王春波，王 丹，曹名卓，蔣學(xué)斯，劉海云

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽 110032)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是骨科常見疾病，好發(fā)于中老年人，以骨關(guān)節(jié)病變?yōu)橹?。KOA病理改變主要以膝關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性破壞和變性為特征，并逐漸形成骨贅,導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙,癥狀表現(xiàn)以膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛、屈伸困難及僵硬、功能受限為主。KOA患者往往以膝關(guān)節(jié)疼痛為主訴就診，在治療上,西醫(yī)以膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液治療為主[1],中醫(yī)則以針灸、貼敷、推拿為主要治療方式。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉在遠(yuǎn)期觀察來看，可以改善癥狀,但遠(yuǎn)期治療效果并不突出，治療初期存在止痛效果差等弊端[2]。中藥外治法如溫經(jīng)活血外用藥穴位貼敷治療，對膝骨關(guān)節(jié)炎的預(yù)防治療具有獨特優(yōu)勢，可以很好地防止疾病的進(jìn)一步發(fā)展。本研究通過溫經(jīng)活血外用藥穴位貼敷治療膝骨關(guān)節(jié)炎來觀察疾病的治療效果、癥狀改善、血清學(xué)指標(biāo)等方面情況，探究溫經(jīng)活血外用藥穴位貼敷治療膝骨關(guān)節(jié)炎的機制，評價IL-4、sIL-4R的臨床意義，現(xiàn)將其臨床觀察結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用隨機對照方法收集于2015年3月至2017年8月期間在本院骨科治療的膝骨關(guān)節(jié)炎患者200例，其中本研究納入病例100例，并將所有患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組。其中對照組50例，年齡51～75(62.36±9.22)歲，病程6～16年，平均病程(11.3±2.5)年；觀察組50例，年齡50～74(64.28±5.25)歲，病程8～15年，平均病程(9.6±2.6)年。各組病程、年齡、性別組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)，具有可比性。

1.2 西醫(yī)診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007版)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①1個月內(nèi)膝關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作;②X線示關(guān)節(jié)骨贅形、間隙變窄,關(guān)節(jié)軟骨硬化;③關(guān)節(jié)液清晰,白細(xì)胞計數(shù)<2000/mL;④年齡≥40歲;⑤晨僵時間≤30 min;⑥骨擦音(+)。具備①②或①③⑤或①④⑤⑥可診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

患有心、腦、腎、肝等系統(tǒng)原發(fā)性疾?。痪癞惓２荒芘浜现委熣?；患者正在接受其他臨床研究；已知酗酒或吸毒；妊娠或哺乳期婦女；對中藥過敏者。

1.4 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)

剔除標(biāo)準(zhǔn)：誤診或誤納的患者；無檢測記錄患者；服用影響實驗有效性和安全性評估藥物的患者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：所有填寫知情同意書并進(jìn)入試驗觀察后退出試驗，未完成試驗的患者均為脫落病例。

1.5 方法

1.5.1 治療方法 對照組采用膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上采用溫經(jīng)活血外用藥穴位貼敷療法，比較2組治療前后療效改善情況、治療前后Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分改善情況、血清生化學(xué)指標(biāo)水平變化來評價穴位貼敷治療的效果。西醫(yī)治療：穴位注射區(qū)域常規(guī)消毒,在髕骨外膝眼中注射2 mL玻璃酸鈉注射液,每周1次,4周為1個療程。中醫(yī)貼敷治療藥物組成：延胡索15 g，香附15 g，炮姜15 g，白芥子10 g，甘遂2 g，當(dāng)歸12 g，川芎12 g，桃仁15 g，紅花15 g，白生附子10 g，生南星10 g，肉桂1 g，赤芍15 g。將以上中藥調(diào)勻磨粉，并用姜汁調(diào)勻放入準(zhǔn)備好的膠貼內(nèi)備用。選穴：患側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外膝眼、陽陵泉、阿是穴。操作：取合適體位清潔貼敷穴位，根據(jù)取穴用備好的藥貼貼敷，貼敷時間6 h，每日1 次，每周6次，4周為1個療程。

1.5.2 標(biāo)本采集及檢測方法 標(biāo)本采集方法：所有研究對象于清晨空腹(禁食10 h以上)采肘靜脈血4 ml置于普通試管中，自然凝固2 h，以3000 r/min離心12 min后分離血清，低溫(-70 ℃)冷凍保存，集中檢測。血樣標(biāo)本貯存時間最長不超過2個月。本研究血清IL-4、sIL-4R檢測采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法，試劑盒由上海朗頓生物科技有限公司提供。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

采用Lysholm[4]膝關(guān)節(jié)功能評分判定并對病變患處膝關(guān)節(jié)進(jìn)行評分，療效標(biāo)準(zhǔn)分為明顯有效、有效和無效。以(顯效+有效)/總患者×100%計算有效率。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床總有效率

表1顯示，治療后觀察組臨床總有效率為(80%)，對照組臨床總有效率為(52%)，觀察組臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組治療后臨床總有效率比較[例(%)]

注:與對照組比較:*P<0.05

2.2 Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分

表2顯示，2組患者經(jīng)治療后膝關(guān)節(jié)功能均得到改善，組內(nèi)組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與對照組比較，觀察組疼痛、下蹲、跛行癥狀評分升高更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分比較分)

