨細胞病毒腦炎一例[J].中華內科雜志，2017，56（1）：54-55.

[12]張秋彬，顧明，姜輝，等.甲氨蝶呤聯(lián)合地塞米松鞘內注射治療抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎2例報告并文獻復習[J].中國急救醫(yī)學，2016，36（9）：858-861.

[13]Bright PD，Smith L，Usher J，et al.False interpretation of diagnostic serology tests for patients treated with pooled human immunoglobulin G infusions：a trap for the unwary[J].Clin Med，2015，15（2）：125-129.

[14]郁志偉，錢俊，顧曉虹.可溶性髓系細胞觸發(fā)受體-1在嬰幼兒社區(qū)獲得性肺炎中的作用[J].中華實用兒科臨床雜志，2015，30（22）：1744-1745.

[15]Silva AL，Rosalia RA，Varypataki E，et al.Poly-（lactic-co-glycolic-acid）-based particulate vaccines：particle uptake by dendritic cells is a key parameter for immune activation[J].Vaccine，2015，33（7）：847-854.

[16]許銳，郭倩倩，楊樂平，等.非哺乳期乳腺炎患者血液中自身抗體和免疫指標的變化及其臨床意義[J].南方醫(yī)科大學學報，2016，36（8）：1157-1159.

[17]Borg SA，Tonkin A，Kleinig T，et al.Unusual presentation of Epstein-Barr virus encephalitis in an older patient with a dramatic clinical response to intravenous immunoglobulin[J].Internal Med J，2015，45（8）：879-881.

[18]何小魁，劉向祎，岳燕，等.不明原因眼眶疾病患者血清IgG4及自身抗體檢測分析[J].中華檢驗醫(yī)學雜志，2017，40（5）：387-390.

[19]黃振東，施均，邵英起，等.12例伴單克隆免疫球蛋白Mκ血癥的自身免疫性溶血性貧血患者臨床分析[J].中華血液學雜志，2016，37（3）：233-237.

[20]Srivastava R，Ramakrishna C，Cantin E.Anti-inflammatory activity of intravenous immunoglobulins protects against West Nile virus encephalitis[J].J Gen Virol，2015，96（Pt6）：1347-1357.

[21]許亮，蔡明，李州利，等.小劑量靜脈滴注人免疫球蛋白在群體反應抗體陽性腎移植患者中的臨床應用分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2016，26（13）：89-91.

[22]Messacar K，Schreiner TL，Maloney JA，et al.A cluster of acute flaccid paralysis and cranial nerve dysfunction temporally associated with an outbreak of enterovirus D68 in children in Colorado，USA[J].Lancet，2015，385（9978）：1662-1671.

[23]郭飛波，韓利蓉，余卉，等.血清補體、免疫球蛋白及炎性細胞因子動態(tài)檢測在兒童肺炎支原體感染中的應用價值[J].中國免疫學雜志，2017，33（6）：910-913.

[24]Naccache SN，Peggs KS，Mattes FM，et al.Diagnosis of neuroinvasive astrovirus infection in an immunocompro mised adult with encephalitis by unbiased next-generation sequencing[J].Clin Infect Dis，2015，60（6）：919-923.

[25]陳敏，朱俊，袁玉林，等.人免疫球蛋白聯(lián)合抗菌藥物治療中晚期肝病感染患者的臨床效果研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2016，26（21）：4897-4899.

[26]Gresa-Arribas N，Planagumà J，Petit-Pedrol M，et al.Human neurexin-3α antibodies associate with encephalitis and alter synapse development[J].Neurology，2016，86（24）：2235-2242.

[27]秦靈芝，黃月，李瑋，等.自身免疫性腦炎臨床鑒別診斷及治療研究[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2016，19（23）：43-44.

[28]Williams TJ，Benavides DR，Patrice KA，et al.Association of autoimmune encephalitis with combined immune check-point inhibitor treatment for metastatic cancer[J].JAMA Neurol，2016，73（8）：928-933.

[29]趙偉麗，林福虹，關鴻志，等.8例自身免疫性腦炎的病例分析并文獻復習[J].中風與神經(jīng)疾病雜志，2016，33（10）：927-931.

[30]方紅軍，胡文靜，馮枚，等.自身免疫性腦炎患兒的臨床鑒別診斷以及治療分析[J].實用檢驗醫(yī)師雜志，2017，9（3）：180-182.

（收稿日期：2018-10-23 本文編輯：任秀蘭）