張春波

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，沈陽(yáng) 110032)

嬰兒濕疹是一種較常見(jiàn)的皮膚變態(tài)反應(yīng)性疾病，中醫(yī)稱(chēng)之為“奶癬”。皮損是以丘皰疹為主的多形性損害，有滲出傾向，反復(fù)發(fā)作，急慢性期重疊交替，病因常難以確定。本病發(fā)病無(wú)明顯季節(jié)性，但冬季常易復(fù)發(fā)，病情輕重不一，重者甚至?xí)T發(fā)大面積的皮膚糜爛、滲出或繼發(fā)感染。因患兒常瘙癢劇烈，時(shí)而有抓撓或哭鬧煩躁，給患兒及家長(zhǎng)都帶來(lái)了極大的痛苦[1]。臨床以脾虛濕蘊(yùn)證的患兒多見(jiàn)，病程纏綿且難以根治，會(huì)因摩擦、抓撓或因平時(shí)的調(diào)護(hù)不當(dāng)演變?yōu)槁詽裾睿踔量梢鹌渌庖咝约膊〉陌l(fā)生。目前臨床多采用中藥口服和藥物外敷的方法，但患兒依從性較差。此外，較多的患兒在停藥后復(fù)發(fā)?，F(xiàn)有國(guó)內(nèi)報(bào)道顯示，在對(duì)該病患兒進(jìn)行半年隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)，其復(fù)發(fā)率可達(dá)42.6%[2]?，F(xiàn)將小兒推拿用于濕疹的治療，探討是否可以降低其復(fù)發(fā)并對(duì)其復(fù)發(fā)因素進(jìn)行生存分析，以求更好地指導(dǎo)嬰兒濕疹的防治，減小其復(fù)發(fā)的可能性。

1 資料與方法

1.1 研究資料

選擇2016年12月至2017年3月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診的濕疹患兒120例，9例失訪(fǎng)，最終納入111例。其中對(duì)照組57例，順產(chǎn)者34例，剖腹產(chǎn)者23例，患兒有過(guò)敏者30例，無(wú)過(guò)敏者27例，父母有過(guò)敏者24例，無(wú)過(guò)敏者33例，母親飲食未注意者(未吃容易引起小兒過(guò)敏的食物)12例，母親飲食注意者45例，母親高中學(xué)歷以下者5例。高中學(xué)歷者9例，大專(zhuān)學(xué)歷者13例，本科學(xué)歷者25例，研究生學(xué)歷者5例。觀(guān)察組54例，順產(chǎn)者19例，剖腹產(chǎn)者35例，患兒有過(guò)敏者20例，無(wú)過(guò)敏者34例，父母有過(guò)敏者20例，無(wú)過(guò)敏者34例，母親飲食未注意者(未吃容易引起小兒過(guò)敏的食物)14例，母親飲食注意者40例，母親高中學(xué)歷以下者10例，高中學(xué)歷者9例，大專(zhuān)學(xué)歷者7例，本科學(xué)歷者23例，研究生學(xué)歷者5例。2組在性別比例及月齡方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚病學(xué)分會(huì)專(zhuān)家組制定的《中國(guó)濕疹診療指南》[3]，濕疹患兒由具有主治醫(yī)師資格的醫(yī)生確診且該患兒為復(fù)發(fā)者，然后按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，采用2種方案進(jìn)行。對(duì)照組患兒采用中藥口服及外洗治療，口服方藥：太子參5 g，茯苓4 g，白術(shù)4 g，山藥5 g，薏苡仁5 g，蓮子5 g，白扁豆5 g，砂仁2 g，山楂5 g，麥芽2 g，神曲2 g，甘草2 g，1劑早晚分服。外洗藥：生地黃30 g，黃柏30 g，煎湯去渣外洗，每日3次。試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加上推拿治療，推拿手法為推法、揉法、運(yùn)法、捏脊法，穴位包括清胃、補(bǔ)脾、揉般、運(yùn)內(nèi)八卦、上推三關(guān)、揉中脘、磨腹、揉足三里、揉肺腧、捏脊[4]。推拿時(shí)由上肢開(kāi)始，然后是下肢和背部，開(kāi)始進(jìn)行輕柔的推拿，給予患兒身體進(jìn)行預(yù)熱，拿和捏才可以進(jìn)行下去。具體操作：用拇指推脾經(jīng)、肺經(jīng)、心經(jīng)、腎經(jīng)、天河水各100次，用拇指點(diǎn)揉血海、陰陵泉、三陰交各2 min，用拇指點(diǎn)揉足三里、豐隆穴各2 min，用拇指點(diǎn)壓曲池、合谷各2 min。每次反復(fù)操作2次，每日2次[5]。將所收集的資料填寫(xiě)進(jìn)所設(shè)計(jì)的調(diào)查登記表，并在患兒治療后的第20、40、60天分別進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，如在隨訪(fǎng)過(guò)程中病例失訪(fǎng)則剔除該病例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，療效分析采用秩和檢驗(yàn)，2組生存率及生存時(shí)間比較采用Kaplan-Meier曲線(xiàn)進(jìn)行分析，臨床終點(diǎn)事件的組間差異先用Kaplan-Meier過(guò)程進(jìn)行單因素分析，探索每個(gè)可能的相關(guān)因素，再用多因素Cox模型對(duì)單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的各變量作為協(xié)變量來(lái)調(diào)整模型，以檢測(cè)這些變量對(duì)研究終點(diǎn)的影響。

