魯盛康 蔣春紅 胡媛榮 楊憶文 李 丹

1 湖北第二師范學(xué)院管理學(xué)院，武漢，430205；2 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院，武漢，430022；3 武警湖北省總隊醫(yī)院，武漢，430061

近年來，各級醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都呈現(xiàn)持續(xù)增長的趨勢，醫(yī)療領(lǐng)域中市場機制帶來的馬太效應(yīng)和居民“趨高就診”的就醫(yī)行為使高等級醫(yī)院服務(wù)構(gòu)成比上升過快，從而出現(xiàn)衛(wèi)生資源配置與居民就醫(yī)需求錯配等不合理現(xiàn)象[1]。

本研究通過問卷調(diào)查，分析影響武漢市居民選擇醫(yī)療機構(gòu)的主要社會經(jīng)濟學(xué)、臨床學(xué)因素，對引導(dǎo)城市居民合理就醫(yī)，促進分級診療制度的落實，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率有積極的現(xiàn)實意義。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

按簡單隨機抽樣原則，在武漢市7個中心城區(qū)各抽取一個街道，每個街道抽取50戶家庭，調(diào)查家庭成員1個月內(nèi)的就醫(yī)情況，優(yōu)先選擇有慢性病患者和嬰幼兒等醫(yī)療服務(wù)利用率較高的家庭。調(diào)查對象自行填寫問卷，對不能自行填表或回答問卷者，由家人或經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員代答代填。共調(diào)查350戶家庭，發(fā)放問卷1100份，回收有效問卷948份，有效回收率為86.18%。

1.2 研究方法

采用文獻分析法，參閱國內(nèi)外相關(guān)文獻資料，總結(jié)居民就醫(yī)行為的主要影響因素，自行設(shè)計調(diào)查表。調(diào)查指標包含人口統(tǒng)計學(xué)、健康狀況、病后就醫(yī)情況、診療結(jié)果共四類。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

利用Epidata3.0建立數(shù)據(jù)庫，采用雙人核對錄入數(shù)據(jù)。利用SPSS20.0進行描述性分析、卡方檢驗，篩選差異顯著的分類變量，進一步做多元logistic回歸和多重對應(yīng)分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

948名調(diào)查對象中，60歲以上的老年人居多，60-70歲321人(33.86%)、70歲以上102人(10.76%)；其次是44-59歲250人(26.37%)；最少的是14歲以下兒童75人(7.91%)。學(xué)歷結(jié)構(gòu)上，初中以下351人，高中或中專268人、大專以上248人。自評健康狀況很差24人(0.21%)，一般127人(13.40%)，良好436人(46.02%)，很好361人(38.08%)。

2.2 患病和就醫(yī)情況

慢性病患者372人(39.25%)，年齡為(65.49±12.78)歲。排名前5的慢性病分別為：高血壓(64.25%)、糖尿病(19.89%)、缺血性心臟病(17.20%)、腦血管疾病(13.17%)和椎間盤疾病(7.26%)。

就醫(yī)650人次，其中門急診564人次、住院86人次。門急診就診人次排序前3的疾病是心腦血管疾病(233例)、呼吸道感染疾病(57例)和糖尿病(30例)。住院病例中人次最多的是心腦血管疾病(22例)。醫(yī)療機構(gòu)選擇呈兩級分化，一級醫(yī)療機構(gòu)門急診296人次(52.48%)、住院25人次；二級醫(yī)療機構(gòu)門急診50人次(8.87%)、住院12人次；三級醫(yī)療機構(gòu)門急診218人次(38.65%)、住院49人次。

2.3 選擇醫(yī)療機構(gòu)的影響因素分析

2.3.1 多元Logistic回歸分析。以一級醫(yī)療機構(gòu)為參照，多元Logistic回歸分析結(jié)果表明，社會學(xué)因素中，個人對家庭經(jīng)濟貢獻、學(xué)歷和年齡對是否選擇三級醫(yī)療機構(gòu)有顯著影響。在文化程度方面，中高學(xué)歷者選擇三級醫(yī)療機構(gòu)的概率高于中低學(xué)歷者。14歲以下兒童所患疾病雖多為常見疾病，但更多選擇三級醫(yī)療機構(gòu)。健康狀況一般、良好者選擇三級醫(yī)療機構(gòu)的概率顯著高于健康狀況很好者，患胃腸炎和重大疾病個體選擇三級醫(yī)療機構(gòu)的概率高。

學(xué)歷和醫(yī)療保險類型是影響居民選擇二級醫(yī)療機構(gòu)的主要社會學(xué)因素。大專及其以上學(xué)歷者更偏好二級醫(yī)療機構(gòu)；享受公費醫(yī)療的個體更愿選擇二級醫(yī)療機構(gòu)，見表1。

2.3.2 多重對應(yīng)分析。以年齡、文化程度、健康狀況等級、疾病類型、交通方式、醫(yī)療機構(gòu)等級為分析變量，進行多重對應(yīng)分析。模型匯總結(jié)果顯示，兩個維度α信度系數(shù)都較高，分別為0.70、0.65，可分別解釋39.81%、36.33%的信息量；判別度量上，醫(yī)療機構(gòu)等級在維度1上區(qū)分度高；疾病類型和健康狀況等級在維度2上區(qū)分度高；年齡、文化程度、交通方式則在兩個維度上都有很好的區(qū)分度，且3個變量間具有較高的相關(guān)性。疾病類型在維度2上的變化趨勢很明顯，疾病嚴重程度和復(fù)雜性由下至上增強，健康狀況也由下至上逐漸變差；醫(yī)療機構(gòu)等級在維度1上，由右至左依次遞增。健康狀況一般、中等學(xué)歷的中老年人更多選擇離家近的一級醫(yī)療機構(gòu)就診。到三級醫(yī)療機構(gòu)就診者具有健康狀況很差、患重大疾病、年齡70歲以上、乘坐公共交通工具等共同特點。

