梁裕樺 陳沛軍 馮常森 王志遠(yuǎn)

1 南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣州，510515；2 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，廣州，510280

在積極推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相融合的老齡化背景下，如何保障以健康養(yǎng)老為前提為老年人提供專業(yè)化的醫(yī)療服務(wù)是促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合尚未有統(tǒng)一的定義。從字面解析，“醫(yī)”為醫(yī)療康復(fù)保健，具體是指醫(yī)療服務(wù)、健康檢查、健康咨詢、疾病診治、康復(fù)護(hù)理、臨終關(guān)懷等；“養(yǎng)”是養(yǎng)護(hù)、養(yǎng)生，具體是指預(yù)防疾病、及時(shí)就診、康復(fù)護(hù)理、健康養(yǎng)老等[1]。本研究認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是將老年人健康服務(wù)需求放在首位，整合傳統(tǒng)養(yǎng)老和醫(yī)院的醫(yī)療、康復(fù)功能，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、養(yǎng)、康、護(hù)一體化的過(guò)程。醫(yī)是基礎(chǔ)，養(yǎng)是核心，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在保障老年人自身健康和滿足養(yǎng)老需求的同時(shí)，一定程度上降低了疾病風(fēng)險(xiǎn)，在醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性和經(jīng)濟(jì)適用性上有明顯優(yōu)勢(shì)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、醫(yī)養(yǎng)融合、整合式照料、整合式醫(yī)療、醫(yī)療和養(yǎng)老、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、老年連續(xù)性醫(yī)療、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長(zhǎng)期照護(hù)、養(yǎng)老護(hù)理、醫(yī)療養(yǎng)生養(yǎng)老為檢索詞，限定時(shí)間為2005-2018年，運(yùn)用主題檢索方式檢索CNKI，共檢索出2140篇相關(guān)期刊文獻(xiàn)。對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行篩檢，剔除與主題無(wú)關(guān)及重復(fù)的文獻(xiàn)，最終確定1890篇文獻(xiàn)作為研究對(duì)象。

1.2 研究方法

采用文獻(xiàn)計(jì)量法和CiteSpace 5.3.R7對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 作者共現(xiàn)知識(shí)圖譜分析

作者共現(xiàn)知識(shí)圖譜生成260個(gè)節(jié)點(diǎn)，263條連線。其中，于衛(wèi)華發(fā)文量最高(9篇)，主要研究關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)及其護(hù)理模型的實(shí)踐。馮澤永、王霞、王長(zhǎng)青、陳娜均已發(fā)表7篇文獻(xiàn)，屬于高頻作者，這4位學(xué)者關(guān)注的重點(diǎn)是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求情況及影響因素、存在的困境及建議，居家養(yǎng)老分析及建議和多重資源整合模型分析等。根據(jù)普萊斯定律公式N=0.749×(max)(max代表發(fā)文量最多的作者的發(fā)文數(shù)，N代表核心作者最低發(fā)文數(shù))，本研究max為9，可得N約為2.247，即發(fā)文量在3篇及以上的作者可定義為核心作者。本研究有40位核心作者，共發(fā)表176篇文獻(xiàn)。根據(jù)普萊斯定律，同一主題中一半文獻(xiàn)由核心作者撰寫即說(shuō)明某領(lǐng)域已形成核心作者群[2]。本研究統(tǒng)計(jì)的核心作者發(fā)文量遠(yuǎn)低于要求，所以尚未形成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合核心作者群。

2.2 研究機(jī)構(gòu)共現(xiàn)知識(shí)圖譜分析

研究機(jī)構(gòu)共現(xiàn)知識(shí)圖譜共生成138個(gè)節(jié)點(diǎn)，17條連線。把頻次大于等于5的研究機(jī)構(gòu)聚集一起，得到10所機(jī)構(gòu)。其中河南大學(xué)哲學(xué)與公共管理學(xué)院、黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)發(fā)文量最多，分別高達(dá)7篇，南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院、濰坊醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院各發(fā)文6篇，中國(guó)民族大學(xué)管理學(xué)院、中國(guó)海洋大學(xué)政法學(xué)院、南京中醫(yī)藥大學(xué)(經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院)、中央民族大學(xué)管理學(xué)院、新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院各發(fā)文5篇。對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究較多的是綜合性大學(xué)的管理學(xué)院或者醫(yī)學(xué)院校的管理專業(yè)，這與醫(yī)學(xué)院校職工的實(shí)際工作和研究方向有關(guān)。

