李 康 陳 浩

江蘇大學(xué)管理學(xué)院，鎮(zhèn)江，212013

建立分級診療模式，開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，是新醫(yī)改提出的我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革的重要方向，也是維護人民群眾健康的重要途徑，黨的十九大報告更是把社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度作為深化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革和推進健康中國戰(zhàn)略在社區(qū)實施的重要內(nèi)容。自2011年起，鎮(zhèn)江市著力推進以簽約服務(wù)為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)制度改革，先后啟動了“3+X”家庭健康責(zé)任團隊服務(wù)，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)格化管理(2012年)，城鄉(xiāng)開展個性化簽約服務(wù)工作(2014年)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息化建設(shè)(2015年)等改革[1]，初步建立了一套面向社區(qū)居民的醫(yī)療服務(wù)與健康管理體系。本文通過分析鎮(zhèn)江市衛(wèi)生主管部門公布的基層衛(wèi)生相關(guān)數(shù)據(jù)，同時對鎮(zhèn)江市部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行實地訪談，調(diào)查近年來鎮(zhèn)江市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實施狀況及其效果，側(cè)重探查家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中暴露出來的問題，探討進一步完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的對策。

1 鎮(zhèn)江市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實施狀況及效果

1.1 簽約居民數(shù)量及簽約率

圖1顯示，2012-2017年鎮(zhèn)江市家庭醫(yī)生簽約率分別為77.36%、77.56%、78.11%、80.18%、82.31%和55.12%。其中，2012-2016年一直以基本公共衛(wèi)生服務(wù)簽約為主，簽約人數(shù)持續(xù)增加，簽約率也逐年上升。而2017年簽約率卻呈現(xiàn)急劇下降態(tài)勢，主要原因是鎮(zhèn)江市開始推廣需付費參與的個性化簽約，規(guī)定簽約服務(wù)中居民個人需繳納每年20元簽約服務(wù)費，醫(yī)保支付20元，但政府財政不提供補貼。雖然居民個人絕對繳費額并不高，但一般人群為健康付費的意識普遍薄弱，個人簽約率相較于前幾年明顯下降，卻更加真實地反映出目前鎮(zhèn)江市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的參與程度。因此，需加大對居民健康意識宣傳力度，創(chuàng)新個性化簽約服務(wù)，增強簽約吸引力。

圖1 鎮(zhèn)江市常住人口簽約人數(shù)及簽約率

1.2 全科醫(yī)生及健康責(zé)任團隊現(xiàn)況

鎮(zhèn)江市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)主要采取“3+X”健康責(zé)任團隊模式，團隊由全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生和社區(qū)護理人員構(gòu)成，利用團隊優(yōu)勢，為居民提供簽約服務(wù)。2012-2016年鎮(zhèn)江市組建的家庭健康責(zé)任服務(wù)團隊數(shù)呈現(xiàn)穩(wěn)步增長的趨勢。2017年，為提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的質(zhì)量，鎮(zhèn)江市對健康責(zé)任服務(wù)團隊數(shù)量進行了適當(dāng)縮減，更加注重服務(wù)團隊的精細化管理(圖2)。目前鎮(zhèn)江市現(xiàn)有的家庭醫(yī)生服務(wù)隊伍和全科醫(yī)生數(shù)量雖然能基本滿足社區(qū)居民醫(yī)療需求，但按照每萬名居民至少應(yīng)配備2-3名家庭醫(yī)生的國際標(biāo)準(zhǔn)[2],未來仍需加大家庭醫(yī)生隊伍的建設(shè)力度。

圖2 鎮(zhèn)江市全科醫(yī)生數(shù)量及服務(wù)團隊數(shù)量

1.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診率及醫(yī)療費用變化情況

伴隨著社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的快速推進，基層社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的作用不斷提升。2011-2016年，鎮(zhèn)江市區(qū)醫(yī)保慢性病患者藥品均費總體呈現(xiàn)不斷下降趨勢(圖3)，而基層醫(yī)療機構(gòu)的急診患者占比已提高到55%以上，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的門診均次費用平均比三級醫(yī)院低50%以上，這有利于緩解大中型醫(yī)院的門急診壓力，一定程度上促進了分級診療體系的發(fā)展。但總體而言，為了更好地發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在提升居民首診比例、慢病管理效率以及醫(yī)療費用控制方面的作用，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)仍要進一步改革和優(yōu)化。

圖3 鎮(zhèn)江市區(qū)醫(yī)保慢性病患者藥品均費

2 存在的問題

2.1 簽約服務(wù)的有效利用率不高

鎮(zhèn)江市的職工醫(yī)療保險制度起步早，覆蓋率和保障水平相對較高。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，目前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的參與對象主要是各類患有重慢病的重點人群以及報銷水平低的基本醫(yī)保人群，而一般健康人群和職工醫(yī)保家庭人口對簽約服務(wù)的參與需求意愿低。此外，一些受訪對象的觀念未得到有效改變，健康付費意識薄弱，對簽約服務(wù)的認(rèn)知度不高，加之部分社區(qū)個性化簽約服務(wù)范圍狹窄、吸引力不足，導(dǎo)致家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推廣中流于形式，造成了“簽而不約”、“簽而少約”等不合理現(xiàn)象。