表1 選擇不同等級醫(yī)療機構(gòu)的影響因素分析

注：模型系數(shù)的綜合檢驗：卡方375.85，自由度 15，P值<0.01。模型匯總：似然比值375.85，Cox & Snell R20.50，Nagelkerke R20.66。分類表百分比校正：72.31%。

*表示0.05水平下顯著；本研究重大疾病指中國保險行業(yè)協(xié)會制定《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》中所指的疾病。

3 討論

3.1 疾病類型影響居民對醫(yī)療機構(gòu)的選擇

多重對應(yīng)分析顯示，健康狀況一般、所患疾病不嚴重時，居民偏好選擇離家近的一級醫(yī)療機構(gòu)就診。70歲以上高齡老年人，隨著身體機能衰退，健康狀況變差、疾病嚴重程度增大，就醫(yī)多選擇三級醫(yī)療機構(gòu)。Logistic回歸分析結(jié)果也表明，患重大疾病、胃腸炎等需專業(yè)設(shè)備診療的疾病者選擇三級醫(yī)療機構(gòu)的概率高于一級醫(yī)療機構(gòu)，可見疾病類型影響居民對醫(yī)療機構(gòu)的選擇。疾病嚴重程度高、專業(yè)性強時，就醫(yī)選擇主要由醫(yī)療服務(wù)需求和人口學(xué)特征決定；常見疾病醫(yī)療服務(wù)需求則更多地由就醫(yī)便利性和其他社會學(xué)因素決定。韓曉丹等研究發(fā)現(xiàn)，老年人自感病情較輕時，多選擇就近的社區(qū)/街道衛(wèi)生服務(wù)中心就診；自感病重時，絕大多數(shù)老年人會前往大型醫(yī)院就醫(yī)[2]。

3.2 兒童患病時主要選擇三級醫(yī)療機構(gòu)

本研究顯示，與其他家庭成員相比，14歲以下兒童選擇三級醫(yī)療機構(gòu)就診的概率明顯偏高。這主要由于城市兒童多為獨生子女，家長擇醫(yī)時高度關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量。黃緒瓊等研究發(fā)現(xiàn)，大部分兒童健康問題雖可以在基層醫(yī)療機構(gòu)解決，但家長的就醫(yī)觀念偏向于“大病、小病都往大醫(yī)院跑”[3]。董鑫也發(fā)現(xiàn)即使掛號、診察等服務(wù)費大幅上漲，兒童醫(yī)院門急診醫(yī)療服務(wù)需求并沒有下降[4]。兒科門急診病例以普通呼吸道感染、胃腸道疾病為主，基層醫(yī)療機構(gòu)完全有能力診治，城市兒童家長在擇醫(yī)時出現(xiàn)明顯的“趨高就醫(yī)”現(xiàn)象。

3.3 經(jīng)濟因素對選擇醫(yī)療機構(gòu)有影響

多重對應(yīng)分析顯示，健康狀況一般、初中或中專學(xué)歷、70歲以下中老年人多選擇離家近的一級醫(yī)療機構(gòu)就診。這主要緣于這一特定人群多患常見疾病，慢性病比例高，而一級醫(yī)療機構(gòu)就診報銷比例高、交易成本低，就醫(yī)成本對該類人群就醫(yī)行為影響大。但即便前往三級醫(yī)療機構(gòu)就診醫(yī)藥費自付比例、交通費和候診時間等交易成本更高，大專及以上學(xué)歷者選擇三級醫(yī)療機構(gòu)的概率是其他學(xué)歷人群的5.03倍。顯然，經(jīng)濟因素對收入相對較低的中老年低學(xué)歷人群影響更甚。李潔的研究也證實，對于經(jīng)濟能力好的群體，經(jīng)濟因素與就醫(yī)行為正相關(guān)微弱，他們傾向于獲得更多、更好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[5]。

3.4 一級醫(yī)療機多接診老年病和慢性病患者

一級醫(yī)療機構(gòu)就診比例五成有余，以老年病、慢性疾病居多，充分體現(xiàn)了基層醫(yī)療機構(gòu)深入社區(qū)，就醫(yī)便利的特點，但其接診兒童患者很少，說明其在居民心中的品質(zhì)、信任與依賴感還有待提升。基層醫(yī)療機構(gòu)存在人員結(jié)構(gòu)老化，中青年骨干和全科醫(yī)師缺乏等不足[6]，這需要國家從人才培養(yǎng)、激勵和衛(wèi)生資源規(guī)劃等制度層面解決。城市生活條件、職業(yè)發(fā)展通道比鄉(xiāng)村優(yōu)越，定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)政策可操作性更強，可考慮采用定向委培的方式解決城市基層醫(yī)生結(jié)構(gòu)不合理問題。具備條件的社區(qū)服務(wù)中心可針對老年人就診人數(shù)多的特點，將服務(wù)范圍向醫(yī)養(yǎng)拓展，實現(xiàn)基層衛(wèi)生資源的規(guī)模化效應(yīng)。