孫 彥 張先嬌 薛秦香 高建民

1 西安廣播電視大學(xué)理工教學(xué)部，西安，710061；2 陜西省人民醫(yī)院科研處，西安，710068；3 西安交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，西安，710061；4 西安交通大學(xué)公共政策與管理學(xué)院，西安，710061

全世界正在迅速進(jìn)入老齡化社會(huì)，其中大部分老年人生活在發(fā)展中國家[1]。陜西省的人口老齡化與區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)保障制度完善和慢性病的流行相交織，同時(shí)迅速的老齡化也會(huì)對養(yǎng)老、醫(yī)療等方面的社會(huì)保障制度帶來巨大壓力[2-3]。災(zāi)難性衛(wèi)生支出指家庭衛(wèi)生支出超出家庭消費(fèi)性支出的一定比例以至于威脅到一個(gè)家庭維持生計(jì)的經(jīng)濟(jì)能力，反映家庭衛(wèi)生支出對家庭生活水平的影響[4-5]。本研究旨在分析新醫(yī)改前后陜西省老年慢性病患者家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出及其不平等狀況的變化。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

資料源于2008年陜西省第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)和2013年第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)。2008年調(diào)查了陜西省44個(gè)縣(區(qū))的75個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、150個(gè)村(社區(qū))，實(shí)際調(diào)查樣本量為5960戶，城鎮(zhèn)和農(nóng)村分別為2721戶和3239戶。2013年調(diào)查32個(gè)縣(區(qū))、160個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、320個(gè)村(社區(qū))，共20200戶，其中農(nóng)村12700戶，城鎮(zhèn)7500戶。根據(jù)受訪家庭自報(bào)的是否有老人(60歲及以上)和家庭成員是否患有慢性病(高血壓、糖尿病和腫瘤等)等情況，2008年老年慢性病患者家庭共計(jì)2003戶，其中城市1064戶，農(nóng)村939戶；2013年老年慢性病患者家庭共計(jì)6059戶，其中城市2841戶，農(nóng)村3218戶。

1.2 研究方法

1.2.1 災(zāi)難性衛(wèi)生支出測量。根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)，1年內(nèi)家庭衛(wèi)生支出超過家庭非生計(jì)支出的40%及以上即認(rèn)為該家庭發(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出[4-5]。災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響因素按照有關(guān)文獻(xiàn)研究可劃分為健康因素、家庭因素和社區(qū)因素[6-7]。健康因素包括家庭成員兩周患病情況、1年內(nèi)住院服務(wù)利用情況和戶主健康狀況等；家庭因素包括戶主人口學(xué)特征、家庭經(jīng)濟(jì)水平和家庭規(guī)模等；社區(qū)因素包括離最近醫(yī)療點(diǎn)的距離和居住地區(qū)。

1.2.2 集中指數(shù)。集中指數(shù)通常被視為用來測量與經(jīng)濟(jì)水平相關(guān)的不平等的標(biāo)準(zhǔn)方法[5]。假設(shè)災(zāi)難性衛(wèi)生支出在不同經(jīng)濟(jì)水平家庭間均勻分布，則集中指數(shù)為0；假設(shè)經(jīng)濟(jì)水平較好的家庭更容易發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出，則集中指數(shù)為正值；反之則為負(fù)值，其公式為：

(1)

其中，cov表示協(xié)方差，yi表示該家庭是否發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出(1-是，0-否)，μ是其該類家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生平均概率；Ri表示按經(jīng)濟(jì)水平排序后第i個(gè)家庭在所有該類家庭中的排序，其中Ri=i/N，i=1為經(jīng)濟(jì)水平最低的家庭，i=N為經(jīng)濟(jì)水平最高的家庭。在計(jì)算家庭經(jīng)濟(jì)水平即人均消費(fèi)性支出時(shí)，規(guī)模經(jīng)濟(jì)和家庭人口構(gòu)成對家庭規(guī)模進(jìn)行如下調(diào)整[8]：

AE=(A+αK)θ

(2)

公式中，AE表示調(diào)整的家庭內(nèi)常住人口數(shù)；A表示成年人數(shù)，K表示未成年人數(shù)，α是調(diào)整系數(shù)，本文根據(jù)發(fā)展中國家水平取值0.3。θ表示規(guī)模經(jīng)濟(jì)指數(shù)，根據(jù)發(fā)展中國家水平取值0.75。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用構(gòu)成比對樣本家庭進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和分析，利用Stata 13.0計(jì)算集中指數(shù)，建立Probit模型分析災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 樣本的人口學(xué)信息

調(diào)查家庭中，2008年陜西省城市和農(nóng)村老年慢性病患者家庭的年人均消費(fèi)支出分別為5291元和2462元，2013年分別為6786元和3808元；2008年城市和農(nóng)村患者家庭的戶主健康自評得分為70.05和69.81，2013年為72.42和71.28；2008年城市和農(nóng)村患者家庭距離最近醫(yī)療點(diǎn)時(shí)間為9.77小時(shí)和20.96小時(shí)，2013年為10.84小時(shí)和17.28小時(shí)；與2013年相比，2008年城市和農(nóng)村患者家庭男性戶主比例(57.38%和 73.80%)更高，兩周門診率(33.27%和43.45%)和1年住院率(12.31%和11.61%)更低。2008-2013年，老年慢性病患者家庭的家庭規(guī)模在逐漸變小。

