李長雨，朱婷婷，汪海妍，莊雅麗

作者單位：安徽省婦幼保健院綜合婦科，安徽 合肥 230001

女性盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse，POP)是婦科多發(fā)的疾病，多見于老年女性，類型主要有子宮脫垂、陰道前或后壁膨出等。POP主要的治療方式是手術(shù)治療，鑒于其發(fā)病機(jī)制尚不明確，手術(shù)方式尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，POP治療基本點(diǎn)是利用解剖的恢復(fù)來達(dá)到功能上的恢復(fù)。目前治療POP療效較為肯定的方法主要有骶棘韌帶懸吊術(shù)、腹腔鏡下骶骨陰道固定術(shù)(laparoscopic sacral colpopexy,LSC)[1]、全盆底重建術(shù)以及陰道部分或全封閉術(shù)等。傳統(tǒng)經(jīng)陰道網(wǎng)片放置手術(shù)的并發(fā)癥較多，應(yīng)用范圍相對較少，LSC是在腹腔鏡下將兩片聚丙烯網(wǎng)片分別縫在陰道前后壁，然后將網(wǎng)片的另一端縫合在骶骨前縱韌帶上，網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率低、對性生活質(zhì)量影響較小，在歐美國家使用逐年增加[2]，近幾年在我國也得到較廣泛的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2014年3月至2017年3月在安徽省婦幼保健院行LSC手術(shù)病人21例，平均年齡(52.29±12.56)歲，平均孕次(2.56±1.26)次，平均產(chǎn)次(2.47±1.04)次。其中絕經(jīng)后病人9 例；子宮脫垂18例，陰道穹隆脫垂1例；伴宮頸延長3 例，伴陰道前壁膨出4 例。伴高血壓病3 例，伴子宮肌瘤5 例，伴糖尿病5 例。采用盆腔器官脫垂分類法(POP-Q)對POP進(jìn)行分期，Ⅲ期陰道穹隆和子宮脫垂12 例，Ⅳ期9例。POP-Q觀察指標(biāo)：Aa(距離處女膜3 cm前壁中線處的位置)、Ba(離處女膜最遠(yuǎn)的位置)、Ap(距離處女膜3 cm后壁中線的位置)、最遠(yuǎn)的位置Bp以及C點(diǎn)(陰道殘端)[3]。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。病人或近親屬均知情同意。

1.2 術(shù)前檢查首先，通過檢測病人腫瘤標(biāo)志物、宮頸細(xì)胞學(xué)排除盆腔腫瘤。其次，術(shù)前行常規(guī)檢查，包括心電圖、血常規(guī)、腹盆腔B 超、盆腔及泌尿系異常的排查、尿動(dòng)力學(xué)檢查、殘余尿的測定。術(shù)前3 d常規(guī)應(yīng)用聚維酮碘每日擦洗陰道1 次。對于絕經(jīng)多年、陰道黏膜明顯萎縮或黏膜潰瘍病人行局部雌激素軟膏涂抹2 周以上，待潰瘍治愈后再行手術(shù)[4]。

1.3 手術(shù)方法病人行椎管內(nèi)全身麻醉，截石位實(shí)施手術(shù)。病人均無生育要求，且同意子宮和(或)雙附件切除。LSC 方法如下:(1) 腹腔鏡下切除子宮和(或)雙附件，為了盡量保留足夠長的陰道組織，先腹腔鏡下行子宮血管及主骶韌帶的切除，再經(jīng)陰道緊貼宮頸穹隆環(huán)形切除子宮[5-6]。(2)在陰道前后壁分別打水墊，根據(jù)需要分離陰道膀胱間隙和陰道直腸間隙，寬度和深度根據(jù)有無膀胱膨出或直腸膨出，對于合并中重度陰道前后壁膨出的病人，術(shù)中同時(shí)行陰道前后壁修補(bǔ)或陰道旁修補(bǔ)，補(bǔ)片的懸吊水平應(yīng)在陰道前壁達(dá)膨出部位以下，后壁應(yīng)達(dá)肛提肌下或會(huì)陰體水平[7]。(3)術(shù)中將聚丙烯網(wǎng)片裁剪縫合成Y 型，Y 分叉可根據(jù)陰道前后壁脫垂程度確定裁剪長度和寬度，前后壁各一片網(wǎng)片。若陰道脫垂≤Ⅲ期，網(wǎng)片延伸至陰道前、后壁1/2 處；若前壁脫垂為Ⅳ期，網(wǎng)片延伸至尿道橫溝水平；若后壁脫垂Ⅳ期，網(wǎng)片延伸至引體上方，縫線固定于肛提肌。4號(hào)絲線間斷3行×3列縫合9針將網(wǎng)片分別縫合于陰道前、后黏膜下，另一端送入盆腔。分層縫合陰道殘端，使網(wǎng)片完全無張力包埋于陰道黏膜下方。止血、陰道填紗。(4)再次轉(zhuǎn)腹腔鏡下辨認(rèn)右側(cè)輸尿管、骶中動(dòng)脈走向，分離右側(cè)骶岬無血管區(qū)，打開乙狀結(jié)腸直腸側(cè)腹膜至陰道殘端，助手卵圓鉗裹紗布從陰道上舉陰道頂端至坐骨棘水平以上，將網(wǎng)片修剪至合適長度，用ETHICON不可吸收骨膜縫合線縫合固定在骶岬的前縱韌帶上(分離出的骶岬右前方的無血管區(qū))。將網(wǎng)片包埋于腹膜后，并固定在右側(cè)骶韌帶殘端。

