張輝

作者單位：蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院骨科，安徽 蕪湖 241000

老年骨折病人的病因主要包括：靜脈血流滯緩、血液高凝狀態(tài)和靜脈壁的損傷[1-2]。其中纖維蛋白原是人體自身合成的重要凝血因子之一，它在凝血和血栓形成過程中發(fā)揮重要的作用。D-二聚體是在人體的纖溶系統(tǒng)激活以后所產(chǎn)生的纖溶酶進(jìn)行水解生成的特異性產(chǎn)物，能很好地反映靜脈血栓形成的進(jìn)展過程[3]。研究顯示血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)與血管內(nèi)皮系統(tǒng)密切相關(guān)，在深靜脈血栓形成中發(fā)揮了重要作用，在血栓機(jī)化過程中，VEGF表達(dá)上調(diào)，促進(jìn)了血栓的機(jī)化和再通，也有研究指出，在血栓形成的前期，VEGF表達(dá)下調(diào)，通過調(diào)控一氧化氮(NO)的合成與釋放，影響血栓形成[4-5]。本研究旨在通過比較老年骨折病人圍手術(shù)期中血清VEGF與D-二聚體、纖維蛋白原和血栓彈力圖結(jié)果的關(guān)系，探討VEGF對老年骨折病人圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年1月至2015年12月在蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院骨科住院治療的老年骨折病人(>65歲)68例，男性41例，女性27例，年齡范圍為65～84歲，年齡(72.03±4.36)歲。股骨頸骨折18例，骨盆骨折16例，股骨干骨折12例，脛骨平臺骨折12例，踝關(guān)節(jié)骨折10例。全部病人均行手術(shù)治療，在圍手術(shù)期發(fā)生下肢深靜脈血栓29例。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。病人或近親屬對研究方案簽署知情同意書。

1.2 病人分組及檢測方法根據(jù)B超結(jié)果將病人分為血栓組29例和非血栓組39例。分別于手術(shù)前(T1)、手術(shù)成功后1 d(T2)、5 d(T3)、10 d(T4)，一共4個時間點(diǎn)在晨起后空腹經(jīng)肘靜脈抽取上肢靜脈血5 mL，通過ELISA技術(shù)進(jìn)行VEGF、D-二聚體、纖維蛋白原檢測，并對全部病人在手術(shù)前后行血栓彈力圖檢測。注：測量時間點(diǎn)之所以選擇這4個時間點(diǎn)是因?yàn)樾g(shù)后1周左右的時間是血栓最容易發(fā)生的時間段，故觀察時間段選擇在術(shù)后10 d內(nèi)，為了更好地觀察其變化趨勢，故將10 d的中間點(diǎn)進(jìn)行檢測，而術(shù)前有必要測量基礎(chǔ)值，故檢測時間確定為手術(shù)前、手術(shù)成功后1、5、10 d。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較兩組性別和年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組體質(zhì)量和體質(zhì)量指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示高體質(zhì)量病人較低體質(zhì)量者更易發(fā)生下肢深靜脈血栓。見表1。

表1 老年骨折病人68例血栓組和非血栓組一般情況比較

2.2 兩組血清VEGF含量變化兩組手術(shù)前血清VEGF測量值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組在手術(shù)后血清VEGF測量值均先升高后降低，提示手術(shù)可造成血清VEGF含量升高。兩組手術(shù)后各時間點(diǎn)血清VEGF測量值比較，血栓組均高于非血栓組(P<0.05)，血栓組病人術(shù)后血清VEGF含量上升更為顯著，且峰值顯著高于非血栓組，提示VEGF含量上升與病人血栓形成密切相關(guān)。見表2。

表2 老年骨折病人68例血栓組和非血栓組外周靜脈血清 VEGF含量變化

注：T1為手術(shù)前，T2為手術(shù)成功后1 d,T3為手術(shù)成后5 d,T4為手術(shù)成功后10 d

2.3 兩組血清D-二聚體含量變化兩組手術(shù)前血清D-二聚體測量值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組在手術(shù)后血清D-二聚體測量值均先升高后降低，提示手術(shù)可造成血清D-二聚體含量升高。兩組手術(shù)后各時間點(diǎn)血清D-二聚體測量值比較，血栓組均高于非血栓組(P<0.05)，血栓組術(shù)后血清D-二聚體含量上升更為顯著，且峰值顯著高于非血栓組，提示D-二聚體含量上升與病人血栓形成密切相關(guān)。見表3。

