周焱峰，高廣忠，蔣霖

作者單位：泰州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 泰州 225300

顱內(nèi)動脈瘤破裂會引起蛛網(wǎng)膜下腔出血甚至血腫破入腦室，部分會引起早期腦脊液(CSF)循環(huán)障礙或者由于血性腦脊液刺激腦膜發(fā)生黏連導致蛛網(wǎng)膜絨毛和基底池對腦脊液的重吸收功能破壞，從而引起慢性腦積水的并發(fā)癥，其發(fā)生率為6%～67%，而其中由于腦脊液循環(huán)的永久堵塞或重吸收功能的永久破壞，需進行永久性腦脊液分流，被稱為分流依賴性腦積水[1-2]。目前國內(nèi)外學者認為蛛網(wǎng)膜下腔出血后進行持續(xù)腰大池外引流能有效減少腦積水的發(fā)生[3-7]，但缺乏相應的理論依據(jù)，處于研究起始階段。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)動脈瘤破裂后在圍手術期行持續(xù)腰大池外引流病人仍有分流依賴性腦積水的發(fā)生，對58例動脈瘤行夾閉術后行持續(xù)腰大池外引流病人進行回顧性研究，探討繼發(fā)分流依賴性腦積水相關因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年1月至2016年1月就診于泰州市人民醫(yī)院的動脈瘤夾閉術后行持續(xù)腰大池外引流病人。入選標準[8-9]：①動脈血管造影(CTA)或數(shù)字減影全腦血管造影(DSA)確診為動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血；②Hunt-HessⅠ～Ⅲ級；③發(fā)病后72 h內(nèi)進行開顱手術夾閉動脈瘤。排除標準[10]：①Hunt-Hess分級為Ⅳ～Ⅴ級；②術后未行腰大池外引流；③介入治療病人；④圍手術期發(fā)生急性梗阻性腦積水；⑤既往合并顱內(nèi)腫瘤、出血、炎癥等其它顱內(nèi)疾?。虎迖乐馗文I功能異常、凝血障礙、自身免疫力異常；⑦術后死亡、再出血或其它各種原因造成失訪。共入選58例病人，其中男27例，女31例；年齡范圍為45～70歲，年齡(52.90±1.12)歲；入院時Hunt-Hess 分級Ⅰ級15例，Ⅱ級20例，Ⅲ級23例。病人自愿參與研究，并簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 治療方法所有病人在動脈瘤夾閉術后3 d內(nèi)進行持續(xù)腰大池外引流治療。病人取側臥位，頭靠胸部，雙下肢屈曲，消毒，2%利多卡因局麻成功后，取L3-4或L4-5椎間隙為穿刺點，穿刺針進入蛛網(wǎng)膜下腔后有CSF流出后，置入腰大池引流管8～15 cm，外接專用裝置，固定。調(diào)節(jié)引流袋高度來控制每日CSF引流量多少，大致保持CSF引流總量在100～300 mL/d。定期留取CSF標本。癥狀明顯好轉或CSF紅細胞明顯減少后，引流管一般于引流置管后7～14 d拔除。

1.3 臨床觀察指標觀察并分析性別、年齡、Hunt-Hess分級、動脈瘤部位、腦脊液引流量、是否合并腦室出血對分流依賴性腦積水發(fā)生率的影響。

分流依賴性腦積水診斷標準：①臨床癥狀，動脈瘤術后1周以上再次出現(xiàn)如記憶障礙、認知障礙等高顱壓征以及尿失禁；②CT提示腦積水；③行持續(xù)腰大池外引流術后，上述癥狀和影像均緩解；④拔除腰大池外引流后，腦積水復發(fā)，需實施永久性腦脊液分流術。

1.4 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0分析。計數(shù)資料的比較和單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用二分類logistic回歸分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 分流依賴性腦積水發(fā)生情況在58例動脈瘤行夾閉術后行持續(xù)腰大池外引流病人中10例發(fā)生分流依賴性腦積水，總發(fā)生率為17.2%。

