韓柯鑫 孟憲萌

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合外科，沈陽 110000

惡性腫瘤是嚴(yán)重威脅人類健康的重大疾病，是當(dāng)今社會(huì)最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一。流行病學(xué)研究顯示，我國原發(fā)性肝癌發(fā)病率位居第4，而死亡率僅次于肺癌及胃癌居第3位，且大部分患者肝癌病理類型為肝細(xì)胞癌[1-2]。腹腔鏡肝切除術(shù)是目前治療肝癌較為安全的方式，能有效切除肝癌組織，緩解臨床癥狀；但由于肝臟本身解剖形態(tài)特殊、肝癌容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，單純腹腔鏡肝切除術(shù)往往存在手術(shù)難度大、術(shù)后并發(fā)癥多、恢復(fù)周期長(zhǎng)及生存時(shí)間短等諸多不足。因此，探討新型綜合治療方案的成為目前肝癌治療亟待解決的關(guān)鍵問題?；诖?，本院自2015年以來，開展多學(xué)科綜合療法，根據(jù)中醫(yī)經(jīng)典理論及多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，自擬補(bǔ)氣健脾、活血消癥、標(biāo)本同治的軟堅(jiān)消瘤湯用于腹腔鏡肝切除術(shù)后肝癌患者的恢復(fù)治療，取得比較滿意的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月—12月本院腫瘤科、普外科病房及門診收治的所有明確診斷為原發(fā)性肝癌患者98例，根據(jù)患者就診的自然條件(性別、年齡、身體狀況)、腫瘤大小及部位及自身意愿等因素進(jìn)行配對(duì)分組。其中對(duì)照組49例，男29例，女20例；年齡54～76歲，平均年齡(65.28±8.54)歲；病程6個(gè)月～3年，平均病程(1.21±0.23)年。治療組49例，其中男31例，女18例；年齡55～75歲，平均年齡(65.94±7.04)歲；病程5個(gè)月～3年，平均病程(1.24±0.21)年。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

所有患者影像學(xué)檢查提示均為左半肝或右肝Ⅴ、Ⅵ段單一病灶；無門靜脈或下腔靜脈癌栓，未見全身廣泛轉(zhuǎn)移，預(yù)計(jì)生存期>3年；所有病例均經(jīng)過術(shù)前耐受能力綜合評(píng)估及知情同意告知。排除所有存在自然條件障礙的病例。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)方案 2組患者均進(jìn)行腹腔鏡肝切除術(shù)，具體手術(shù)方式如下：手術(shù)操作過程均參照最新手術(shù)操作指南進(jìn)行，手術(shù)均在連續(xù)硬膜外麻醉加全身麻醉下進(jìn)行，采用刮吸法斷肝技術(shù)行肝癌切除術(shù)[3]，腹腔鏡選用彭氏多功能手術(shù)解剖器(LPMOD)，患者取平臥位于肚臍下緣1 cm處小切口建立氣腹，10 mm套管置入30°腹腔鏡，根據(jù)腫瘤位置選擇腹腔鏡套管位置：位于左肝者于左鎖骨中線肋緣下2 cm處置入套管；位于右肝者主操作孔移至劍突下2 cm處，其余基本不變。主操作孔開放后，置入LPMOD進(jìn)行分離、切割、吸引與電凝等主要手術(shù)操作。輔助操作孔位置可根據(jù)需要適當(dāng)調(diào)整，除觀察孔外，其余操作孔均在內(nèi)鏡觀察下完成置入，避免損傷臟器。完成肝組織的切除后，沖洗并吸盡創(chuàng)面沖洗液，常規(guī)放置腹腔引流管根，并切除5 mm組織送病理檢查，手術(shù)過程中要嚴(yán)密止血。如腫瘤位置不明確者，需進(jìn)行術(shù)中超聲探查，并畫出擬定切線后再進(jìn)行上述操作。預(yù)防性肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)：2組患者均在腹腔鏡術(shù)后給予TACE術(shù)，采用Seldinger法穿刺右股動(dòng)脈，引入導(dǎo)管鞘導(dǎo)絲及肝動(dòng)脈導(dǎo)管。參照術(shù)中肝總動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈造影結(jié)果選擇注射栓塞劑位置，栓塞乳劑選用注射用鹽酸表柔比星(輝瑞制藥無錫有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000496)30 mg、注射用順鉑(齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37021358)70 mg、氟尿嘧啶注射液(上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020593)1100 ng混合栓塞肝內(nèi)病灶，病灶內(nèi)注射碘化油沉積。術(shù)后配合復(fù)方甘草酸苷膠囊(北京凱因科技股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080006)口服，150 mg/日，3次/日，連續(xù)6周。

