徐倩， 郭志軍， 白澤梅， 趙寶宏， 周海濤， 崔繼巖

近年來冠狀動脈CT血管成像(coronary computed tomographic angiography,CCTA)檢查作為臨床評估疑似缺血性心臟病患者的重要方法，在全球范圍內得到了廣泛的發(fā)展和應用[1]，同時，利用最佳期相自動選擇技術(Best phase)可以精確采集心臟各不同時期清晰圖像。本研究通過利用64排螺旋CT Best phase技術獲得心臟收縮末期與舒張末期圖像，分析年齡與性別對心臟形態(tài)學變化的影響及其規(guī)律。

圖1 女，59歲，舒張末期圖像，冠脈CTA檢查未見異常。a) 心臟左心房最大層面RL徑(線1)與AP(線2); b) 利用4個心腔分界線1(前室間溝與后房間溝連線)與2(左、右房室溝連線)為測量基線，左、右心室RL徑與AP徑(線3-6)。圖2 四組健康志愿者：a組(男，年齡≥60歲)，b (男，年齡<60歲)，c組(女，年齡≥60歲)，d組(女，年齡<60歲)。d組左心室在收縮末期與舒張末期，以及左心房在舒張期明顯小于其它3組，收縮期小于a組和b組。兩期右心室在60歲以下男性組均大于兩個女性組。a) 收縮期； b) 舒張期。

材料與方法

1.一般資料

2016年6-10月，經行冠脈CTA檢查的健康志愿者118例(年齡58.3±9.9歲)。①按年齡分組，60歲以上患者49例，60歲以下患者69例； ②按性別分組，男54例，女64例；③綜合性別與年齡因素分為四組，a組(男，年齡≥60歲，20例)，b (男，年齡<60歲，34例)，c組(女，年齡≥60歲，29例)，d組(女，年齡<60歲，35例)。

納入及排除標準：①圖像清晰，無偽影；②經臨床綜合檢查并隨訪6個月以上心功能正常，并除外可能引起心臟大小變化的疾病，如高血壓、肺心病、風心病、肺動脈病變、先心病、心肌病等；③冠狀動脈CTA顯示主要分支無明顯狹窄(狹窄率<30%)。

2.儀器設備及掃描參數

采用Somatom Definition AS 64排螺旋CT機進行回顧性心電門控螺旋掃描，選擇冠脈CTA掃描方案，使用掃描床內置的心電臨護儀，患者禁食水4～8 h，心率控制在65次/分以下(必要時口服阿替洛爾，12.5～100 mg)。掃描范圍為氣管分叉下方10～15 mm至心臟膈面，在降主動脈設定感興趣區(qū)自動觸發(fā)掃描。采用高壓注射器經肘靜脈注入非離子型對比劑(碘海醇350 mg l/mL)60 mL，然后以相同流率注射生理鹽水30 mL，流率5.0 mL/s。掃描參數：管電壓120 kV，管電流200 mAs，機架轉速0.33 s/r，準直器寬度40 mm(128×0.6 mm)，螺距0.2，standard模式，掃描層厚0.75 mm，以0.625 mm層厚、0.625 mm間隔重組圖像。通過西門子最佳期相自動選擇軟件(Best phase)重組出收縮末期和舒張末期的影像，并將圖像數據傳輸至工作站。

3.圖像后處理及數據測量分析

圖像后處理：采用syngo.via Workstation工作站將所獲得重組圖像進行多平面重建(multiple planar reconstruction，MPR)及心臟相關參數測量。圖像處理及相關參數測量由3名主治醫(yī)師經過統(tǒng)一培訓后獨立完成(采用雙盲法)，測量結果取其均值。