2.2 分流依賴性腦積水單因素分析結果表1結果表明，性別、年齡對于分流依賴性腦積水發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而Hunt-Hess分級、動脈瘤部位、腦脊液引流量、是否合并腦室出血對后期分流依賴性腦積水發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其中每日的腦脊液引流量在150～<250 mL組病人的分流依賴性腦積水發(fā)生率比另外兩組明顯降低 (P<0.05)。

表1 58例動脈瘤行夾閉術后行持續(xù)腰大池外引流病人繼發(fā)分流依賴性腦積水單因素分析/例(%)

2.3 分流依賴性腦積水多因素分析結果將單因素分析中存在統(tǒng)計學差異的影響因素：Hunt-Hess分級、動脈瘤部位、是否合并腦室出血納入放Logistic回歸方程進行多因素分析，結果如表2所示。結果表明Hunt-Hess分級、是否合并腦室出血是影響分流依賴性腦積水發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)，而動脈瘤部位則被進一步排除(P>0.05)。

表2 58例動脈瘤行夾閉術后行持續(xù)腰大池外引流病人繼發(fā)分流依賴性腦積水多因素分析

3 討論

分流依賴性腦積水是動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血常見的并發(fā)癥，與急性腦積水不同點在于，分流依賴性腦積水是腦脊液循環(huán)障礙或者由于血性腦脊液刺激腦膜發(fā)生黏連，蛛網(wǎng)膜絨毛和基底池對CSF的重吸收功能受到破壞，最終導致腦脊液循環(huán)永久堵塞或重吸收功能永久破壞。許多學者研究顯示持續(xù)腰大池外引流可降低aSAH后分流依賴性腦積水發(fā)生率[3,11-13]，普遍認同術后早期行持續(xù)腰大池外引流術有利于減少異常腦脊液循環(huán)或吸收[14-15]。筆者發(fā)現(xiàn)，即使動脈瘤術后早期行持續(xù)腰大池外引流，仍有分流依賴性腦積水的發(fā)生，發(fā)生率17.2%。腦脊液平均每日引流量分為100～<150 mL、150～<250 mL和>250 mL三組，腦積水率分別是29.4%、3.3%、36.4%，引流量150～<250 mL組腦積水發(fā)生率明顯低于其它兩組(P<0.05)。筆者分析，當腦脊液平均每日引流量小于150 mL可導致CSF澄清時間延長，加重蛛網(wǎng)膜顆粒吸收負荷，從而增加腦積水的發(fā)生率；而引流過多腦脊液很容易誘發(fā)腦積水，同時也會增加腦血管痙攣和腦梗塞的風險，還有可能腦脊液引流過多過快可能會打破腦脊液的負反饋調(diào)節(jié)抑制機理，引起過多的腦脊液持續(xù)分泌[16]。

本研究中Hunt-Hess 分級Ⅰ級15例，Ⅱ 級20例，Ⅲ級 23 例，發(fā)生分流依賴性腦積水分別為1例(4.3%)、3例(14.3%)和6例(42.9%)。趨勢檢驗分析顯示Hunt-Hess分級越高病人，發(fā)生分流依賴性腦積水發(fā)生率越高(P<0.05)。而伴腦室出血的病人分流依賴性腦積水發(fā)生率也明顯高于不伴有腦室出血病人，在本研究中15例發(fā)現(xiàn)SAH病人7例(46.66%)最終發(fā)展為分流依賴性腦積水，這符合腦室血塊會增加CSF粘稠度，并誘發(fā)產(chǎn)生蛛網(wǎng)膜黏連，最終破壞絨毛和基底池對腦脊液的重吸收的這一理論[17]。

綜上所述，破裂的動脈瘤行開顱夾閉術后早期給予持續(xù)腰大池外引流治療，并控制適當?shù)囊髁?，能降低其手術后分流依賴性腦積水的發(fā)生率，同時還發(fā)現(xiàn)分流依賴性腦積水的發(fā)生率與合并腦室內(nèi)出血以及Hunt-Hess分級呈正相關，而與動脈瘤部位無關。本研究存在樣本量偏小，病例入選偏倚等不足之處，有待進一步進行多中心、大樣本的深入研究。