1.4 術(shù)后隨訪21例病人均進(jìn)行術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月的隨訪，最長隨訪18個(gè)月。平均隨訪(14.29±3.69)個(gè)月。通過盆底功能障礙性疾病癥狀問卷(PFDI-20)、性生活質(zhì)量問卷(PISQ-12)及盆底疾病生活質(zhì)量影響問卷短表(PFIQ-7) 調(diào)查病人術(shù)后主觀治愈率，主觀治愈為術(shù)后無任何自覺癥狀，即無盆腔下墜感、陰道異物感及膀胱排空障礙以及排便無力感；客觀治愈：術(shù)后POP-Q各標(biāo)志點(diǎn)均在正常位置，復(fù)發(fā)：POP-Q各點(diǎn)超過0，C點(diǎn)低于-5，再次出現(xiàn)脫垂相關(guān)癥狀。同時(shí)隨訪病人術(shù)后有無脫垂復(fù)發(fā)、補(bǔ)片侵蝕等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

21例客觀治愈率100.0%，各標(biāo)志點(diǎn)均在正常位置，POP-Q 分期中C、Aa、Ap、Ba、Bp標(biāo)志點(diǎn)值術(shù)后明顯減小，與術(shù)前比較，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

21例主觀治愈率90.5%(19/21)，PFDI-20評分、PFIQ-7 評分術(shù)后明顯減小，PISQ-12 評分術(shù)后明顯增加，與術(shù)前比較，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

術(shù)后隨訪1年未發(fā)現(xiàn)POP 復(fù)發(fā)、補(bǔ)片侵蝕、腸梗阻等并發(fā)癥。3例術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)陰道殘端感染，予以積極抗感染治療后感染消除。1 例術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)陰道殘端少許網(wǎng)片裸露，予以修剪及雌三醇軟膏涂抹后黏膜逐漸覆蓋網(wǎng)片。3 例術(shù)后新發(fā)輕度壓力性尿失禁(SUI)，1～3月后逐漸消失。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證LSC 適用于中重度子宮、陰道穹隆脫垂及子宮脫垂伴有膀胱或直腸膨出病人，特別適用于陰道穹窿脫垂嚴(yán)重(≥Ⅱ期)、以中盆腔缺陷為主的POP初治(≥Ⅲ期)及部分POP手術(shù)后復(fù)發(fā)病人。LSC的禁忌證包括生殖道急性感染、合并腹腔鏡手術(shù)禁忌證、結(jié)締組織病、未生育者；相對禁忌證包括肥胖過度者，年齡>70歲[2]。對于同時(shí)合并有中重度陰道前后壁膨出者，可同時(shí)行陰道旁或陰道前后壁修補(bǔ)。陰道后壁脫垂Ⅳ期的病人，應(yīng)在直腸陰道隔達(dá)恥骨直腸肌筋膜近會(huì)陰體處放置網(wǎng)片；而陰道前壁脫垂Ⅳ期的病人，應(yīng)在陰道橫溝水平處放置網(wǎng)片[8]。

表1 行LSC手術(shù)的POP21例病人術(shù)前、術(shù)后POP-Q主要標(biāo)志點(diǎn)值比較

注：C為陰道殘端，Aa為距離處女膜3 cm前壁中線處的位置，Ba為離處女膜最遠(yuǎn)的位置、Ap為距離處女膜3 cm后壁中線的位置，Bp為最遠(yuǎn)的位置

