舒延章 張思森 孟慶義

咳嗽心肺復(fù)蘇（cough cardiopulmonary resuscitation，CCPR或CoughCPR、Cough-inducedCPR），最早由Criley等于1976年提出。Criley等指導(dǎo)在心臟導(dǎo)管室中突發(fā)室顫的3例患者，通過(guò)有節(jié)奏地用力咳嗽，維持意識(shí)清醒達(dá)24～39s，并使平均動(dòng)脈壓達(dá)到了（139.7±3.8）mmHg（1mmHg=0. 133kPa）?？人孕姆螐?fù)蘇的提出，為突發(fā)室顫的患者提供了自我救援的新方法，該技術(shù)也為醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行緊急搶救爭(zhēng)取了寶貴的時(shí)間。然而，至今并未有文獻(xiàn)對(duì)咳嗽心肺復(fù)蘇術(shù)進(jìn)行專業(yè)定義，根據(jù)筆者對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的閱讀、理解，將咳嗽心肺復(fù)蘇的定義主要概括如下：CCPR是指在心臟導(dǎo)管室、重癥醫(yī)學(xué)科等有心電監(jiān)護(hù)情況下，患者突然發(fā)生全身低灌注或無(wú)灌注的心臟節(jié)律時(shí)，被及時(shí)識(shí)別并立即進(jìn)行有節(jié)律的咳嗽，以維持較高動(dòng)脈壓及主要臟器（腦、心）血供，從而保持意識(shí)，為高級(jí)生命支持的實(shí)施爭(zhēng)取準(zhǔn)備時(shí)間的一種心肺復(fù)蘇術(shù)?，F(xiàn)筆者就CCPR的作用機(jī)制、臨床應(yīng)用等綜述如下。

1. 咳嗽心肺復(fù)蘇的作用機(jī)制

CCPR的作用機(jī)制包括兩個(gè)期，即“咳嗽收縮期”和“咳嗽舒張期”，兩個(gè)期的差別在于胸內(nèi)壓及血流動(dòng)力學(xué)的不同。咳嗽收縮期即主動(dòng)咳嗽階段，咳嗽舒張期即咳嗽與咳嗽之間吸入空氣的階段。

1.1 咳嗽收縮期

咳嗽開始時(shí)，由于聲門有0.2s的延遲開放，呼氣?。ɡ唛g內(nèi)肌及腹壁肌肉）同時(shí)收縮，可使胸腔及腹腔內(nèi)壓迅速升高，并分別產(chǎn)生一100～180mmHg（1mmHg=0.133kPa）的胸腔內(nèi)正壓〔3〕和最高100mmHg的腹內(nèi)壓。隨后聲門開放，胸內(nèi)正壓隨肺內(nèi)氣體的排出而迅速下降。因?yàn)樾厍粌?nèi)肺血管及動(dòng)脈的血管壁相比心臟壁（尤其是心室壁）薄得多，升高的胸腔內(nèi)壓主要壓迫胸腔內(nèi)肺血管及動(dòng)脈，以促使肺血管及動(dòng)脈內(nèi)血液流向胸外壓力小的臟器血管（尤其是大腦）以提供有效血液灌注，從而維持意識(shí)清醒及各臟器功能。由于心內(nèi)瓣膜的存在，咳嗽收縮期肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉，肺血管及動(dòng)脈血液并不會(huì)反流入右心及上下腔靜脈，只會(huì)經(jīng)心臟及動(dòng)脈系統(tǒng)流出。而心臟在此過(guò)程中僅僅是起到一個(gè)被動(dòng)的血液流通的管道作用。這就是所謂的“胸泵”（或者稱為“肺泵”）理論。同時(shí)，由于腹內(nèi)壓的增高，腹腔內(nèi)保存著大量血液的臟器被壓縮，將儲(chǔ)存的血液排入體循環(huán)，增加有效血流，對(duì)維持意識(shí)及重要臟器灌注也起到了重要作用，這被稱為“腹泵”理論。這樣，咳嗽便起到了代替心臟泵血的作用。隨著肺內(nèi)氣體的排除，咳嗽收縮期迅速結(jié)束，并進(jìn)入咳嗽心肺復(fù)蘇的第二期——咳嗽舒張期。

1.2 咳嗽舒張期

隨著呼氣肌的放松及吸氣?。跫〖袄唛g外?。┑氖湛s，胸腔及腹腔內(nèi)壓力進(jìn)一步下降，甚至可產(chǎn)生-20～-10mmHg的胸腔內(nèi)負(fù)壓，此時(shí)肺部吸入空氣，并為下一次咳嗽收縮期做好準(zhǔn)備。在此過(guò)程中，較低的胸腔內(nèi)壓，促使胸腔外相對(duì)較高壓力的血液向胸腔內(nèi)回流，其中：①體循環(huán)靜脈系統(tǒng)血液經(jīng)上下腔靜脈回流入右心及肺血管，使其充盈，為下一次咳嗽收縮期排血做好準(zhǔn)備；②由于主動(dòng)脈瓣的關(guān)閉，胸外動(dòng)脈系統(tǒng)的血液并不能回流入左心，但可通過(guò)主動(dòng)脈瓣竇流入冠狀動(dòng)脈，以提供冠脈灌注血流，從而營(yíng)養(yǎng)心肌。最近研究報(bào)道，咳嗽舒張期時(shí)，肺部吸入的氣體越多，咳嗽收縮期用力咳嗽時(shí)產(chǎn)生的前向血流量越多，更有利于重要臟器的灌注，且兩者之間成正相關(guān)關(guān)系，這表明了每次咳嗽前深吸氣的重要性。