2.3 關(guān)鍵詞共現(xiàn)知識(shí)圖譜分析

通過(guò)考察關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻率和節(jié)點(diǎn)中心性，能直觀得出研究熱點(diǎn)主題。關(guān)鍵詞共現(xiàn)知識(shí)圖譜中字體的大小，出現(xiàn)的頻率代表關(guān)鍵詞的中心性，中心性接近或大于0.1，說(shuō)明該關(guān)鍵詞代表了某類文獻(xiàn)研究的熱點(diǎn)[3]。表1中高頻關(guān)鍵詞的中心性集中在0.1-0.2之間，結(jié)合關(guān)鍵詞共現(xiàn)知識(shí)圖譜總結(jié)得出近15年來(lái)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的研究熱點(diǎn)分別是老年人、養(yǎng)老模式、老齡化、養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)4類。①醫(yī)養(yǎng)結(jié)合對(duì)象，如健康老年人、失能老人、半失能老人、醫(yī)護(hù)人員等；②醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式及其發(fā)展，如居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老等；③當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的社會(huì)背景，如人口老齡化；④養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)，圍繞醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)范圍對(duì)養(yǎng)老、醫(yī)療全行業(yè)的探索，如醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老服務(wù)、老年公寓等。

從表1中心性來(lái)看，老年公寓一詞的出現(xiàn)表明人們對(duì)老年生活質(zhì)量的要求越來(lái)越高，對(duì)生活便捷程度及豐富多彩的老年活動(dòng)越來(lái)越重視[2]。另外，養(yǎng)老意愿一詞也進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究人員的視野，表明醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究從宏觀層面的政策制度轉(zhuǎn)向健康的心理狀態(tài)、社會(huì)狀況等個(gè)人需求[4]。養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的出現(xiàn)說(shuō)明養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)能形成一個(gè)產(chǎn)業(yè)鏈閉環(huán)，通過(guò)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式吸引社會(huì)資本進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)，有望成為引領(lǐng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)均衡發(fā)展的支柱。

表1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻次排名

2.4 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究突現(xiàn)詞分析

突現(xiàn)詞是在短時(shí)間內(nèi)某個(gè)關(guān)鍵詞使用頻率突然增加，增長(zhǎng)速度加快。通過(guò)突現(xiàn)詞能預(yù)測(cè)研究領(lǐng)域的趨勢(shì)，挖掘醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究的新領(lǐng)域和新方向[3]。從表2看出，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合包含養(yǎng)老保險(xiǎn)、企業(yè)管理、醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、養(yǎng)老服務(wù)需求等高頻突現(xiàn)詞。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合未來(lái)探索的研究方向包括保險(xiǎn)類、企業(yè)管理、醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)需求與供給。其中，突現(xiàn)詞聚類最多的是保險(xiǎn)類，醫(yī)療保險(xiǎn)是滿足老人基本醫(yī)療服務(wù)的保障網(wǎng)[5]，在推進(jìn)我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中，醫(yī)療保險(xiǎn)第三方支付對(duì)醫(yī)療服務(wù)及服務(wù)項(xiàng)目起到了監(jiān)督和審核的作用。我國(guó)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)面臨許多改革發(fā)展的困境，如何突圍是解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的一大關(guān)鍵問(wèn)題。

表2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究15個(gè)突現(xiàn)詞

3 討論

3.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究逐漸成熟

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究總體關(guān)注度上升，研究成果逐漸增多且趨于成熟[6]。由于我國(guó)人口老齡化加劇和公眾健康意識(shí)逐漸增強(qiáng)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式成為有備而老人群的必然選擇。為改善老年人晚年生活，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究被提升到一個(gè)新高度[7]。隨著政府衛(wèi)生投入增加，醫(yī)療機(jī)構(gòu)快速發(fā)展，醫(yī)學(xué)院校擴(kuò)招，我國(guó)衛(wèi)生資源逐年增多，種種機(jī)遇更利于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)現(xiàn)。根據(jù)普萊斯定律，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究未形成核心作者群，研究機(jī)構(gòu)分布較為分散，國(guó)內(nèi)研究醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的作者與機(jī)構(gòu)之間的合作較少。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究主力集中在學(xué)術(shù)領(lǐng)域，以高等醫(yī)學(xué)院校的專家學(xué)者為主，來(lái)自養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、政府部門及社會(huì)力量的研究較少，這與高等醫(yī)學(xué)院校的實(shí)際工作和研究領(lǐng)域有關(guān)[2]。后續(xù)研究者和機(jī)構(gòu)可在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域加強(qiáng)合作，激發(fā)合作創(chuàng)新活力，提高執(zhí)行力，努力打造老年醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)學(xué)科，逐步提高老年人生活水平。

3.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展趨勢(shì)

