周英，朱榮志，檀國祥，李其英，丁婷，許啟伍

作者單位：銅陵市立醫(yī)院神經(jīng)內科，安徽 銅陵 244000

腦血管疾病作為常見病、多發(fā)病，目前已經(jīng)成為我國民眾的第一位致死因素，而腦血管疾病中缺血性腦卒中占了70%～85%，因其發(fā)病率高、殘疾率高，病死率高，給國家、家庭帶來巨大的經(jīng)濟負擔，如何做好卒中的預防，減少卒中的發(fā)病率、殘疾率、病死率，從而改善病人的預后意義重大。目前大量的研究已經(jīng)證實[1-3]糖尿病為腦梗死的獨立危險因素，糖尿病病人發(fā)生腦梗死的風險約為正常者的2～4倍，糖尿病合并急性腦梗死病人的病情更嚴重，預后更差，隨著糖尿病病人的增多，血糖與腦梗死的關系越來越受到人們的關注，本研究以回顧性的方法分析入院時血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平與入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)及入院、出院及90 d改良的Rankin量表(mRS)之間的關系，探討卒中前的血糖控制水平與急性腦梗死早期神經(jīng)功能嚴重程度及短期預后的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1—7月在銅陵市立醫(yī)院神經(jīng)內科住院，發(fā)病在1周內入院的急性腦梗死病人90例，其中男性62例，女性28例，年齡范圍為44～101歲，年齡(69.72±12.31)歲。所有病人均符合第四屆全國腦血管病學術會議制定的診斷標準[4]，經(jīng)頭顱CT或MRI證實，未經(jīng)溶栓、機械取栓、手術治療，排除非血管性病因所致腦梗死病人，伴有嚴重心、肝、腎疾病、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、腫瘤等并發(fā)癥的病人及HbA1c未測定的病人。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求，病人及家屬均知情同意。

1.2 方法入院后收集所有病人基本資料：年齡、性別、基礎疾病，入院時血壓、HbA1c、空腹血糖、血脂水平、卒中后是否合并有肺部感染以及既往卒中情況。根據(jù)病人入院時HbA1c水平，分為HbA1c升高組(>6.4)和HbA1c正常組(≤6.4)兩組。兩組病人在入院后均予以常規(guī)治療，包括抗血小板聚集，他汀調脂穩(wěn)定斑塊，腦保護，改善微循環(huán)，營養(yǎng)支持等治療。糖尿病定義為空腹血糖≥7.0 mmol/L和(或)餐后2 h或隨機血糖≥11.1 mmol/L或既往有明確糖尿病病史[5]。高血壓定義為收縮壓>140 mmHg和(或)舒張壓>90 mmHg或病人既往有高血壓病或使用降壓藥物病史。血壓的測定按照統(tǒng)一的標準測量靜息狀態(tài)下血壓，測定3次，取其平均值。卒中的嚴重程度及預后均由受過訓練的醫(yī)生進行功能評估，進行卒中量表(NIHSS)及Rankin量表(mRS)評分統(tǒng)計。美國國立衛(wèi)生研究院NIHSS評分用來評估入院時卒中的嚴重程度，改良的mRS用于卒中預后的評估。

1.3 統(tǒng)計學方法采用 SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學處理。觀測資料主要為計數(shù)資料，組間比較(單因素分析)采用χ2檢驗；以單因素分析具有統(tǒng)計學意義的因素建立多元線性回歸模型。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較兩組各年齡段分布、入院時平均收縮壓和舒張壓異常、血脂水平均差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

90例病人中有29例診斷為糖尿病，其中23例卒中前有明確的糖尿病病史，6例為入院后診斷，在卒中前無明確糖尿病病史。90例病人中有25例(27.8%)病人入院時HbA1c>6.4%，其中20例(占糖尿病病人的69.0%)糖尿病病人HbA1c升高，5例非糖尿病病人HbA1c升高。HbA1c升高組病人入院時空腹血糖水平明顯高于HbA1c正常組病人(P=0.000)。

表1 缺血性腦卒中病人HbA1c升高組及HbA1c正常組基線資料比較/例(%)

2.2 NIHSS評分、入院、出院及90 d mRS評分資料分析由表2可以看出：單因素分析時NIHSS評分及mRS評分與空腹血糖、HbA1c水平、卒中后肺部感染及既往卒中相關，差異有統(tǒng)計學意義。

表2 NIHSS評分，入院、出院時及出院后90 d mRS評分與各因素的關系/(分，

2.3 血清HbA1c水平與卒中的嚴重程度及預后的關系分別以NIHSS評分、出院mRS評分、90 d mRS評分等三指標作為因變量，將表2中單因素分析有統(tǒng)計學意義的因素納入回歸方程，進行多元線性回歸分析(最優(yōu)子集法)，結果顯示，HbA1c水平是NIHSS評分的獨立影響因素[OR=7.292(3.320～16.022)，P=0.013]；HbA1c水平[OR=2.648(1.517～4.625)，P=0.001]、既往卒中[OR=1.956(1.145～3.343)，P=0.016]，是出院mRS評分的獨立影響因素；HbA1c水平[OR=3.106(1.864～5.178)，P<0.001]，是90 d mRS評分的獨立影響因素(表3)。