2. CCPR的臨床應(yīng)用

CCPR適用于在心臟導(dǎo)管室、重癥醫(yī)學(xué)科等有心電監(jiān)護(hù)情況下，并能在意識(shí)喪失之前被快速識(shí)別的能導(dǎo)致全身低灌注或無(wú)灌注的以下心臟節(jié)律。

2.1 心臟停搏

對(duì)于使用心臟起搏器的患者突發(fā)起搏器沒(méi)電或故障等原因引起心臟停搏時(shí)，及時(shí)進(jìn)行用力、連續(xù)而有節(jié)律的咳嗽，可提供較高的動(dòng)脈壓，保持腦血液灌注，從而維持患者意識(shí)清醒。這也為醫(yī)師幫助患者更換起搏器電池或更換、重新安裝起搏器提供了寶貴的時(shí)間。且此過(guò)程甚至有時(shí)可產(chǎn)生QRS綜合波，引起心室自發(fā)收縮和動(dòng)脈搏動(dòng)。

2.2 室撲、室顫

室顫發(fā)作時(shí)，CCPR不僅能使患者在等待醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備除顫儀的同時(shí)維持意識(shí)清醒，還能為冠脈提供一定的灌注，營(yíng)養(yǎng)心肌，從而提高除顫的成功率。除顫準(zhǔn)備完畢時(shí)，指導(dǎo)患者停止咳嗽，待患者意識(shí)喪失后行電除顫。對(duì)于急性心肌梗死所致的室顫，CCPR可以維持患者意識(shí)，且不會(huì)產(chǎn)生溶栓的禁忌證。

2.3 明顯心動(dòng)過(guò)緩伴低血壓

房室傳導(dǎo)阻滯等導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩伴低血壓時(shí)，CCPR可以提供較高的動(dòng)脈壓，維持各臟器灌注，甚至可使心臟恢復(fù)正常節(jié)律和心率?？人栽黾有穆视?種解釋：一是咳嗽可增加對(duì)交感神經(jīng)的刺激作用；二是咳嗽引起的心率加快又可以增加心肌氧的利用率。

2.4 室性心動(dòng)過(guò)速

室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，心室率常為100～250次/min，過(guò)快的心室率常導(dǎo)致明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血。CCPR可協(xié)助心室產(chǎn)生前向血流及動(dòng)脈壓，維持患者意識(shí)，甚至可能將心律失常轉(zhuǎn)復(fù)為室上性節(jié)律，這種現(xiàn)象有三種可能的解釋：第一，咳嗽產(chǎn)生的機(jī)械能可能轉(zhuǎn)變?yōu)殡姶碳ひ鹑O化；第二，咳嗽可以增加供氧和冠脈灌注，降低缺氧；第三，咳嗽可影響支配心臟的交感、副交感神經(jīng)。

3. CCPR的實(shí)施方法

在突發(fā)上述緊急情況，而意識(shí)暫未喪失之前，患者每次盡量多地深吸氣后，進(jìn)行迅速、有力、頻率為1次/（1～3）s的咳嗽。

4. CCPR的局限性

心臟停搏或者室顫發(fā)生后，意識(shí)僅僅可維持5～11s，因此其必須在10～15s內(nèi)被發(fā)現(xiàn)，并開始CCPR，否則患者將會(huì)失去意識(shí)。然而，除了心臟導(dǎo)管室、重癥監(jiān)護(hù)室等科室能對(duì)患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)外，其他科室或場(chǎng)所均難以做到，這就限制了CCPR的使用地點(diǎn)。咳嗽必須是迅速、有力、頻率為1次/1～3s的咳嗽，才能達(dá)到最佳效果。這可能需要醫(yī)護(hù)人員對(duì)存在心臟停搏或者室顫風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行提前宣教，以使患者能夠較好掌握CCPR的正確實(shí)施方法。實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)CCPR時(shí)，往往會(huì)迅速消耗患者大量的體力，患者常很快疲乏，而沒(méi)法保證CCPR的質(zhì)量，且限制了CCPR實(shí)施的持續(xù)時(shí)間。

5. 展望

自CCPR提出至今，國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究較少，對(duì)CCPR機(jī)制、咳嗽的頻率、臨床應(yīng)用范圍及禁忌證，以及急性心肌梗死至室顫患者行CCPR后遠(yuǎn)期存活率等問(wèn)題還需要更多基礎(chǔ)及臨床試驗(yàn)進(jìn)一步研究論證和完善。