表3 老年骨折病人68例血栓組和非血栓組外周靜脈血清 D-二聚體含量變化

注：T1為手術(shù)前，T2為手術(shù)成功后1 d,T3為手術(shù)成后5 d,T4為手術(shù)成功后10 d

此外，血栓組在T2至T4時間點(diǎn)的VEGF測量值與相應(yīng)的D-二聚體含量呈強(qiáng)相關(guān)的關(guān)系，Pearson 系數(shù)為0.681，R2=0.892(P<0.05)；非血栓組在T2至T4時間點(diǎn)的VEGF測量值與相應(yīng)的D-二聚體含量呈弱相關(guān)的關(guān)系，Pearson 系數(shù)為0.451，R2=0.634 (P<0.05)。

2.4 兩組血清纖維蛋白原含量變化兩組手術(shù)前血清纖維蛋白原測量值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組在手術(shù)后血清纖維蛋白原測量值均先升高后降低，提示手術(shù)可造成血清纖維蛋白原含量升高。兩組手術(shù)后各時間點(diǎn)血清纖維蛋白原測量值比較，血栓組均高于非血栓組(P<0.05)，血栓組術(shù)后血清纖維蛋白原含量上升更為顯著，且峰值顯著高于非血栓組，提示纖維蛋白原含量上升與病人血栓形成密切相關(guān)。見表4。

表4 老年骨折病人68例血栓組和非血栓組外周靜脈血清纖維蛋白原含量變化

注：T1為手術(shù)前，T2為手術(shù)成功后1 d,T3為手術(shù)成后5 d,T4為手術(shù)成功后10 d

此外，血栓組在T2至T4時間點(diǎn)的VEGF測量值與相應(yīng)的血清纖維蛋白原含量呈強(qiáng)相關(guān)的關(guān)系，Pearson 系數(shù)為0.742，R2=0.921(P<0.05)；非血栓組在T2至T4時間點(diǎn)的VEGF測量值與相應(yīng)的血清含量呈弱相關(guān)的關(guān)系，Pearson 系數(shù)為0.429，R2=0.611 (P<0.05)。

2.5 兩組手術(shù)前后血栓彈力圖變化血栓組術(shù)前有7例(24.14%)血液凝固性降低，非血栓組術(shù)前有10例(25.64%)血液凝固性降低，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。血栓組術(shù)后有4例(13.79%)血液凝固性降低，非血栓組術(shù)后有16例(41.03%)血液凝固性降低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 老年骨折病人68例血栓組和非血栓組手術(shù)前后血栓彈力圖結(jié)果比較/例

3 討論

下肢深靜脈血栓是骨折臥床病人常見并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)下肢腫脹、血栓后綜合征以及致命的肺栓塞，嚴(yán)總危害病人的生命健康，國外文獻(xiàn)報(bào)道其年發(fā)病率超過1.1‰[6]，盡管國內(nèi)尚缺乏大宗病例多中心流行病學(xué)調(diào)查資料，但從文獻(xiàn)和臨床資料分析可以看出該病發(fā)病率很高。下肢深靜脈血栓系指血液在下肢深靜脈系統(tǒng)發(fā)生異常地凝聚，阻塞下肢深部靜脈的管腔，導(dǎo)致急性下肢深靜脈回流障礙、靜脈內(nèi)部壓力升高并且對靜脈瓣膜造成破壞而引發(fā)的一系列癥狀和體征[7-8]。德國生理學(xué)家Virchow提出靜脈血栓的主要病因包括：靜脈內(nèi)血流滯緩或者血液呈高凝狀態(tài)以及靜脈壁損傷，前兩者是主要的原因，任何可能導(dǎo)致這三種病因的疾病最終將成為深靜脈血栓栓塞危險因素[2]。

VEGF是血管內(nèi)皮細(xì)胞的具有特異性的通透因子及趨化因子。在胚胎生長發(fā)育階段，胚胎血管的生成需要依賴于VEGF的準(zhǔn)確表達(dá)。在出生之后，VEGF依舊在血管產(chǎn)生過程中處于十分重要的地位：骨髓中的內(nèi)皮祖細(xì)胞能夠通過外源性VEGF動員至外周血內(nèi)，VEGF可以促進(jìn)內(nèi)皮祖細(xì)胞的增殖、遷移以及趨化[9]，可以促進(jìn)血管新生。筆者分析，血管受損后VEGF的量變多為DVT形成所導(dǎo)致，骨折軟組織損傷由于不直接接觸血管內(nèi)皮細(xì)胞，其干預(yù)左右弱于DVT。在富含VEGF的微環(huán)境中外周血循環(huán)中內(nèi)皮祖細(xì)胞的數(shù)量顯著提升。這是因?yàn)槲h(huán)境中氧的缺乏進(jìn)一步促進(jìn)了內(nèi)皮祖細(xì)胞的增殖分化，最終提升了內(nèi)皮祖細(xì)胞促進(jìn)血管新生的效應(yīng)。血栓形成后，由于血流瘀滯，栓子內(nèi)部形成乏氧環(huán)境，導(dǎo)致栓子內(nèi)VEGF和bFGF含量顯著升高，從而提高血栓溶解和機(jī)化的速度[10]。VEGF自身發(fā)揮抗血栓的機(jī)理可能在于[11-14]：①作為機(jī)體局部的內(nèi)生性調(diào)節(jié)劑，既參與血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性的保持，又保持了血管內(nèi)皮細(xì)胞的正常生理功能，從而避免觸發(fā)機(jī)體內(nèi)源性或外源性凝血途徑。②VEGF能夠提高一氧化氮(NO)以及前列環(huán)素(PGI2)的產(chǎn)生。一氧化氮通過激活可溶性鳥苷酸環(huán)化酶，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)cGMP含量上升，最終使得血小板聚集和黏附性能下降。③VEGF還可以提高絲氨酸蛋白酶、纖維蛋白溶解酶、尿激酶和組織型纖溶酶原的表達(dá)和活性，這些酶能夠激活纖溶酶原形成纖溶酶，最終促進(jìn)血栓發(fā)生溶解。