3 討論

本研究采用HbA1c是否升高進行分組，通過分析兩組間基本資料欄中是否存在糖尿病及入院時空腹血糖情況可發(fā)現(xiàn)90例病人中有53例(58.9%)病人入院時空腹血糖升高，有29例診斷為糖尿病，其中23例病人卒中前有明確的糖尿病病史，6例為入院后診斷，在卒中前無明確糖尿病病史。58.9%的病人入院時空腹血糖升高，急性卒中時血糖可出現(xiàn)應激性升高，故入院時血糖水平并不能準確反應病人卒中前血糖水平，HbA1c能準確反應卒中前8～12周的血糖的水平，不受血糖波動及其他疾病應激的影響，可直接反應糖尿病病人卒中前血糖控制水平，結合入院多次血糖監(jiān)測，同時可發(fā)現(xiàn)潛在糖尿病病人。90例病人中有25例(27.8%)病人入院時HbA1c>6.4%，其中20例(占糖尿病病人的69.0%)糖尿病病人HbA1c升高，5例非糖尿病病人HbA1c升高，糖尿病中69.0%的病人卒中前血糖控制不佳，非糖尿病中亦存在卒中前血糖升高者，且HbA1c升高組病人入院時空腹血糖水平明顯高于HbA1c正常組病人。隨著HbA1c含量的增高，病人發(fā)生的腦梗死時的神經(jīng)功能缺損癥狀越嚴重[6]，HbA1c水平升高與腦梗死嚴重程度及預后不良密切相關。目前已有大量的研究表明高血糖與卒中的嚴重程度存在相關性[6-7]，本研究中，單因素分析，HbA1c升高組的NIHSS評分較正常組高，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義，HbA1c高升高組與正常組mRS評分比較，入院時mRS評分無明顯統(tǒng)計學差異，出院時及90 d后 mRS評分差異均有統(tǒng)計學意義，表明HbA1c水平與NIHSS評分呈正相關，HbA1c水平高，發(fā)病時神經(jīng)功能缺損程度重，預后而言，HbA1c與發(fā)病初期mRS評分相關性不大，但與出院及90 d時遠期預后有明顯相關性，HbA1c越高，遠期預后越差。多因素逐步線性回歸分析結果顯示，HbA1c水平是NIHSS評分、出院mRS評分以及90 d mRS評分的獨立影響因素，與文獻報道相一致。Pulsinelli 等[8]亦證實不管病人發(fā)生缺血性卒中前是否患有糖尿病，入院血糖水平均與長期預后有關。

表3 多因素逐步線性回歸分析血清HbA1c水平與卒中的嚴重程度及預后的關系

目前血糖增高在腦梗死發(fā)病中的具體機制不明確。有文獻報道考慮可能的機制有：(1)HbAlc增高，病人長期處于高血糖狀態(tài)，蛋白質糖基化及氧化過程加劇，糖基化終末產物促進動脈粥樣硬化的發(fā)展[9]。(2)高血糖加重缺血性腦損傷，從而加速導致細胞死亡的分子過程和最終梗死體積較大和預后較差，導致卒中后病死率及病殘程度增高。(3)高血糖也可導致血液高凝狀態(tài)[10]，最終引起血管病變[11]。綜上，糖尿病可導致微循環(huán)的血流動力學改變，長期慢性的高血糖，出現(xiàn)血管內皮功能的紊亂，血液高凝，最終導致廣泛的動脈粥樣硬化和狹窄，卒中前血糖控制不佳的病人卒中發(fā)生時更容易出現(xiàn)血糖的應激性升高，高血糖又加重缺血后腦組織損傷，從而導致卒中發(fā)生時出現(xiàn)更嚴重的缺損癥狀，影響卒中的遠期預后。

卒中前血糖控制不佳[12]是預測神經(jīng)功能預后的良好標志物[13]，是腦卒中嚴重程度的獨立危險因素[14]。卒中前的血糖控制包括了空腹、餐后血糖的控制以及HbA1c的監(jiān)測，HbA1c水平的增加可能是病人依從性差的一個標志[15]，病人依從性差，血糖監(jiān)測不規(guī)范，無法具體反應病人血糖控制情況，但HbA1c的作用是系統(tǒng)性的評價，對于卒中前有或無糖尿病的病人均應監(jiān)測HbA1c，它可反應病人入院前2～3月的血糖水平。本研究中糖尿病病人中有20例HbA1c高于正常范圍，占69.0%，超過一半的病人入院前血糖控制不佳，而滿意的血糖控制不僅可以降低卒中的發(fā)生率，還可以防止腦梗死病情加重，對改善病人預后起重要作用。HbA1c每降低1%，卒中風險可下降12%[16]，控制HbA1c的直接手段就是將血糖控制在理想水平，對于卒中急性期，不論何種原因導致的高血糖均因積極控制，降低發(fā)病時的病情嚴重程度，改善預后[17]，提高病人的生活質量和生存期。有文獻[18]報道，急性期的血糖升高往往導致的卒中事件更嚴重，結合本研究，筆者認為卒中發(fā)生時的高血糖易于發(fā)現(xiàn)，便于監(jiān)測，從而容易控制，而卒中前的血糖監(jiān)測容易忽略，控制難度較卒中發(fā)生時的高血糖難度大，時期長，而長期的高血糖是血管病變的基礎，故控制卒中發(fā)生時的高血糖重要，控制卒中發(fā)生前的血糖更重要，因此我們不能僅僅關注卒中發(fā)生后的血糖控制，更應關注卒中前血糖水平的控制，加強監(jiān)測、控制血糖及HbA1c對于改善病人卒中發(fā)生時的神經(jīng)功能缺損程度及預后的意義尤其重大。