1.3.2 術(shù)后干預(yù) 2組均根據(jù)患者情況采用抗感染、利尿、護(hù)肝、引流及提高免疫力等常規(guī)對(duì)癥支持治療，同時(shí)進(jìn)行飲食指導(dǎo)及康復(fù)護(hù)理。治療組在此基礎(chǔ)上，配合自擬軟堅(jiān)消瘤湯，基本組方為柴胡15 g，陳皮20 g，川芎15 g，香附30 g，桃仁10 g，紅花10 g，當(dāng)歸20 g，牡丹皮15 g，熟地黃20 g，太子參20 g，白術(shù)20 g，甘草10 g，并隨證加減。上藥水煎取汁，150 ml/次，于早飯前和晚飯后口服，2～3次/日，連續(xù)服用12周。

1.4 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后7～10 d評(píng)估2組腫瘤標(biāo)記物AFP、肝功能(AST、ALT)等指標(biāo)變化及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況；比較2組治療前后中醫(yī)證候積分變化；采用Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分(KPS)評(píng)價(jià)2組生存質(zhì)量；動(dòng)態(tài)連續(xù)隨訪并觀察所有患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月及24個(gè)月的遠(yuǎn)期生存情況，并繪制生存曲線。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組肝功能及AFP比較

治療前，2組患者肝功能及AFP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組肝功能ASL、ALT均較治療前上升(P<0.05)，且治療組AST高于對(duì)照組(P<0.05)，ALT低于對(duì)照組(P<0.05)；2組AFP均較治療前下降(P<0.05)，且治療組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

2.2 2組中醫(yī)證候積分及KPS評(píng)分比較

治療前，2組中醫(yī)證候積分及KPS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組中醫(yī)證候積分顯著降低(P<0.05)，KPS評(píng)分顯著提高(P<0.05)，且治療組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表1 2組患者肝功能及AFP比較

與治療前比較*P<0.05；與對(duì)照組比較△P<0.05

表2 2組患者中醫(yī)證候積分及KPS評(píng)分比較(n=49，分，

與治療前比較*P<0.05；與對(duì)照組比較△P<0.05

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2組患者均在術(shù)后7～10 d內(nèi)出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，但所有并發(fā)癥經(jīng)抗感染、護(hù)肝、利尿、穿刺引流等對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)需要介入或二次手術(shù)等處理的嚴(yán)重并發(fā)癥。其中治療組并發(fā)癥發(fā)生率為10.20%(5/49)，分別為肺部感染3例和腹腔積液2例；對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率則為24.49%(12/49)，分別為膽漏2例，肺部感染5例，胸腔及腹腔積液2例及腹水3例。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 2組生存曲線比較

治療組隨訪期內(nèi)共死亡4例，復(fù)發(fā)10例，總生存率為91.84%；對(duì)照組共死亡7例，復(fù)發(fā)15例，總生存率為85.71%。2組患者生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖1。

圖1 2組患者生存曲線

3 討論

近年來，隨著對(duì)原發(fā)性肝癌病理基礎(chǔ)的研究深入、外科手術(shù)術(shù)式的改良及放、化療作用靶點(diǎn)的精確，肝癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的提高受到越來越多的關(guān)注[4]。因此，關(guān)于增強(qiáng)手術(shù)效果、延緩癌癥進(jìn)展、改善臨床癥狀、減少復(fù)發(fā)、提高生活質(zhì)量的多學(xué)科綜合療法的探索成為了研究新熱點(diǎn)。文獻(xiàn)研究[5]表明，中西醫(yī)結(jié)合治療模式在提高肝癌術(shù)后患者臨床療效中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。祖國醫(yī)學(xué)在整體觀念及辨證論治的指導(dǎo)下，主要聚焦于改善患者臨床癥狀、提高手術(shù)治療效果及放、化療后生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期[6]。近年來，對(duì)于中西醫(yī)結(jié)合治療不同類型肝癌的前瞻性臨床報(bào)道已經(jīng)屢見不鮮，中醫(yī)藥在防治癌癥領(lǐng)域的安全性及有效性也已得到認(rèn)可[7-8]。

本研究在腹腔鏡肝切除術(shù)后預(yù)防性TACE及常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用軟堅(jiān)消瘤湯，方中君藥柴胡疏肝行氣，熟地黃滋陰補(bǔ)虛，二者合用補(bǔ)肝陰、行肝氣；臣藥太子參、白術(shù)、陳皮益氣健脾，補(bǔ)脾實(shí)肝；佐藥當(dāng)歸、川芎、香附、桃仁、紅花、牡丹皮皆為行氣活血之品，重在輔佐君臣行氣活血、消瘀；甘草為使藥，重在調(diào)和諸藥。諸藥合用共奏疏肝行氣，活血，軟堅(jiān)消瘤之功。本研究結(jié)果顯示，治療組腫瘤標(biāo)記物AFP、肝功能、中醫(yī)證候積分、KPS評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示軟堅(jiān)消瘤湯在肝癌患者術(shù)后恢復(fù)肝功能、改善臨床癥狀、提高生存質(zhì)量、減少并發(fā)癥方面均有積極作用。