研究表明[15-17]，外周血中D-二聚體、纖維蛋白原及細(xì)胞炎性因子與深部靜脈血栓形成過程密切相關(guān)。人體的纖溶系統(tǒng)激活后，纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白單體與第Ⅷ因子形成交聯(lián)，經(jīng)過纖溶酶水解后的產(chǎn)物稱作D-二聚體，血漿內(nèi)纖維蛋白原的積聚引發(fā)纖溶活動的增強(qiáng)，D-二聚體指標(biāo)隨之上升，因此D-二聚體能夠在分子水平特異性的反映出人體血液的高凝狀態(tài)和纖維蛋白溶解過程亢進(jìn)[18-20]。血小板膠原受體形成的二聚體可以識別纖維蛋白原和纖維蛋白，從而促進(jìn)血小板的黏附和激活過程中的血栓形成，血小板膠原受體與纖維蛋白原含有交互的膠原結(jié)合位點(diǎn)，其對固定化纖維蛋白原血小板黏附/激活/團(tuán)聚從而最終形成聚合纖維蛋白發(fā)揮關(guān)鍵作用[21-22]。

本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示：血栓組和非血栓組在手術(shù)后血清VEGF測量值均先升高后降低，提示手術(shù)損傷后新生血管形成過程可造成血清VEGF含量升高。術(shù)后各時間點(diǎn)血清VEGF測量值比較，血栓組均高于非血栓組(P<0.05)，血栓組病人術(shù)后血清VEGF含量上升更為顯著，且峰值顯著高于非血栓組，提示下肢深部靜脈血栓形成過程能夠刺激VEGF的表達(dá)，以促進(jìn)血栓溶解過程的發(fā)生。同時血栓組在不同時間點(diǎn)的VEGF測量值與相應(yīng)的D-二聚體和血清纖維蛋白原含量呈強(qiáng)相關(guān)的關(guān)系(P<0.05)；非血栓組在不同時間點(diǎn)的VEGF測量值與相應(yīng)的D-二聚體和血清纖維蛋白原含量呈弱相關(guān)的關(guān)系(P<0.05)。提示骨折創(chuàng)傷和手術(shù)能夠促進(jìn)VEGF表達(dá)，來促進(jìn)新生血管形成，修復(fù)損傷，同時下肢深部靜脈血栓形成過程能夠進(jìn)一步促進(jìn)機(jī)體VEGF的表達(dá)，以促進(jìn)血栓溶解過程的發(fā)生。此外，血栓彈力圖能夠全面反映病人動態(tài)凝血過程中的切應(yīng)力隨時間變化的情況，能夠精確地描述直觀的凝血機(jī)制信息。本研究發(fā)現(xiàn)，血栓組術(shù)后血液凝固性降低病例顯著少于非血栓組(P<0.05)，從動態(tài)監(jiān)測凝血過程反映出血栓組病人血液普遍處于凝固性提升的狀態(tài)。

本研究的不足之處在于血栓病人術(shù)前或術(shù)后是一般給予了對癥治療干預(yù)，如注射低分子肝素、放置濾器等，雖然低分子肝素是對VEGF、D-二聚體、纖維蛋白原數(shù)據(jù)的影響不大，但如能完全排除其干擾則試驗(yàn)結(jié)果將更準(zhǔn)確。

綜上所述，VEGF與老年骨折病人下肢深靜脈血栓的形成過程中的血清D-二聚體、纖維蛋白原隨著時間呈現(xiàn)一定變化規(guī)律，這些變化能夠反映深部靜脈血栓形成過程中血液凝聚狀態(tài)和纖維蛋白溶解過程的變化，VEGF表達(dá)的升高對下肢深部靜脈血栓的診療過程及其預(yù)后轉(zhuǎn)歸有一定的指導(dǎo)作用。