2 結(jié)果

2.1 嬰兒濕疹臨床療效分析

表1顯示，1個(gè)月后根據(jù)皮損消失情況對(duì)小兒濕疹療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。痊愈：治療后患兒皮損基本消失；顯效：治療后患兒皮損大部分消失；有效：治療后患兒皮損部分消失；無(wú)效：治療后患兒皮損基本無(wú)變化甚至加重[6]。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組痊愈、顯效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明小兒推拿對(duì)嬰兒濕疹具有一定的療效。

表1 2組臨床療效分析[例(%)]

注：Z=-3.295，P=0.001

2.2 嬰兒濕疹復(fù)發(fā)性相關(guān)因子單因素分析

圖1顯示，生存期單因素分析顯示，飲食情況中不避免辛辣食物組在20、40、60 d的累及生存率分別為92.3%、80.3%、54.9%，其中累計(jì)生存率為濕疹未復(fù)發(fā)比例；飲食情況中避免辛辣食物組在20、40、60 d的生存率分別為97.6%、86.7%、80.4%，母親飲食情況中避免辛辣食物組生存率高于不避免辛辣食物組，且經(jīng)生存曲線(xiàn)推測(cè)，母親的飲食中避免食辛辣食物組生存曲線(xiàn)明顯高于母親飲食未避免辛辣食物組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.831，P=0.016)。

圖2顯示，在父母是否具有過(guò)敏史方面，有過(guò)敏組在20、40、60 d的累及生存率分別為98.0%、81.3%、64.2%，無(wú)過(guò)敏組在20、40、60 d的累及生存率分別為95.1%、88.3%、83.0%，無(wú)過(guò)敏組生存率高于有過(guò)敏組，且經(jīng)生存曲線(xiàn)推測(cè)，無(wú)過(guò)敏組生存曲線(xiàn)明顯高于有過(guò)敏組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.209，P=0.040)。

圖1 飲食是否避免影響因素生存曲線(xiàn)

圖2 父母過(guò)敏史影響因素生存曲線(xiàn)

圖3顯示，在自身過(guò)敏史方面，有過(guò)敏組在20、40、60 d的累及生存率分別為95.5%、78.8%、64.0%，無(wú)過(guò)敏組在20、40、60 d的累及生存率分別為97.0%、89.3%、81.3%，無(wú)過(guò)敏組生存率高于有過(guò)敏組，且經(jīng)生存曲線(xiàn)推測(cè)，無(wú)過(guò)敏組生存曲線(xiàn)明顯高于有過(guò)敏組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.027，P=0.045)。

