郭 斌 程懷志 張文雯 劉艷瑞 王彩霞 劉春嬌 黃豆豆

1 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大慶校區(qū)，大慶，163319；2 北京第二外國語學(xué)院關(guān)工委，北京，100024

目前世界上所有發(fā)達(dá)國家和部分發(fā)展中國家都相繼進(jìn)入了老齡化社會, 中國于1999年步入老齡化行列，并以年均3%的速度增長，在全世界增長率最高。截至2017年底，中國60歲及以上人口達(dá)到2.41億，占總?cè)丝诘?7.3%，其中65歲及以上人口1.58億，占總?cè)丝?1.4%[1]，中國是世界上老年人口最多的國家。人口老齡化帶來了諸多挑戰(zhàn)，其中包括老年人醫(yī)療服務(wù)需求的挑戰(zhàn)。國內(nèi)外資料表明，人口老齡化是影響醫(yī)療服務(wù)需求和醫(yī)療費(fèi)用的重要因素[2-3]。在健康中國化的背景下，本文利用第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)，分析黑龍江省城市老年人衛(wèi)生服務(wù)利用及其影響因素，為有關(guān)方面制定衛(wèi)生政策提供理論依據(jù)與數(shù)據(jù)支持。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

資料來源于第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)中的黑龍江省數(shù)據(jù)，選取資料中的60歲以上城市老年人為研究對象。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

基本情況：性別、年齡、文化程度、就業(yè)與否、婚姻狀況、參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)情況、是否為低保戶以及是否為低收入人群等。

相關(guān)指標(biāo)：包括衛(wèi)生服務(wù)需要與利用，衛(wèi)生服務(wù)需要指標(biāo)，即兩周患病情況和慢性病患病情況；衛(wèi)生服務(wù)利用指標(biāo)，即兩周就診率和年住院率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)的錄用采用Epidata3.0軟件，并用Excel、Spss19.0等軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。描述性統(tǒng)計(jì)方法：率、比、統(tǒng)計(jì)假設(shè)檢驗(yàn)與Logistic回歸。如無特殊說明，所有P值均表示雙側(cè)概率，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α定位0.05。

2 結(jié)果

2.1 城市老年人基本情況

調(diào)查的634名老年人中，男性296人(46.7%)，女性338人(53.3%)。年齡最小者60歲，年齡最大者93歲，平均年齡68.37±6.860歲；60-65歲285人(45.0%)，66-70歲133人(21.0%)，71-75歲116人(18.3%)，76-80歲56人(8.8%)，81-93歲44人(6.9%)。有配偶的老年人532人(83.9%)，無配偶的老年人102人(16.1%)。文化程度以初中及以下為主，其中沒上過學(xué)79人(12.5%)，小學(xué)155人(24.4%)，初中253人(39.9%)，高中及以上147人(23.2%)，老年人整體文化程度較低。就業(yè)情況，在業(yè)40人(6.3%)，離退休446人(70.3%)，無業(yè)148人(23.3%)。醫(yī)療保障覆蓋情況，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)369人(58.2%)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)121人(19.1%)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療66人(10.4%)，71人無任何醫(yī)療保險(xiǎn)。主要經(jīng)濟(jì)來源，18人值缺失，有效值616人，自己或配偶有經(jīng)濟(jì)來源的540人(87.7%)，依靠子女的66人(10.7%)，依靠社會救濟(jì)或其他的10人(1.6%)。調(diào)查近6個(gè)月內(nèi)，長期臥床、有人幫助才能坐起35人(5.7%)，沒人幫助不能行走16人(2.6%)，沒人幫助不能獨(dú)自出門上街30人(4.9%)，行走自如535人(86.9%)，缺失值18人。

2.2 衛(wèi)生服務(wù)的可及性

到最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的距離見圖1。能夠在10分鐘內(nèi)，包括步行以及使用交通工具，到最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)506人(79.8%)。

圖1 家庭所在地與最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間距離

2.3 城市老年人衛(wèi)生服務(wù)需求

2.3.1 老年人兩周患病情況。兩周患病人數(shù)306人，兩周患病率48.3%。兩周內(nèi)所患疾病排名前3位的依次是高血壓(153人，占50.0%)，糖尿病(46人，占15.0%)，急性鼻咽炎(普通感冒，21人，占6.9%)。兩周內(nèi)所患疾病發(fā)生時(shí)間，兩周內(nèi)新發(fā)病患者32人(10.5%)，急性病兩周前開始發(fā)病患者7人(2.3%)，慢性病持續(xù)到兩周內(nèi)267人(87.3%)。