表1 不同年齡各心腔測量參數對比分析

注：P<0.05示組間差異有顯著性。

相關參數測量(圖1)：①選取軸面左心房最大層面，測量最長徑及垂直于長徑的短徑，分別為左房左右徑(LR)及前后徑(AP)；②運用MPR技術以二尖瓣口為中心，重建出右心房及兩心室均為最大的層面作為徑線測量平面，經前室間溝與后房間溝作一條直線(線1)，左、右心室最遠點到直線的距離為左、右心室的左右徑(LR)，右房最遠點到直線的距離為右房左右徑(LR)。經左、右房室溝作一直線(線2)，左右心室最遠點到直線的距離為左、右心室前后徑(AP)，右房最遠點到直線的距離為右房前后徑(AP)；③計算出各心腔LR及AP的乘積；④兩條直線線1與線2相交所成左室方向的夾角為左室角(β)。

3.統(tǒng)計學分析

利用SPSS 19.0軟件包進行數據處理。組間性別與年齡均衡性檢驗分別采用卡方檢驗和t檢驗，按年齡分組及按性別分組組間比較采用獨立樣本t檢驗，按年齡及性別分組采用單因素方差分析，檢驗標準以P<0.05代表組間差異具有顯著性。

結 果

1.以年齡分組各心腔各期徑線參數對比

根據不同年齡把118例健康志愿者分為兩組：A組(年齡≥60歲，49例)，B組(年齡<60歲，69例)。兩組間對性別進行均衡性檢驗，組間差別無統(tǒng)計學意義(χ2=0.826，P=0.363)。在收縮末期及舒張末期，A組左房LR徑、左房AP徑及左房兩徑線乘積(LR×AP)均大于B組(P<0.05)。其余各心腔LR徑、AP徑、兩徑線乘積(LR×AP)及左室角(β)，A、B兩組間比較均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其中舒張期左室LR徑兩組間比較P值為0.075。

2.以性別分組各心腔各期徑線參數對比

根據不同性別把118例健康志愿者分為兩組：C組(男，54例)，D組(女，64例)。首先對兩組年齡進行均衡性檢驗，組間差別無統(tǒng)計學意義(t=-0.940，P=0.349)。在收縮末期及舒張末期，兩心室LR徑、AP徑及兩徑線乘積(LR×AP)C組均大于D組(P<0.05)。其余各心腔LR徑、AP徑、兩徑線乘積(LR×AP)及左室角(β)，C、D兩組間比較均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其中舒張期右心房LR徑兩組間比較P值為0.089。

3.綜合性別與年齡因素分組各心腔各期徑線乘積對比

綜合性別與年齡因素分組，118例健康志愿者分為4組，對各心腔各期徑線乘積對比：a組(男，年齡≥60歲，20例)，b (男，年齡<60歲，34例)，c組(女，年齡≥60歲，29例)，d組(女，年齡<60歲，35例)。60歲以下女性組左心室在收縮末期與舒張末期均小于其它3組(P<0.05)，左心房在舒張期小于其它3組(P<0.05)，收縮期小于60歲以上的男性組和女性組(P<0.05)。右心室在60歲以下男性組大于兩個女性組(P<0.05)。右心房兩各時期各組間差異不明顯(P>0.05)。