圖4顯示，在母親文化程度方面，20、40、60 d的累及生存率中，高中以下組為86.7%、80.0%、53.3%，高中組為100.0%、77.8%、55.6%，大專(zhuān)組為100.0%、89.5%、78.3%，本科組為97.9%、89.0%、86.7%，研究生組為90.0%、80.0%、80.0%，且經(jīng)生存曲線(xiàn)推測(cè)，高學(xué)歷組生存率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.229，P=0.037)。

圖3 患兒過(guò)敏史影響因素生存曲線(xiàn)

圖4 母親文化程度影響因素曲線(xiàn)

圖5顯示，治療方案方面，試驗(yàn)組在20、40、60 d的累及生存率分別為98.1%、94.4%、85.0%，對(duì)照組在20、40、60 d的累及生存率分別為92.6%、75.6%、63.7%，試驗(yàn)組生存率高于對(duì)照組，且經(jīng)生存曲線(xiàn)推測(cè)，試驗(yàn)組生存曲線(xiàn)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.227，P=0.007)。

2.3 嬰兒濕疹復(fù)發(fā)相關(guān)因子的多因素分析

表2顯示，通過(guò)單因素分析篩選出對(duì)嬰兒濕疹復(fù)發(fā)有影響的指標(biāo)(P<0.05)作為協(xié)變量，納入多因素COX回歸分析結(jié)果顯示，方案(B=0.933>0，OR=2.541>1)，認(rèn)為常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加小兒推拿有利于降低嬰兒濕疹復(fù)發(fā)，患兒過(guò)敏情況(B=-0.788<0，OR=0.455<1)，因此認(rèn)為患兒無(wú)過(guò)敏史有利于降低嬰兒濕疹復(fù)發(fā)，母親文化程度(B=-0.354<0，OR=0.702<1)，因此認(rèn)為母親高學(xué)歷為嬰兒濕疹保護(hù)因素。

圖5 試驗(yàn)組與對(duì)照組生存曲線(xiàn)

表2 嬰兒濕疹相關(guān)因子多因素COX回歸

3 討論

嬰兒濕疹是最常見(jiàn)的一種慢性炎癥變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，病因尚不確定且發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，因此目前認(rèn)為是由多因素綜合作用。在各種內(nèi)因和外因的作用下，導(dǎo)致皮膚屏障功能受損，機(jī)體免疫功能下降，最后引起皮膚損傷[7]。常會(huì)伴有嚴(yán)重的皮膚瘙癢感，嚴(yán)重影響患兒的睡眠以及生長(zhǎng)情況且復(fù)發(fā)率較高。當(dāng)前，對(duì)于濕疹的治療主要以激素類(lèi)藥物為一線(xiàn)藥物，但長(zhǎng)期使用會(huì)導(dǎo)致藥物依賴(lài)，甚至?xí)霈F(xiàn)皮膚屏障損傷等不良后果?？诜兴帨珓┖椭兴幫庀磩┬Ч黠@，但患兒配合度較低[8]。中醫(yī)認(rèn)為，本病多由于母乳過(guò)食辛燥熱物，使得嬰兒脾胃蘊(yùn)濕，運(yùn)化失職，又因其稚陽(yáng)的生理特點(diǎn)，元?dú)馕闯?，濕熱之邪襲于腠理，內(nèi)外濕熱相搏致使發(fā)病?，F(xiàn)已有研究表明，機(jī)體免疫功能可反映其“脾”的功能[9]。