2.3.2 老年人慢性病患病情況。634人中患有慢性病者359人(56.6%)。慢性病中，以高血壓和糖尿病居多，其中264人患有高血壓，77人患有糖尿病，183人患有其他慢性病；20人患有3種及以上慢性病，73位高血壓患者患有其他慢性病，25位高血壓患者患有糖尿病。

2.4 城市老年人衛(wèi)生服務(wù)利用

2.4.1 老年人兩周就診率情況。兩周就診人數(shù)57人(9.0%)，未就診249人，其中155人是兩周前就醫(yī)，遵醫(yī)囑持續(xù)治療中；實(shí)際未就診94人(30.7%)。兩周內(nèi)患病未就診的原因主要是兩周前已就醫(yī)持續(xù)治療中和自感病輕，其中自感病輕者占21.3%。就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要以綜合醫(yī)院為主(131人，42.8%)；其次為診所(101人，33.0%)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站(65人，21.2%)。

2.4.2 老年人年住院率情況。調(diào)查近1年內(nèi)有77位老年人住院，年住院率12.1%；需要住院而未住院者24人，未住院率23.8%。需要住院而未住院的原因主要是經(jīng)濟(jì)困難、沒必要和其他，其中經(jīng)濟(jì)困難者占54.2%，認(rèn)為沒有必要者占16.7%。

2.4.3 城市老年人衛(wèi)生服務(wù)利用多因素分析。將是否選擇利用衛(wèi)生服務(wù)(兩周內(nèi)是否就診)視為因變量，即就診1，未就診=0，以可能影響城市老年人衛(wèi)生服務(wù)利用的因素，如性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、是否患有慢性病等，視為自變量。人口學(xué)中認(rèn)定，60-69歲為低齡老年人口，70-79歲為中齡老年人口，80歲以上為高齡老年人口，故將老年人劃分為3個(gè)年齡段進(jìn)行分析。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，年齡和是否患有慢性病在兩周就診率上存在顯著差異(χ2=5.016，4.775，P<0.1)。經(jīng)單因素分析后，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量進(jìn)行二項(xiàng)分類Logistic逐步回歸分析，結(jié)果顯示，年齡和是否患有慢性病是兩周就診率的影響因素，見表1。

表1 城市老年人兩周就診率影響因素Logistic回歸分析

注：*表示P≤0.05。

高齡老年人兩周就診率相比低齡老年人為0.654，意味著低齡老年人衛(wèi)生服務(wù)利用明顯高于高齡老年人，年齡越大衛(wèi)生服務(wù)利用越少。無慢性病老年人兩周就診率相比患有慢性病老年人為0.557，意味著患有慢性病的老年人衛(wèi)生服務(wù)利用明顯高于無慢性病老年人。

3 討論

3.1 老年人應(yīng)就診未就診率偏高，健康意識薄弱

黑龍江省城市老年人兩周內(nèi)應(yīng)就診未就診的比例30.7%，遠(yuǎn)高于全國城市平均水平14.5%[4]，其中21.3%的人因自感病輕而未就診。由于衛(wèi)生服務(wù)具有較強(qiáng)的專業(yè)性與技術(shù)性，一般人難以根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)或感受來判斷是否應(yīng)該及時(shí)就診，且調(diào)查發(fā)現(xiàn)城市老年人文化水平不高，以初中及以下為主，難以自我判斷是否應(yīng)該就診，與其他學(xué)者研究結(jié)果一致[5]。一般而言，文化程度越高的老年人越易于學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識和保健知識[6]。由于老年人的文化水平較低，故其理解能力、判斷能力和接受能力會受到一定的制約，他們對健康的認(rèn)識可能會出現(xiàn)偏頗，容易耽誤病情、延誤最佳治療時(shí)機(jī)。因此，應(yīng)加強(qiáng)老年人的健康意識，進(jìn)行健康教育。國家在把握健康大方向的同時(shí)，也應(yīng)規(guī)范媒體正確引導(dǎo)居民的健康觀念。

