胡飛，吳繼雄

作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽 合肥 230601

高血壓作為一種常見的慢性疾病，目前是影響我國居民生命健康的主要疾病之一。根據(jù)《中國心血管病報告2017》[1]，我國心血管病死亡人數(shù)占居民疾病死亡總?cè)藬?shù)的40%以上，遠(yuǎn)高于腫瘤、外傷等其他疾病，而高血壓位列心血管疾病的首位。長期血壓升高可引起心、腦、腎等主要臟器損害，進(jìn)而導(dǎo)致相應(yīng)靶器官的功能衰竭。當(dāng)合并高同型半胱氨酸血癥(Hcy≥10 μmol/L)時，高血壓病人的腦出血[2-3]、冠心病[4]、慢性心衰[5]等心腦血管疾病發(fā)病率明顯增加，且血Hcy濃度與心腦血管并發(fā)癥呈連續(xù)、線性正相關(guān)[6]。在我國人群中，75%的高血壓病人同時伴隨著高同型半胱氨酸血癥[7]。我國學(xué)者胡大一教授[8]于2008年首次將合并高同型半胱氨酸血癥的高血壓命名為“H型高血壓”，以強(qiáng)調(diào)高同型半胱氨酸血癥的危害性。

常規(guī)心電圖及動態(tài)心電圖常用于高血壓病人的病情評估，其中靜息心率及心率變異性(HRV)可以反映病人的自主神經(jīng)功能狀態(tài)，在一定程度上幫助預(yù)測高血壓病人的預(yù)后。查閱國內(nèi)外已發(fā)表文獻(xiàn)，目前缺少關(guān)于H型高血壓病人的自主神經(jīng)功能特點(diǎn)的研究。本研究通過比較不同同型半胱氨酸濃度的高血壓病人的靜息心率及心率變異性，探討H型高血壓病人的靜息心率及心率變異性特點(diǎn)，以期幫助了解H型高血壓病人的自主神經(jīng)功能特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2017年1月1日至2017年12月31日就診安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院的高血壓病人141例，年齡(62.0±13.2)歲。根據(jù)《H型高血壓診斷與治療專家共識》[9]的標(biāo)準(zhǔn)將入選病人分為H型高血壓組及Hcy正常的對照組，其中對照組記為A組(Hcy<10 μmol/L，20例)；H型高血壓組根據(jù)Hcy濃度分為兩組，即B組(10 μmol/L≤Hcy<15 μmol/L，69例)和C組(Hcy≥15 μmol/L，52例)。所有病人的高血壓均符合《國家基層高血壓防治管理指南》[10]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病史不少于5年。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：有繼發(fā)性高血壓病因，如腎動脈狹窄、腦外傷、主動脈瓣關(guān)閉不全等；非竇性心律者；肝腎功能升高明顯(≥2倍正常值)；甲狀腺功能異常；惡性腫瘤；發(fā)熱；近1周使用β受體阻滯劑及其他明顯影響心率的藥物等。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。病人或近親屬均簽署知情同意書。

1.2 血生化檢查抽血前囑病人禁食禁水8 h，于清晨采集空腹肘靜脈血約5 mL，10 min內(nèi)送至檢驗(yàn)科，予以酶循環(huán)法檢測血Hcy濃度，全自動生化檢測儀檢測空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白濃度。

1.3 靜息心率在安靜舒適環(huán)境中，休息10 min后，平臥位完成常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，記錄此時心率，記為靜息心率。

1.4 心率變異性在室溫合適且相對安靜的環(huán)境中，使用博英 Smart Holter 6812型動態(tài)心電圖檢測儀，記錄受檢者心電變化，有效記錄時間原則上不少于22 h，記錄的結(jié)果通過Holter分析系統(tǒng)處理。本研究采用心率變異性的時域分析指標(biāo)：①SDNN：指所有竇性R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差；②rMSSD:指所有相鄰竇性心搏間期之差的均方根值；③SDNN index：指記錄全過程按5 min為節(jié)點(diǎn)分成連續(xù)的時間段，計(jì)算每5 min的竇性心搏間期標(biāo)準(zhǔn)差，再計(jì)算這些標(biāo)準(zhǔn)差的平均值。④pNN50：先計(jì)算所有竇性心搏間期中，相鄰的竇性心搏間期之差大于50 ms的心搏數(shù)，然后除以總的竇性心搏間期個數(shù)，結(jié)果以百分?jǐn)?shù)表示。頻域分析指標(biāo)：低頻功率(LF)0.04～0.15 Hz、高頻功率(HF)0.15～0.40 Hz。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較見表1，三組年齡、空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 三組病人靜息心率及心率變異性比較見表2，其中靜息心率、SDNN、SDNN index、pNN50、HF及LF三組比較，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且三組靜息心率逐漸增大，其他指標(biāo)逐漸減小，但B組與A組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組rMSSD差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 高血壓病人141例A、B、C三組一般資料的比較

表2 高血壓病人141例A、B、C三組靜息心率及心率變異性的比較

注：與A組相比，aP>0.05，與B組相比，bP<0.05

2.3 三組血Hcy濃度與靜息心率、心率變異性相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性用Pearson積矩相關(guān)分析比較,結(jié)果顯示血Hcy濃度與靜息心率有正相關(guān)關(guān)系(r=0.245，P<0.05)，與SDNN、SDNN index、rMSSD、pNN50、HF及LF有負(fù)相關(guān)關(guān)系(r<0，P<0.05)。