手法溫和、無(wú)毒副作用的小兒推拿現(xiàn)在越來(lái)越受到人們的推崇，以經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)為原理，在小兒體表穴位施行特定的補(bǔ)瀉手法，治療時(shí)清補(bǔ)脾經(jīng)以健脾運(yùn)濕，運(yùn)八卦助升清降濁，揉合谷以清陽(yáng)明經(jīng)熱，使經(jīng)絡(luò)的傳感性增強(qiáng)，疏通經(jīng)絡(luò)以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，致使郁于肌膚濕毒之邪得以祛除，達(dá)到邪去正安之目的[10]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，加入推拿治療的試驗(yàn)組生存曲線(xiàn)明顯優(yōu)于采用常規(guī)中藥口服及外洗治療。推拿作用于局部，可引起全身繼發(fā)性反應(yīng)，從而影響全身，促進(jìn)機(jī)體的新陳代謝，增強(qiáng)機(jī)體的免疫力，達(dá)到治病與防病的目的。因其療效明顯減少?gòu)?fù)發(fā)、無(wú)毒副作用等特點(diǎn)，易取得患兒和家長(zhǎng)配合，再配以中藥內(nèi)服外用，可取得良好的遠(yuǎn)期療效[11]。

患兒具有特異性過(guò)敏體質(zhì)是本病的誘因，可隨環(huán)境、年齡改變[12]。出生時(shí)的嬰兒免疫球蛋白IgE僅為成人的10%～15%，7歲左右時(shí)達(dá)到成人水平。IgE是速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)的主要物質(zhì)[13]，在嬰兒期IgE呈高水平狀態(tài)，所以在2歲以?xún)?nèi)很容易出現(xiàn)特異性變態(tài)反應(yīng)[14-15]。本研究顯示，無(wú)過(guò)敏史的患兒生存曲線(xiàn)高于有過(guò)敏史患兒，預(yù)后較好。在濕疹患兒中，過(guò)敏情況以食物過(guò)敏為主，因此在日常飲食上應(yīng)避免過(guò)敏源的接觸，其中牛奶和雞蛋是嬰幼兒最常見(jiàn)的過(guò)敏原，如食用牛奶、雞蛋使?jié)裾罴又?，?yīng)回避相應(yīng)的食物[16]。另外添加蛋黃、魚(yú)蝦類(lèi)的輔食應(yīng)在7個(gè)月以后，并且乳母應(yīng)飲食清淡，多吃易消化的食物，少吃魚(yú)、蝦、蟹等食物[17]。

母親較高的文化程度有助于預(yù)防嬰兒濕疹的復(fù)發(fā)，是嬰幼兒濕疹的保護(hù)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，母親的文化程度水平與濕疹復(fù)發(fā)呈顯著相關(guān)。具有本科以上學(xué)歷母親的患兒生存曲線(xiàn)明顯優(yōu)于具有本科以下學(xué)歷母親的患兒曲線(xiàn)，預(yù)后較好，復(fù)發(fā)率較低。母親的文化程度越高，可能會(huì)更好地避免圍生期出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素，對(duì)于嬰兒的護(hù)理和喂養(yǎng)也會(huì)更加合理，并可以在嬰兒患濕疹后對(duì)其治療和調(diào)護(hù)更加全面，因而降低了濕疹的發(fā)生以及濕疹的復(fù)發(fā)。

嬰兒濕疹作為嬰兒群體中的一種高發(fā)病，帶給患兒及其家人的困擾和痛苦是顯而易見(jiàn)的，那么如何預(yù)防濕疹的發(fā)生以及復(fù)發(fā)變得尤為重要。為降低濕疹的復(fù)發(fā)率，首先要把重點(diǎn)放在有個(gè)人過(guò)敏史的患兒身上，患兒應(yīng)最大程度地減少接觸過(guò)敏源；其次加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，在飲食方面應(yīng)多食清淡、易消化的食物，如水果、青菜等；最后本研究表明，推拿配合常規(guī)中藥治療嬰幼兒濕疹可提高療效的同時(shí)，明顯減少其復(fù)發(fā)率，因其能調(diào)理脾胃，增強(qiáng)患兒食欲，提高免疫力，融治療與保健為一體，充分體現(xiàn)了中醫(yī)特色，臨床上值得推廣應(yīng)用。