通過(guò)關(guān)鍵詞共現(xiàn)知識(shí)圖譜分析，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合近15年的研究熱點(diǎn)如下。①醫(yī)養(yǎng)結(jié)合對(duì)象，如失能老人、半失能老人、健康老人及醫(yī)護(hù)人員等。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究熱點(diǎn)集中在老人上，在康養(yǎng)院和養(yǎng)老院中醫(yī)護(hù)人員與老人接觸最多，是醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)施者，直接影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合滿意度，決定老人晚年生活質(zhì)量。因此，研究如何提升醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素養(yǎng)，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展具有重要意義[2]。②醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，如居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老等。現(xiàn)有文獻(xiàn)多探討醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式遇到的問(wèn)題及解決對(duì)策，通過(guò)分析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)成果總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合長(zhǎng)期護(hù)理方面的探索與實(shí)踐，參考國(guó)外經(jīng)驗(yàn)探討對(duì)我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的啟示。由于我國(guó)各地區(qū)發(fā)展不平衡，城市與農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)與思維模式及倫理道德之間差異巨大，尚未發(fā)現(xiàn)一種適合所有地區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式[8]。另外，高知老人與普通老人對(duì)醫(yī)療、養(yǎng)老問(wèn)題的看法也不盡相同。因此，如何設(shè)計(jì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式標(biāo)準(zhǔn)框架是一個(gè)不可避免的問(wèn)題，在此大框架下分層次、分區(qū)域、分類別地制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式才是醫(yī)養(yǎng)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的硬道理。③養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)。中國(guó)倡導(dǎo)社會(huì)辦醫(yī)多年，但多層次辦醫(yī)的良好格局還未形成，隨著國(guó)家加大支持力度，學(xué)界認(rèn)可醫(yī)療養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)鏈形成閉環(huán)，在新醫(yī)改政策利好環(huán)境下吸納社會(huì)資本投資養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)。在服務(wù)和技術(shù)驅(qū)動(dòng)下養(yǎng)老機(jī)構(gòu)向醫(yī)療服務(wù)業(yè)轉(zhuǎn)型，成為公立醫(yī)院老年科的競(jìng)爭(zhēng)者。如何激發(fā)醫(yī)養(yǎng)領(lǐng)域投資活力，對(duì)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的籌資補(bǔ)助、運(yùn)營(yíng)模式、影響因素等方面進(jìn)行研究，將有利于深度剖析養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域良好發(fā)展。

3.3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究熱點(diǎn)預(yù)測(cè)

通過(guò)知識(shí)圖譜解讀醫(yī)養(yǎng)結(jié)合熱點(diǎn)主題，有助于全面了解研究熱點(diǎn)及研究趨勢(shì)[9]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域未來(lái)研究熱點(diǎn)重點(diǎn)如下。①各類保險(xiǎn)問(wèn)題。我國(guó)人口老齡化將持續(xù)到21世紀(jì)末，需要國(guó)家從政策層面上建立一套完整的醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)保障體系，內(nèi)容包括醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)等。如何在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和社會(huì)醫(yī)保中設(shè)立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合個(gè)人賬戶，將老年醫(yī)療、養(yǎng)老服務(wù)需求納入長(zhǎng)期照護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)是急需解決的問(wèn)題。保險(xiǎn)是萬(wàn)千家庭獲得醫(yī)療保障的最后一道防線，這對(duì)提高老年人健康生活管理能力，改善老年人晚年生命質(zhì)量具有現(xiàn)實(shí)意義。②企業(yè)管理。近年來(lái)，企業(yè)加入醫(yī)療行業(yè)管理成為醫(yī)療養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的風(fēng)向標(biāo)，企業(yè)的加入優(yōu)化了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源配置，并形成產(chǎn)業(yè)聚集。政府與社會(huì)資本合作(Public-Private-Partnership，PPP)模式運(yùn)營(yíng)而生，PPP模式若能與養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)有機(jī)結(jié)合，將會(huì)有效緩解社會(huì)養(yǎng)老壓力，滿足養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)健康良好發(fā)展的資金要求，且能從多渠道全方位提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，實(shí)現(xiàn)差異化和多樣化供給[10]。企業(yè)管理加入醫(yī)療養(yǎng)老健康產(chǎn)業(yè)將帶來(lái)革命性的變化，如何使PPP模式與醫(yī)養(yǎng)事業(yè)共同發(fā)展是未來(lái)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究的重點(diǎn)。③醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)需求與供給。我國(guó)養(yǎng)老床位總量不足但同時(shí)存在大量閑置，其根本原因是機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)不能滿足老人尤其是失能老人的需求。日常生活照料及精神交流和慰藉是全體老人的基本需求，養(yǎng)生養(yǎng)老是健康老年人的需求，重度失能老人則需要醫(yī)療服務(wù)高度介入[11]。針對(duì)不同老人設(shè)計(jì)個(gè)性化服務(wù)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)只有通過(guò)不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，才能對(duì)醫(yī)療養(yǎng)老市場(chǎng)格局產(chǎn)生不可撼動(dòng)的影響，如何解決多層次的老年人醫(yī)療服務(wù)需求與供給問(wèn)題將成為未來(lái)研究的重點(diǎn)。