注：與治療前組內(nèi)比較：*P<0.05；與對照組組間比較：#P<0.05

2.3 血清白介素4(IL-4)、人可溶性IL-4受體(sIL-4R)水平

表3顯示，對照組和觀察組IL-4、sIL-4R經(jīng)過治療后指標(biāo)水平均下降，2組組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療后觀察組與對照組組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 血清IL-4、sIL-4R水平與Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分相關(guān)性分析

表4顯示，2組患者血清IL-4水平與Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.231，P<0.05)；血清sIL-4R水平與Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.302，P<0.05)。

表3 2組患者治療前后血清中IL-4、sIL-4R比較

注：治療前組內(nèi)比較：*P<0.05；治療后與對照組比較：#P<0.05

表4 血清IL-4、sIL-4R水平與Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分相關(guān)性分析

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹癥”，中老年人發(fā)病率較高，病情的輕重與年齡增長呈正相關(guān)，患者生活受到嚴(yán)重影響。痹癥病機是肝腎不足日久導(dǎo)致氣血乏源、筋脈失去濡養(yǎng)，外感風(fēng)寒濕邪與外傷勞損后而致經(jīng)脈氣血瘀滯不通則痛。目前西醫(yī)治療KOA有效措施匱乏，中醫(yī)穴位貼敷能夠明顯緩解膝關(guān)節(jié)疼痛并恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[5]。本研究主要是基于中醫(yī)理論，采用溫經(jīng)活血中藥外用進(jìn)行穴位貼敷治療，一方面能夠提高臨床療效，一方面能夠防止膝骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)一步發(fā)展[6]。

研究結(jié)果顯示了溫經(jīng)活血中藥外用進(jìn)行穴位貼敷治療膝骨關(guān)節(jié)炎的有效性。從中醫(yī)角度分析，穴位貼敷通過藥物透入作用,配合紅花、肉桂、川芎等溫經(jīng)活血藥局部貼敷,能夠改善周圍血液循環(huán),調(diào)節(jié)經(jīng)脈氣血循行,起到溫通經(jīng)脈、緩急止痛的作用。通過調(diào)節(jié)人體陰陽平衡來預(yù)防及減緩膝骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)程，治療機制可能為其參與并降低IL-4、sIL-4R介導(dǎo)的促炎癥反應(yīng)作用，阻斷炎性因子的大量釋放，改善血管內(nèi)環(huán)境，起到減輕炎癥反應(yīng)進(jìn)展程度的目的。臨床研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞因子在骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展中起重要作用[7]。血清IL-4和sIL-4R在膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展過程中扮演重要角色，能夠反映病情進(jìn)展速度和疾病嚴(yán)重程度及治療效果[8-9]，因此可以通過IL-4、sIL-4R的水平變化來評估膝骨關(guān)節(jié)炎患者的病變嚴(yán)重程度。KOA的發(fā)病過程中，細(xì)胞因子對軟骨組織代謝及骨細(xì)胞凋亡產(chǎn)生重要影響。IL-1可誘導(dǎo)軟骨組織細(xì)胞合成表達(dá)基質(zhì)金屬蛋白酶，對軟骨起到保護作用，而IL-4的大量表達(dá)可抑制IL-1的誘導(dǎo)作用，IL-4還可參與軟骨細(xì)胞應(yīng)力信號傳導(dǎo)，通過這一途徑調(diào)節(jié)軟骨細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與功能。同時IL-4可以識別細(xì)胞膜上的sIL-4R，sIL-4R濃度較高會導(dǎo)致IL-4的生化效應(yīng)降低。同時IL-4、sIL-4R能趨化和活化體內(nèi)炎性細(xì)胞的活動，進(jìn)一步促進(jìn)加劇炎癥反應(yīng)導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)程發(fā)展與惡化[10-11]。

關(guān)節(jié)處的關(guān)節(jié)軟骨由于磨損與碎裂會引起膝關(guān)節(jié)炎相關(guān)的癥狀，軟骨基質(zhì)的主要成分為玻璃酸鈉，同時也是構(gòu)成關(guān)節(jié)滑液的有效成分，可減少組織間的摩擦，起潤滑關(guān)節(jié)腔的作用，并提高彈性緩沖關(guān)節(jié)軟骨受到應(yīng)力損傷，維持正常生理功能。向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入高黏彈性、高濃度、高分子玻璃酸鈉，可顯著改善滑液組織內(nèi)的炎癥反應(yīng)，提升關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉的含量，增強潤滑功能，提高關(guān)節(jié)液黏稠性，對關(guān)節(jié)軟骨的愈合與再生、保護關(guān)節(jié)軟骨有促進(jìn)作用，能夠提高關(guān)節(jié)活動度，緩解疼痛。

溫經(jīng)活血外用藥穴位貼敷聯(lián)合膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療具有緩解關(guān)節(jié)韌帶、肌肉緊張、祛風(fēng)除濕、通絡(luò)活血等作用，可降低骨內(nèi)壓力，減輕靜脈瘀滯，改善局部組織血液循環(huán)，減輕腫脹與疼痛，有助于關(guān)節(jié)積液的吸收，從而恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，對縮短療程、快速改善癥狀具有重要臨床意義。

綜上所述，溫經(jīng)活血外用藥穴位貼敷聯(lián)合膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉能顯著改善癥狀，提高膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效與預(yù)后；IL-4和sIL-4R可以用來預(yù)測膝骨關(guān)節(jié)炎患者患病的嚴(yán)重程度及預(yù)后，還可以根據(jù)檢測結(jié)果對治療效果進(jìn)行評價，并作為評估膝骨關(guān)節(jié)炎病情嚴(yán)重程度的重要生化指標(biāo)。