表2 行LSC手術(shù)的POP21例病人術(shù)前、術(shù)后PFDI-20、PFIQ-7、PISQ-12評分比較/(分，

注：PFDI-20為盆底功能障礙性疾病癥狀問卷，PFIQ-7為盆底疾病生活質(zhì)量影響問卷短表,PISQ-12為性生活質(zhì)量問卷

3.2 手術(shù)區(qū)域的解剖及手術(shù)技巧由于骶前區(qū)的血管豐富且LSC固定路徑較長，了解骶前區(qū)解剖結(jié)構(gòu)對于減少術(shù)中出血性損傷非常必要。S1椎體盆腔面無血管的區(qū)域最大[9-11]，是陰道-骶骨固定術(shù)相對安全的縫合固定區(qū)域。術(shù)中無論水平或垂直方向，骶岬前和骶岬上的前縱韌帶拉力均要大于骶岬下前縱韌帶的拉力；并且縫線固定時(shí)，骶岬前和骶岬上的牢固性要優(yōu)于骶岬下。21例病人術(shù)中經(jīng)仔細(xì)分離與縫合，無一例發(fā)生大出血。術(shù)中根據(jù)陰道脫垂程度裁剪Y型網(wǎng)片，并結(jié)合脫垂程度來確定網(wǎng)片固定的位置，能恢復(fù)子宮正常解剖位置，解決子宮及陰道穹窿等盆腔臟器的脫垂，甚至還能改善遠(yuǎn)端支持結(jié)構(gòu)的缺陷。

3.3 手術(shù)并發(fā)癥的防治21例病人術(shù)后均無補(bǔ)片侵蝕，有1例暴露，可能和陰道殘端感染有關(guān)，經(jīng)積極抗感染、修剪網(wǎng)片后暴露網(wǎng)片陰道黏膜覆蓋網(wǎng)片。不同手術(shù)操作者的網(wǎng)片暴露率差異明顯(3.4%～11%)，這與手術(shù)技巧、網(wǎng)片放置的方法、是否同時(shí)進(jìn)行子宮切除、此類手術(shù)時(shí)間長短、是否有血腫或合并感染等有關(guān)。術(shù)前2～3周應(yīng)用雌激素，術(shù)后維持半年。減少補(bǔ)片術(shù)后并發(fā)癥的術(shù)中措施包括：嚴(yán)格無菌操作，充分展平、無張力放置陰道端網(wǎng)片，避免永久性縫線穿透陰道黏膜，補(bǔ)片腹膜化等。本院21例均采用骶骨陰道殘端固定術(shù)，術(shù)后隨訪最長時(shí)間為18 個(gè)月，有3例新發(fā)SUI 病例發(fā)生，術(shù)后3個(gè)月后均好轉(zhuǎn)，術(shù)后6個(gè)月癥狀完全消失。對于SUI 病人有必要再附以TVT或Burch手術(shù)；鑒于TVT及Burch 手術(shù)并發(fā)癥，對于沒有SUI 的病人，不推薦進(jìn)行預(yù)防性應(yīng)用。

隨著腹腔鏡技術(shù)的興起，1994年Nezhat等[12]首次報(bào)道了15例LSC，并在歐美國家得以推廣。Ganatra等[13]一項(xiàng)回顧性分析也認(rèn)為，與經(jīng)腹路徑相比，LSC具手術(shù)微創(chuàng)、對腹腔干擾少、術(shù)后恢復(fù)快、腸梗阻概率低等優(yōu)點(diǎn)。一項(xiàng)最新針對4 757例病人的meta分析[14]顯示，腹腔鏡相比開腹骶骨陰道固定術(shù)病人住院時(shí)間及術(shù)中出血量減少了。LSC 手術(shù)能恢復(fù)陰道的正常軸線，使陰道解剖恢復(fù)更趨于生理狀態(tài)，最大限度地保留陰道的長度；該術(shù)式主要的難點(diǎn)在于手術(shù)安全區(qū)域的選擇，即熟悉骶骨前區(qū)解剖并在骶前區(qū)尋找安全的縫合補(bǔ)片區(qū)域。LSC治療盆腔缺陷及頂端缺損療效肯定，且具有創(chuàng)傷小、視野開闊、修復(fù)部位準(zhǔn)確、術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。回顧LSC至今已有20余年的發(fā)展，以其微創(chuàng)、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、盆底解剖恢復(fù)好、術(shù)后滿意度更高等優(yōu)點(diǎn)，正逐步代替開腹骶骨陰道固定術(shù)，成為骶骨陰道固定術(shù)的主要途徑。但目前尚缺乏大樣本、長期、隨機(jī)對照研究為LSC手術(shù)總療效提供依據(jù)；并且有部分中老年女性因恐懼或年齡，術(shù)后無性生活，因此難以客觀統(tǒng)計(jì)該術(shù)式所致的性生活不適的發(fā)生率。關(guān)于如何減少術(shù)后疼痛及網(wǎng)片暴露率、侵蝕和感染等問題，以及手術(shù)對術(shù)后直腸、膀胱功能以及生活質(zhì)量的影響仍需要遠(yuǎn)期循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。