2.2 家庭醫(yī)生人才匱乏

雖然目前鎮(zhèn)江市全科醫(yī)生的總體數(shù)量能夠滿足組建家庭醫(yī)生服務(wù)團隊的基本配備需求，但家庭醫(yī)生人才隊伍建設(shè)仍存在顯著的瓶頸和短板。①相較于大醫(yī)院，家庭醫(yī)生隊伍的人才結(jié)構(gòu)差距較大，受收入和發(fā)展環(huán)境等因素影響，高層次醫(yī)生往往不愿意下沉基層醫(yī)療機構(gòu)、不愿參與家庭醫(yī)生服務(wù)，導(dǎo)致家庭醫(yī)生的學(xué)歷、職稱等普遍偏低，服務(wù)團隊成員的穩(wěn)定性差，容易流失。②缺乏針對家庭醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)體系，多數(shù)從事簽約服務(wù)的全科醫(yī)生一般都是由?？漆t(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)而來，而真正符合家庭簽約服務(wù)要求的全科醫(yī)生數(shù)量較少，導(dǎo)致其診療服務(wù)能力和水平難以滿足社區(qū)居民多樣化、個性化的健康需求。③部分家庭醫(yī)生缺乏溝通意識和能力，在對家庭簽約病人的服務(wù)主動性、服務(wù)方式和情感溝通能力等方面有待加強，而這對居民簽約滿意度及續(xù)約的積極性構(gòu)成顯著影響[3]。

2.3 簽約服務(wù)相關(guān)配套政策不完善

①目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與大中型醫(yī)院之間的定位尚不清晰，利益相關(guān)主體間存在一定的博弈關(guān)系，未能形成明確的分級診療體系。②簽約服務(wù)制度與醫(yī)療保險支付制度的銜接方面有待進一步完善，目前鎮(zhèn)江市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的醫(yī)保補償主要支付給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，而并不直接支付給家庭醫(yī)生團隊，導(dǎo)致家庭醫(yī)生在服務(wù)中缺乏對醫(yī)保環(huán)節(jié)的重視，削弱了簽約服務(wù)制度對醫(yī)?？刭M的作用效應(yīng)。③基層醫(yī)療機構(gòu)與上級醫(yī)院在基本藥物使用范圍和標(biāo)準(zhǔn)方面也缺乏有效銜接，因而難以滿足家庭簽約對象的用藥保障和診療需求。

2.4 家庭醫(yī)生激勵機制不健全

一直以來，鎮(zhèn)江市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以免費基本公衛(wèi)服務(wù)為主，政府基衛(wèi)經(jīng)費投入是簽約服務(wù)的主要經(jīng)費來源，但總體投入水平偏低。雖然從2017年開始，鎮(zhèn)江市增加了個性化簽約服務(wù)內(nèi)容，明確家庭醫(yī)生可獲得40元/人的簽約服務(wù)費，其中簽約居民個人繳納20元，醫(yī)保承擔(dān)20元，但總體家庭醫(yī)生簽約服務(wù)價格仍然較低，尚未建立健全對家庭醫(yī)生的科學(xué)績效考核體系，報酬水平與其勞務(wù)付出未能有效掛鉤，勞務(wù)價值得不到充分體現(xiàn)，在一定程度上影響了家庭醫(yī)生開展簽約服務(wù)的積極性。此外，鎮(zhèn)江市為了吸引更多的轄區(qū)居民簽約，要求社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)采取讓利式簽約，升級一些簽約服務(wù)項目標(biāo)準(zhǔn)，同時降低部分服務(wù)費用價格，而相應(yīng)的補償機制卻未能跟上，導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)成本增加，家庭醫(yī)生的工作量和工作強度也顯著增加，但收入水平卻未同步增長，挫傷了家庭醫(yī)生的積極性[4]。

3 對策建議

3.1 進一步明確家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的功能定位

基于健康中國戰(zhàn)略，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度功能定位為構(gòu)筑系統(tǒng)化國民健康保障的基礎(chǔ)性環(huán)節(jié)，使之成為實施分級診療制度和增強基層衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力的重要載體[5]。因此，需高度重視和發(fā)揮家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的健康“守門人”和分級診療入口的核心作用。鎮(zhèn)江市應(yīng)結(jié)合本地區(qū)基層衛(wèi)生資源配置及服務(wù)能力情況，積極穩(wěn)妥地推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度。要科學(xué)制定簽約服務(wù)的發(fā)展目標(biāo)，在保證簽約量和覆蓋面穩(wěn)步增長的基礎(chǔ)上，注重簽約服務(wù)的質(zhì)量和效果，區(qū)別重點人群和一般人群，優(yōu)化簽約服務(wù)項目，規(guī)范服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)質(zhì)量水平。