討 論

心臟疾病是一種嚴重威脅人類健康的常見疾病之一，具有高患病率、高致殘率和高死亡率的特點。心臟各心腔大小及其變化對患者疾病診斷、預后、治療方案的選擇起著至關重要的作用[2-4]。對于心臟增大的判斷最早在胸部X線片上測量心胸比，但其敏感性及特異性都是受限制的[5]，也不能準確評估心室容積及左心功能[6]。目前，臨床常用的方法是心臟超聲檢查，但超聲檢查用時長，檢查結果與檢查者臨床經驗、檢查手法明顯相關[7-8]。心臟MR檢查目前被認為是影像學評價心臟形態(tài)及功能的金標準，但其費用相對高昂及禁忌癥較多難以廣泛應用[9]。隨著多排螺旋CT設備的不斷更新、技術的快速發(fā)展，胸部CT在臨床疾病檢查及肺結節(jié)篩查方面均得到快速普及和應用。研究顯示帶有心電門控的多排螺旋CT廣泛應用于冠脈CT檢查與心功能的評價[10]。隨著心臟與冠脈CT的臨床應用不斷推廣，輻射劑量的問題引起廣泛的關注[11]。CCTA的飛速發(fā)展不僅使患者輻射劑量顯著降低，通過一站式掃描還可以獲得心肌灌注及冠狀動解剖和功能學信息，甚至可以通過3D融合得到心臟的形態(tài)和功能[12]。也有學者研究非門控多排螺旋CT判斷心功能的可行性[13]，其評價效果優(yōu)于心胸比的評估。Baque-Juston等[14]另辟蹊徑，研究測量左心房-椎體橫徑比值來評價左房大小。但是，目前對于心腔大小的判定缺乏統(tǒng)一的CT診斷標準[15]。但不同年齡與性別對心臟形態(tài)學影響是在CT應用于心臟測量研究中不能回避的問題[16]，本次研究目的在于通過利用64排螺旋CT心電門控技術獲得心臟收縮末期與舒張末期圖像，分析年齡與性別對心臟形態(tài)學變化的影響及其規(guī)律。

表2 不同性別各心腔測量參數對比分析

表3 綜合性別與年齡因素分組各心腔各期徑線乘積對比

注：標a、c、c、d字母者表示與該字母組組間多重比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

此次研究分別對以年齡和性別分組時的另一因素，進行了組間均衡性檢驗(P>0.05)，從而有效避免了兩個因素的交叉影響。以60歲為分組標準，A組老年組(≥60歲)與B組中青年組(<60歲)，在收縮末期及舒張末期的左房LR、AP兩值，A組均明顯大于B組(P<0.05)，而其余各心腔的相關測量參數無明顯差異(P>0.05)。隨著年齡的增長，尤其當人們步入老年后，左心功能會出現不同程度的下降，但由于左心室代償能力很強，因此這種由于年齡因素導致的左心功能下降，首先可能表現為左心房形態(tài)學改變，即各徑線增大。以性別分組，C組(男性)與D組(女性)對比分析，兩心室LR徑、AP徑及兩徑線乘積(LR×AP)在收縮末期及舒張末期組間均具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。在收縮末期及舒張末期，其余各心腔LR徑、AP徑、兩徑線乘積(LR×AP)及左室角(β)，兩組間比較均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。為了進一步探討心臟形態(tài)學變化的規(guī)律，本次研究根據不同性別、不同年齡把118例健康志愿者分為四組，發(fā)現60歲以下女性組左心室在收縮末期與舒張末期，以及左心房在舒張期均小于其它3組(P<0.05)，收縮期小于60歲以上的男性組和女性組(P<0.05)。右心室在60歲以下男性組大于兩個女性組(P<0.05)。

從研究結果中可以看到：以年齡分組時，舒張期左室LR值兩組間比較P值為0.075；以性別分組時，舒張期右心房LR值兩組間比較P值為0.089。與統(tǒng)計學檢驗標準0.05非常接近。如果增大樣本量進行研究，可能出現組間差異存在統(tǒng)計學差異，此需要進一步研究證實。

左室角(β)是指四心腔分界線線1與線2相交所成左室方向的夾角為左室角(β)。以年齡和性別分組時，左室角(β)組間比較均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。其原因主要在于：由于年齡因素主要影響左心房，而左心房位置較高，對左室角(β)影響?。欢詣e因素主要影響兩個心室，兩心室同時發(fā)生變化時，左室角(β)改變不明顯。

總之，通過對多排螺旋CT Best phase技術獲得心臟圖像進行測量分析，隨年齡增大，左房增大較明顯，男性兩心室明顯大于女性。此次研究方法測量的是各心腔外徑，因此不能區(qū)分心臟改變是源于心腔擴大，還是心肌增厚，但同時有效減少了心臟運動影響及對比劑使用的依賴，因此該方法可用于利用普通胸部CT對心臟增大的估測。另一方面，此項研究樣本量較少，尚需增加樣本量，進一步測量分析。