3.2 基本醫(yī)療保障的程度有限，慢性病門診賬戶報(bào)銷比例有待提高

上個(gè)世紀(jì)，人類的平均期望壽命延長了近30年，其中5年歸功于醫(yī)療服務(wù)改善，而醫(yī)療保障制度發(fā)揮的作用功不可沒[7]。醫(yī)療保障制度通過提高醫(yī)療服務(wù)的可及性、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)進(jìn)而提高醫(yī)療服務(wù)的效率[8]。與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不同，基本醫(yī)療保險(xiǎn)并沒有參保門檻，為家庭及個(gè)人提供了必要的基本經(jīng)濟(jì)保障，避免因病致貧或因病返貧。結(jié)果顯示，88.8%的城市老年人參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但參保率依然略低于《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》制定的90.0%的目標(biāo)。

無慢性病老年人的兩周就診率僅為患有慢性病的老年人0.557倍，患有慢性病的老年人衛(wèi)生服務(wù)利用明顯高于無慢性病老年人。一般疾病必須住院才能享有費(fèi)用報(bào)銷，而慢性病患者可享有特殊的慢性病門診賬戶。建議簡化慢性病門診申請審批程序，對于患特殊疾病的老年人可以允許直系親屬為其辦理。在確保參保率的同時(shí)，將必需品納入醫(yī)保報(bào)銷范疇，并逐年提高報(bào)銷比例，對孤寡、高齡和患多種慢性病的老年人設(shè)置梯度性醫(yī)療費(fèi)用減免政策[6]。

3.3 未能充分利用基層醫(yī)療服務(wù)，分級診療效果不明顯

大醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院之間的分級轉(zhuǎn)診是發(fā)達(dá)國家(地區(qū))普遍實(shí)施的一種醫(yī)療服務(wù)制度，分級診療制度最早為1957 年世界衛(wèi)生組織提出的三級衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)制度，致力于不同嚴(yán)重程度疾病的各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療分工[9]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)向當(dāng)?shù)鼐用裉峁┝嘶鶎俞t(yī)療服務(wù)，是居民健康的守門人，有專家認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠解決80.0%居民的健康問題[10]。而大型綜合性醫(yī)院則應(yīng)致力于解決疑難雜癥，向居民提供更專業(yè)更尖端的醫(yī)療服務(wù)。

94.2%的城市老年人到最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離不足1公里，表明其衛(wèi)生服務(wù)利用的可及性、便利性較好。但結(jié)果顯示，42.8%的老年人選擇去綜合醫(yī)院就診，僅21.2%的老年人選擇去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診。目前我國居民就診仍然是倒三角結(jié)構(gòu)，有悖于資源最優(yōu)化配置理論。分級診療能夠合理分配有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源，實(shí)現(xiàn)有的放矢。雖然2009年的新醫(yī)改方案再次強(qiáng)調(diào)基于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的初級衛(wèi)生保健的重要性[11]，但實(shí)施的效果并不明顯。所以應(yīng)加大居民基層醫(yī)院的就診率，合理利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，而政府則在提高機(jī)構(gòu)診療水平與環(huán)境的同時(shí)，繼續(xù)完善分級診療制度。

3.4 老年人患病率較高，高齡老年人就診率較低

黑龍江省城市老年人兩周患病率為48.3%，高于全國城市平均水平28.2%，兩周就診率9.0%，低于全國城市平均水平13.3%。56.6%的老年人患有1種及以上慢性病，高于全國城市平均水平36.7%[4]。高齡老年人兩周就診率是低齡老年人的0.654倍，即高齡老年人衛(wèi)生服務(wù)利用明顯低于低齡老年人，年齡越大其衛(wèi)生服務(wù)利用反而越少。老年人是衛(wèi)生服務(wù)利用的主體，其兩周患病率、慢性病患病率以及住院率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他年齡段人群，且隨著年齡的增長，老年人的失能率逐漸增加，限制了其自由出行，進(jìn)一步加大了老年人就診的難度。目前多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)為高齡老年人提供了掛號就診的綠色通道，體現(xiàn)了一定的人文關(guān)懷。應(yīng)該增加家庭醫(yī)生數(shù)量，為失能老年人提供上門指導(dǎo)服務(wù)，更好地發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中“六位一體”的功能與作用。