2.2 災(zāi)難性衛(wèi)生支出及其不平等

經(jīng)測算，2008年陜西老年慢性病患者家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率，城鎮(zhèn)和農(nóng)村分別為16.17%和31.44%，2013年患者家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率城鎮(zhèn)和農(nóng)村分別為29.00%和27.00%； 2008-2013年，城鎮(zhèn)患者家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率大幅度增加，農(nóng)村家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率小幅下降。

分別計(jì)算2008年和2013年陜西省城市和農(nóng)村老年慢性病家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率的集中指數(shù)以測量災(zāi)難性衛(wèi)生支出的不平等性。2013年，城市和農(nóng)村患者家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的集中指數(shù)的絕對值較2008年更大，顯示其不平等程度在逐漸加深。見表1。

表1 陜西省城市和農(nóng)村老年慢性病患者家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出及其不平等性

2.3 災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響因素

利用Probit回歸模型分析2008年和2013年老年慢性病患者家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響因素。①2008年和2013年，隨著家庭經(jīng)濟(jì)水平的提高，老年慢性病家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的概率會(huì)顯著降低；與2008年相比，城市家庭2013年經(jīng)濟(jì)水平的提高顯示出更大的保護(hù)作用。②隨著戶主健康水平的提高，患者家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率顯著降低，且在農(nóng)村表現(xiàn)出更大的保護(hù)作用。③然而，非常明顯的是2013年兩周內(nèi)門診率和1年內(nèi)住院率對患者家庭的災(zāi)難性衛(wèi)生支出概率產(chǎn)生顯著影響，而2008年兩周門診率不會(huì)顯著增加患者家庭的災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)。④隨著家庭規(guī)模的擴(kuò)大，患者家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率顯著降低，且在2013年表現(xiàn)出更大的保護(hù)作用。見表2。

表2 陜西省城市和農(nóng)村老年慢性病患者家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出影響因素

注：※表示對照組；戶主健康為健康自評得分(0-100)，可及性為到最近醫(yī)療點(diǎn)所花費(fèi)的時(shí)間，均進(jìn)行對數(shù)轉(zhuǎn)換；dF/dx表示因素的偏回歸系數(shù)，Std. Err.表示偏回歸系數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差；*P<0.1，**P<0.05,***P<0.01。

3 討論

3.1 城市和農(nóng)村均有災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生

構(gòu)建衛(wèi)生體系的基本作用不僅是提高居民健康水平，還在于保護(hù)大部分的家庭免于疾病相關(guān)的災(zāi)難性支出[4]。2008-2013年，我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本已經(jīng)實(shí)現(xiàn)全覆蓋，但是仍有相當(dāng)一部分的家庭面臨著沉重的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5-6]。結(jié)果顯示，2008年老年慢性病患者家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率城鎮(zhèn)和農(nóng)村分別為16.17%和31.44%，2013年分別為29.00%和27.00%。農(nóng)村家庭的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率出現(xiàn)了下降，而城市家庭的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率卻在升高。①災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生很大程度依賴于衛(wèi)生服務(wù)利用率的提高[9]。2008年城市和農(nóng)村老年慢性病患者家庭兩周門診概率分別為33.27%和43.45%，1年內(nèi)住院概率分別為12.31%和11.61%。2013年二者的兩周門診概率分別為57.69%和46.46%，1年住院概率分別為19.15%和15.94%，城市較農(nóng)村出現(xiàn)更大幅增長，表明城市老年慢性病患者家庭衛(wèi)生服務(wù)利用率的快速增加必然導(dǎo)致家庭醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出快速增長，從而導(dǎo)致家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生。②醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋之后，城市居民更有可能到衛(wèi)生費(fèi)用較高的二級和三級醫(yī)院就診，由此增加家庭的衛(wèi)生支出，導(dǎo)致更多的災(zāi)難性衛(wèi)生支出。陜西省新醫(yī)改政策中主要實(shí)施的藥品“零差率”政策更多地影響農(nóng)村的衛(wèi)生室，因此農(nóng)村居民更有可能從新醫(yī)改中受益，導(dǎo)致災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率降低。③新醫(yī)改之后，新農(nóng)合逐步擴(kuò)大對慢性病的覆蓋和補(bǔ)貼范圍，然而城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)卻并未發(fā)生太大變化，因此出現(xiàn)了城市和農(nóng)村相反的結(jié)果[5]。

3.2 災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生的不平等性

不管何種經(jīng)濟(jì)水平的家庭，一旦衛(wèi)生支出超出家庭非生計(jì)支出的閾值，該家庭就會(huì)被認(rèn)為發(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出，意味著醫(yī)療支出已成為該家庭支出中的重要組成部分。結(jié)果顯示，與2008年相比，2013年陜西省農(nóng)村老年慢性病患者家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率降低，而城市卻出現(xiàn)了增長；2013年城市和農(nóng)村家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出集中指數(shù)絕對值均大于2008年，表明新醫(yī)改之后，家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的不平等性在加深。浙江和甘肅兩省的情況表明，新醫(yī)改降低了經(jīng)濟(jì)水平較低家庭的醫(yī)療費(fèi)用，但對經(jīng)濟(jì)水平較高家庭影響不大[9]。然而，我們發(fā)現(xiàn)陜西省城市和農(nóng)村老年慢性病災(zāi)難性衛(wèi)生支出的不平等性均在增加，表明新醫(yī)改中政府資金的使用效率不很高，并沒有能有效緩解老年慢性病患者家庭“看病貴”的問題。因此，下一步衛(wèi)生政策的調(diào)整應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注弱勢家庭，提高以老年慢性病患者家庭為代表的弱勢家庭抗風(fēng)險(xiǎn)的能力。