3.2 增強居民參與簽約服務(wù)的吸引力

①加大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的宣傳力度，在城鄉(xiāng)社區(qū)廣泛開展健康管理主題宣傳，增強民眾健康意識，引導(dǎo)社區(qū)居民正確認(rèn)識、理解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的價值與實惠性，提高居民對簽約服務(wù)的關(guān)注度。②推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式體系的改革創(chuàng)新，探索優(yōu)化簽約服務(wù)的內(nèi)容與服務(wù)流程設(shè)計，積極探索面向居民的長效化健康管理，尤其要關(guān)注居家養(yǎng)老、慢病護理、重點人群等方面的家庭健康管理，突出個性化服務(wù)價值，使其具有不可替代性，吸引居民參與簽約服務(wù)。③積極應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+”、移動通訊設(shè)施、物聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，探索建設(shè)“智慧家庭醫(yī)生平臺”網(wǎng)絡(luò)，提高居民的參與度及醫(yī)患之間的互動性[6]。④注重與簽約居民的持續(xù)互動與溝通，定期開展居民簽約服務(wù)效果和滿意度調(diào)查，評估簽約服務(wù)績效水平，及時排查解決發(fā)現(xiàn)的問題，不斷提高簽約對象的服務(wù)獲得感和滿意度。

3.3 加大家庭醫(yī)生隊伍建設(shè)力度

要著力提升家庭醫(yī)生隊伍的結(jié)構(gòu)層次及服務(wù)能力水平。①采取“訂單式”全科醫(yī)生培養(yǎng)模式，與高校合作，定向招生、定向就業(yè)，確定全科醫(yī)生培養(yǎng)數(shù)量和規(guī)格，規(guī)定畢業(yè)后在基層從事全科專業(yè)的最低服務(wù)年限，提高基層醫(yī)務(wù)人員的穩(wěn)定性，完善基層醫(yī)療人才隊伍結(jié)構(gòu)，從根本上解決基層全科人才的匱乏問題[7]。②要加強全科醫(yī)生的培養(yǎng)和培訓(xùn)力度，通過全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)、進修及繼續(xù)教育等方式，提高其服務(wù)能力和服務(wù)水平，滿足居民多層次、多樣化的醫(yī)療服務(wù)需求。還應(yīng)探索建立針對家庭醫(yī)生的服務(wù)規(guī)范化培訓(xùn)體系，提高家庭醫(yī)生的溝通技巧，增強其健康管理綜合思維能力。

3.4 完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)配套政策

①做好基層醫(yī)療服務(wù)價格與公立醫(yī)院價格綜合改革的政策銜接，構(gòu)筑社區(qū)簽約公共服務(wù)的政府補償體系，適當(dāng)提高社區(qū)基本公衛(wèi)的財政補助標(biāo)準(zhǔn)；物價部門要根據(jù)轄區(qū)簽約服務(wù)包內(nèi)容及簽約居民結(jié)構(gòu)，制定出合理的家庭醫(yī)生個性化簽約服務(wù)項目的指導(dǎo)價格，并建立動態(tài)調(diào)整機制。②做好簽約服務(wù)制度與醫(yī)保支付方式之間的銜接工作，醫(yī)保報銷政策向基層傾斜，并通過打包支付的方式將簽約居民的醫(yī)?；鸢山o家庭醫(yī)生團隊，發(fā)揮家庭醫(yī)生在居民健康和醫(yī)?？刭M中的雙重作用[8]。③對基層醫(yī)療機構(gòu)與大中型醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)體系中的職能分工進行清晰定位，解決好彼此間的利益沖突問題。加快推進分級診療體系的建設(shè)，促進上級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)之間實施雙向轉(zhuǎn)診和構(gòu)筑醫(yī)聯(lián)體的改革，實現(xiàn)互利共贏。解決基層醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)能力不足、基本藥物使用受限等方面的問題，更好地滿足社區(qū)簽約對象的醫(yī)療需求。

3.5 健全家庭醫(yī)生簽約服務(wù)激勵機制

提高家庭醫(yī)生的經(jīng)濟待遇是推進簽約服務(wù)制度的重要環(huán)節(jié)。①建立健全體現(xiàn)家庭醫(yī)生勞務(wù)價值特點的績效考核體系，完善家庭醫(yī)生收入分配機制，在基本工資、績效工資的基礎(chǔ)上適當(dāng)增加簽約服務(wù)費，簽約服務(wù)費的增加應(yīng)與簽約對象的健康管理效果、醫(yī)保費用控制情況等因素掛鉤[9]，使家庭醫(yī)生通過提供優(yōu)質(zhì)簽約服務(wù)等途徑，合理提高收入水平，調(diào)動其開展簽約服務(wù)的積極性。②完善基層醫(yī)療機構(gòu)績效工資總量調(diào)控機制，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收支結(jié)余部分可按適當(dāng)比例提取作為醫(yī)務(wù)人員獎金和福利。③針對財政補償不足問題，可以嘗試探索與商業(yè)保險的合作模式，解決簽約服務(wù)費不足的問題，提高家庭醫(yī)生的收入水平，使其勞務(wù)價值得到充分體現(xiàn)。