表3 高血壓病人141例血Hcy濃度與靜息心率及心率變異性之間的相關(guān)性

3 討論

靜息心率是人體在安靜狀態(tài)下心臟電活動頻率，反映了交感神經(jīng)張力變化[11]，一般以靜息心率>80～85次/分作為靜息心率增快[12]。已有研究[13-14]發(fā)現(xiàn)，靜息心率增快與高血壓、冠心病、心衰等心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后關(guān)系密切，可作為心血管疾病的獨(dú)立危險因素。本研究觀察到，高血壓病人的靜息心率與Hcy呈顯著正相關(guān)(r=0.245，P=0.003)，當(dāng)Hcy升高時，靜息心率隨之升高，且在H型高血壓病人中，靜息心率不小于80次/分的共有22例，占18.2%，反映H型高血壓病人的交感神經(jīng)活性是增強(qiáng)的。時萍等[15]也在中青年高血壓病人中觀察到靜息心率與Hcy呈顯著正相關(guān)(r=0.232，P<0.05)。Hcy與靜息心率的關(guān)系很可能通過血壓這一中間環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)，通過氧化應(yīng)激、抑制內(nèi)皮細(xì)胞DNA合成、降低血管彈性等多種機(jī)制直接或間接損傷血管[16]，Hcy參與血壓升高的病理生理過程。同時血壓的升高可導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和功能改變，進(jìn)而使病人心率增加。魏玲等[17]將293例高血壓病人與255例健康體檢者相比較，觀察到高血壓病人的靜息心率顯著高于對照組(P<0.05)，且高血壓組靜息心率>80次/分者顯著大于對照組(P<0.01)。孫寧玲等[18]對我國高血壓病人的靜息心率進(jìn)行調(diào)查，觀察到高血壓病人的靜息平均心率為77.6次/分，且靜息心率主要分布在70～79次/分。Palatini[19]調(diào)查發(fā)現(xiàn)30%高血壓病人靜息心率大于80次/分。

心率變異性指連續(xù)竇性心臟搏動之間的時間變異性，評價交感-副交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)系統(tǒng)在調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)的平衡狀態(tài)，反映自主神經(jīng)功能早期的異常變化[20-22]。在常用的時域指標(biāo)中[23]，SDNN反映自主神經(jīng)功能的總體情況，其數(shù)值降低，表明自主神經(jīng)功能下降；SDANN及SDNN-Index反映交感神經(jīng)的功能，其數(shù)值降低，表明交感神經(jīng)張力增加；rMSSD、pNN50反映迷走神經(jīng)的功能，其數(shù)值降低，表明迷走神經(jīng)張力下降。在頻域指標(biāo)中，HF與副交感神經(jīng)相關(guān)，LF則與交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)均有一定關(guān)系，其數(shù)值升高，表明交感神經(jīng)張力增加，反之表明副交感神經(jīng)張力下降。本研究觀察到在高血壓病人中，血Hcy濃度與時域指標(biāo)SDNN、SDNN index、rMSSD、pNN50及頻域指標(biāo)HF、LF呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r<0，P<0.05)，隨著Hcy濃度增加，SDNN、SDNN index、pNN50、HF及LF數(shù)值降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而rMSSD差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.093)。另外A組與B組之間SDNN、SDNN index、pNN50、HF及LF的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與李紅旗等[24]的研究基本吻合。她以15 μmol/L為界線，將高血壓病人分為Hcy正常組和Hcy升高組，其中較正常組相比，升高組的SDNN、SDNN index、rMSSD、pNN50、HF、LF均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此，在H型高血壓病人中，隨著Hcy濃度的升高，自主神經(jīng)的調(diào)控能力可能是減弱的，表現(xiàn)為交感神經(jīng)張力增加，副交感神經(jīng)張力下降，而迷走神經(jīng)張力下降。

本研究中，我們參閱了該領(lǐng)域的相關(guān)文獻(xiàn)，選取了臨床上易于獲得的、且可能對Hcy濃度產(chǎn)生影響的血檢指標(biāo)，如年齡、血糖、血脂水平等一般資料，同時排除嚴(yán)重肝腎功能不全、服用葉酸等明確干擾因素，但其他已知或未知的混雜因素也可能參與其中，這需要我們后續(xù)進(jìn)一步研究。另外根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，我們觀察到較非H型高血壓病人相比，Hcy濃度在10～15 μmol/L這一區(qū)間的H型高血壓病人，其靜息心率及心率變異性的改變并不顯著。一方面，關(guān)于Hcy對高血壓病人的影響主要集中在臨床疾病上，而靜息心率及心率變異性等作為自主神經(jīng)功能前期改變的指標(biāo)是否與臨床疾病同步一致，目前的研究未能完全明確。另一方面，本研究對象例數(shù)有限，尤其是非H型高血壓病人的例數(shù)偏少，后期需要增加研究對象。

綜上，在H型高血壓病人中，隨著血Hcy濃度的升高，靜息心率升高，心率變異性降低，反映自主神經(jīng)功能可能有一定程度受損，因此靜息心率及心率變異性在評價H型高血壓病人的自主神經(jīng)功能有一定價值。